关于狂犬病的初步了解

狂犬病综述 陆小凡 23130226 摘要： 狂犬病根据资料显示已经存在数千年，在这段漫长的历史中，它光顾了百余个国家，夺 走了数千万的生命，而且更为人可惧的是其致死率几乎高达 100%，全世界仅有数例存活的 报告。在这种大背景下，了解狂犬病，预防狂犬病成为每个人都必备的能力。而本文初步论 述了狂犬病的产生机理，发病机制，病情特征，可行的治疗方案等，重点论述了其预防护理 手段。最后提出本人一些意见与建议。 The information shows that the Rabies have existed for thousands of years. In the long history, it went over hundreds of countries, killed tens of millions of lives, and what people afraid of most is the high death rate of almost 100%.There was only a few cases reported to be cured around the world. In this context, the abilities of preventing rabies and understanding rabies are becoming a must to everyone. This paper discusses preliminary about the mechanism of the production, the pathogenesis, the characteristics of the disease, and the possible curing measures. Finally, I will give some of my opinions and suggestions. 关键词： 狂犬病 病状特征 发病原因 治疗手段 预防护理 意见建议 引言： 狂犬病即疯狗症，又名恐水症，是一种由狂犬病毒引起的侵害中枢神经系统的急性病毒 性传染病，所有温血动物包括人类，都可能被感染。它多由染病的动物咬人而得。一般认为 口边出白色泡沫的疯狗咬到传染，其实猫，白鼬，浣熊，臭鼬，狐狸或蝙蝠也可能患病并传 染。患病的动物经常变得非常野蛮，在唾液里的病毒从咬破的伤口进入下一个病人。但不排 除存在 I 类接触（即触摸或饲养动物，或被动物舔舐完整的皮肤）得病的可能性，总得说来 和动物接触后后皮肤的损伤程度越高，狂犬病的发病的可能就越大。狂犬病从一个人传到另 外一个人极为少见，患狂犬病的人类患者多数会发病身亡，全世界范围内仅有数例存活案例， 并具有极大可能性具有不可复制性，因此在当前阶段，预防护理成为最有效最成功的手段。 狂犬病的病状特征 本文主要介绍人类感染狂犬病的临床表现，将不对犬类及其他动物的病状进行赘述。 大多数患者在 3 个月以内发病，超过半年者占 4%10%，超过 1 年以上者约 1%，文献 记载最长 1 例达 10 年。其影响潜伏期长短的因素为年龄( 儿童较短) 、伤口部位(头、面部发 病较早) 、伤口深浅(深者发病早) 、病毒入侵数量及毒株的毒力、受伤后是否进行了正规的扩 创处理和接种狂犬病疫苗预防等。其他如外伤、受寒、过度劳累等均可能促使提前发病。 临床表现可分为狂躁型(脑炎型 )及麻痹型(静型) 。狂躁型狂犬病的病变主要在脑干、颈 神经或更高部位中枢神经系统，麻痹型狂犬病的病变则局限于脊髓和延髓，因而造成临床症 状的差异。 狂犬病的发病原因 狂犬病由感染狂犬病病毒所致。这种病毒对神经组织有强大的亲和力，主要通过神经逆 行，向心性向中枢传播，一般不入血。病毒首先在局部伤口的横纹肌细胞内小量繁殖，通过 和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经，紧接着病毒沿周围神经的轴索 向心性扩散侵入中枢神经，在到达背根神经节后，开始大量繁殖，然后侵入脊髓，再波及整 个中枢神经系统。病毒主要侵犯脑干和小脑等部位的神经元，但亦可在扩散过程中终止于某 部位，形成特殊的临床表现。最后病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入各组织 与器官，尤以涎腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒最多。由于迷走神经核、吞咽神经核及 舌下神经核的受损，可发生呼吸肌和吞咽肌痉挛，临床上患者出现恐水、呼吸困难、吞咽困 难等症状；交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多；迷走神经节、交感神经节和心脏神经 节受损，可引起患者心血管系统功能紊乱，甚至突然死亡。病人最终可能会因呼吸麻痹、循 环衰竭而死。整个病程进展急促，从发病到死亡 2 天到一周不等。 临床表现分为下列三期： 1) 前驱期 两型的前驱期相似。在兴奋期出现前大多数患者有低热、嗜睡、食欲缺乏症状，少数有 恶心、呕吐、头痛(多在枕部 )、背腰痛、周身不适等；对痛、声、光、风等刺激开始敏感， 并有咽喉紧缩感。具有重大诊断意义的早期症候，是已愈合的伤口部位及神经通路上，有麻 木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走等感觉异常，此症状可维持数小时至数天。本期持续 12 天， 很少超过 4 天以上。 2) 兴奋期或痉挛期 可分两型，两型的表现不同。 (1)躁狂型狂犬病：国内最多见，国外约占 2/3。患者逐渐进入高度兴奋状态，其突 出表现为极度恐怖，有大难临头的预兆感，并对水声、光、风等刺激非常敏感，引起发作性 咽肌痉挛、呼吸困难等。 咽肌痉挛发作使患者极度痛苦，不仅无法饮水和进食，而且常伴有辅助呼吸肌痉挛， 导致呼吸困难和缺氧，甚或全身进入疼痛性抽搐状态，每次发作后患者仍烦躁不安，并有大 量出汗及脱水现象。 此外，由于自主神经功能亢进，患者出现大汗、流涎、体温升高达 38以上，心率 加快，血压升高，瞳孔扩大。患者表情痛苦、焦急，但神志大多清楚，极少有侵人行为。随 着兴奋状态的增长，部分患者可出现精神失常、谵妄、幻视幻听、冲撞嚎叫等症状。病程进 展很快，多在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续 13 天。 (2)麻痹型狂犬病：印度及泰国较常见，约占总数 1/3，国内报道不到 10 例。临床上 无兴奋期，无恐水症状和吞咽困难，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继则出现肢 体软弱、腹胀、共济失调、部分或全部肌肉瘫痪、尿潴留或大小便失禁等，呈现横断性脊髓 炎或上升性脊髓麻痹表现。早期用叩诊锤叩击胸肌，可见被叩击隆起，数秒钟后平复。早期 仅在叩诊处出现肌水肿与毛发竖立。病程持续 45 天。 3) 昏迷期或麻痹期 两型狂犬病不易区别。痉挛停止，患者暂趋安静，有时尚可勉强饮水吞食，反应减弱或 消失，转为弛缓性瘫痪，其中以肢体软瘫最为多见。眼肌、颜面部及咀嚼肌瘫痪，表现为斜 视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭合和面部缺少表情。此外，尚有失音、感觉减退、 反射消失、瞳孔散大等。 在本期中患者的呼吸逐渐变为微弱或不规则，并可出现潮式呼吸、脉搏细速、血压下降、 心音低钝、四肢厥冷，可迅速因呼吸和循环衰竭而死亡。临终前患者多进入昏迷状态。本期 持续 618h。 狂犬病的现有治疗手段 狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦发病，预后极差。迄今尚无特效治疗， 临床上曾应用多种新药如干扰素 、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病球蛋白治疗， 均告失败。故强调在咬伤后及时预防性治疗，对发病后患者以对症综合治疗为主。 1.严格隔离患者，防止唾液等污染。 2.监护治疗应由经过免疫接种的医护人员完成 病室要阴暗、避光，周围不要有噪声、 流水声。护理人员不要穿硬底鞋，不要摇动病床，取东西要轻拿轻放。不要给患者吃有刺激 性的食物。对狂躁、痉挛患者可用镇静剂，如苯巴比妥(苯巴比妥钠) 或地西泮，使其保持安 静。注意维持营养及水、电解质平衡，宜静脉滴注葡萄糖盐水、右旋糖酐 40、血浆及补充钾 和纠正酸碱平衡失调。 3.采取一切措施，维护患者心血管系统及呼吸系统功能 有心动过速、心率失常、血压 升高等可用 受体阻滞剂治疗。呼吸衰竭是狂犬病患者死亡的主要原因，因此必要时，可 采用气管切开、人工呼吸器等措施维持呼吸，纠正呼吸衰竭。 特例：密尔沃基疗法 (Milwaukee protocol) 是一种治疗人感染狂犬病的实验性治疗方法。 该治疗方法所采用的手段包括使用化学药物使患者进入诱导昏迷 (induced coma) 状态，并给 予抗病毒药物治疗。曾经在 2004 年美国治愈一例病人，后来有极少数成功案例。 狂犬病的预防护理 当前，狂犬病还缺乏有效的治疗方法，病死率接近 100%，因此必须大力加强预防工作， 迅速控制狂犬病的蔓延和流行。广泛开展防治狂犬病基本知识的宣传。 1.做好动物管理，控制传染源 目前，在我国要完全禁止养犬是不现实的。欧美国家的实践说明，加强管理胜过单纯禁 止。饲养者应进行登记，做好犬只的预防接种。发现野犬、狂犬，要立即捕杀。对疑似狂犬 者，应设法捕获，并隔离观察 10 天。如不死亡，则非狂犬；如出现症状或死亡，应取脑组 织检查，并做好终末消毒，深埋或焚毁，切勿剥皮。 2.人被咬伤后局部伤口的处理 通过理化方法及时(指 2 h 内 )清除伤口中的病毒，是预防狂犬病的最有效手段。处理程 序包括： (1)立即针刺伤口周围的皮肤，尽力挤压出血或用火罐拔毒。切忌用嘴吮吸伤口，以防 口腔黏膜感染。 (2)冲洗伤口：用 20%肥皂水或 0.1%苯扎溴铵及清水冲洗。如果是穿通伤口，可用插 管插入伤口内，用注射器灌水冲洗。 (3)消毒伤口冲洗后，用 5%碘酊反复烧灼伤口。除非伤及大血管需紧急止血外，即使 伤口深、大亦不应缝合和包扎。 (4)对于伤口深大及伤口靠近头部的患者，用抗狂犬病免疫血清在伤口内滴注或其周围 作浸润注射。 (5)按需要而给予破伤风抗毒素和适宜的抗菌药物。 3.预防接种 （1）暴露后预防：目前主张凡被犬、猫、狼等动物咬、抓伤或舔后，为保证安全，都 应注射狂犬病疫苗。狂犬疫苗应分别在第 0、3、7、14、28 天各肌肉注射 1 针，共注射 5 针。 0 是指注射第 1 针的当天，以后以此类推。如果需注射抗狂犬病血清时，最好在使用疫苗的 前一天或当天使用，并应在疫苗全程注射 5 针后的第 10 天、第 20 天再各加强注射 1 针。注 射狂犬疫苗和血清要及时、全程、足量。 （2）暴露前预防：对动物管理人员、兽医、岩洞工作人员(潜在与患狂犬病蝙蝠接触) 和 野外工作者及可能接触狂犬病毒医学科技人员等应作暴露前预防。可采用 0，7，28 天各肌 内注射一个剂量疫苗(二倍体细胞疫苗 1ml 或地鼠肾疫苗 2ml)；为节省费用或疫苗，也可采 用 0，7，28 天各皮内注射 0.1ml，其免疫效果与肌内注射相似。以后每 2 年皮内注射 0.1ml 作为增强免疫。 4.免疫血清的应用 为一种被动免疫方法。常用的制品有抗狂犬病马血清与人抗狂犬病免疫球蛋白两种。应 用于咬伤创面深广或发生在头、面、手、颈等处，且咬人动物确有狂犬病存在者，尽早立即 注射高效免疫血清一剂。 免疫血清应与疫苗联合应用，有可能防止狂犬病发病。此外，免疫血清可干扰宿主的主 动免疫，影响抗体生成。因此，对严重咬伤者，如按我国 5 针注射狂犬病疫苗者应在完成末 次接种后的 10、20 和 29 天再给予激发量疫苗，触发回忆反应，产生大量抗体。 作者的意见与建议 狂犬病作为一种动物与人之间的传染性疾病，为了控制该病对人造成的极大危害，切断 传播源与人类之间的联系极其必要。在这时，加强对狗及其他动物的管理显得极为重要，通 过严格控制管理和检疫，极大的减少传染源的存在。在价格方面，狗用疫苗仅有人用疫苗的 十分之一，如果通过立法，强制性要求对中国境内的狗及其他生物进行疫苗接种是可能的。 就像天花病毒被人类消灭一样，只要持之以恒，从根源处切断了可能遭受感染的存在，就可 以消灭这种病毒。当然以动物为宿主的狂犬病毒是不可能完全消灭的，而人类该做的就是让 与人生活在一起的生物尽可能的纯洁（即少带感染病毒或不带病毒） 。 人们自身应该加强防范意识并树立生命第一的观念，作为与人类最亲近的狗与猫，人们 通常会疏忽它们身上的危险，对于与其发生的 I，II 接触认识性不够。但不可否认的是即使 是 I，II 类接触也是具有相当危险性的，尤其是 II 接触，在狂犬病案例中，II 接触致病率已 经达到了 III 的一半。而且值得注意的是外观健康犬的脑组织中约 3.7%17.9% 亦能检测或 分离到狂犬病毒。这表明他们同样可能据有传染性。虽然危险率较低，疫苗价格昂贵，但根 据狂犬病的致死率，一定要防患于未然，及时注射疫苗，不存在侥幸心理。 虽然狂犬病致死率几乎为 100%，但仍存在可治愈性，具有存活的希望，故即使发病也 应积极抢救，决不放弃希望。 参考文献 1. Salvador Nogueira. Mdicos do Recife/PE conseguem curar raiva