兽药gsp检查验收申请表

兽 药 GSP 检 查 验 收 申请表 申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整， 不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填 写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学 历证明、培训证书及专业技术职称证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料，应使用 A4 纸打印，标明目 录以及页码并装订成册。 企业名称 经营地址 仓库地址 邮政编码 经营 方式 经营 范围 经济 性质 开办 时间 职工 总数 年平均销售 额（万元） 法定代表 （企业负 责人） 职务 学历及技术职称 分管质量 负责人 职务 学历及 技术职称 质量管理 人员 职务 学历及 技术职称 联系人 电话 传真 企业 基本 情况 （可附页） 县级备案审核意见： 审核： 年 月 日（公章） 市 县 级 兽 医 行 政 管 理 部 门 审 查 栏 市级审查意见： 审核： 年 月 日（公章） 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序 号 姓名 职务/岗位 所学专业 学历 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件 附后。 2、表中的企业分管质量负责人、质量管理人员、验收人员、 采购人员、保管人员、销售人员、技术服务人员应在职务/岗位栏中 注明。 企业经营场所情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注营业场所 及辅助办 公用房 直营分店营业面积（可附页） 仓库面积 备注 仓库总 面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理 兽药专库 面积 兽药 储存 用仓 库 货架、柜台（米） 备注 控制温、湿度 （台） 设施 设备 防潮 运输用车辆 符合兽药特性 要求的设备 车型： 数量：其他 运输用车辆（台） 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目， 应注明“无此项” 。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、 “营业场所及辅助办公用房”栏目中“辅助用房”指 库区中服务性或劳保用房。 企业所属非法人分支机构（直营门店） 情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序 号 单位名称 地址 负责人 备注 附件 3： 兽药经营许可证申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期： 年 月 日 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用 A4 纸打 印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用 杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片） 、 特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、 放射性药品）等。 5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6、根据需要，本表格填写项目可另附页。 7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批， 其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 8、本表签章复印件无效。 申请编号： 1、企业名称 邮 编 电 话2、注册地址 传 真 邮 编 电 话3、经营地址 传 真 邮 编4、仓库地址及 负责人 电 话 学历职称 从事兽药经营时间 5、法定代表人 邮 编6、法定代表人 住 址 电 话 7、企业类型 8、经济性质 9、固定资产 (万元) 10、流动资金 (万元) 11、专营或兼营 12、批发或零售 l3、年营业额 (万元) 14、年利润额 (万元) 15、经营范围 16、面积() 营业用房 冷库 仓储甩房 其它 其 中总人 数 大学本科 大专 中专 高中 初中 其他 l7、职 工 情况 18、兽药GSP评审 小组意见 评审小组长： 年 月 日 19、承办科室 (部门)意见 负责人： 年 月 日 20、县级以上畜牧 兽医行政管理部门 审批意见 负责人： 年 月 日 21、许可证编号 有效期 22、发证日期 领证人 发证人 23、备注 企业人员情况登记表 填报单位： 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 性别 职务/岗位 学历 所学专 业 技术职 称 备注 注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件 附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 企业设施设备情况汇总表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 营业用房 面积（） 办公用房 面积（） 备注 营业场 所及辅 助办公 用房 仓库总面积（） 备注 常温库 面 积 阴凉库 面 积 冷库或兽 用生物制 品专区 面 积 特殊管 理兽药 专库面 积 兽药储 存用仓 库 货架、柜台 （米） 备注 冰箱（柜）数 （升） 控制温度湿度 （台） 发电设备（千 瓦） 设施 设备 其他 运输用车辆 （台）其他 符合兽药特性 要求的设备 填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目， 应注明“无” 。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 附件 4： 贵州省兽药 GSP 企业首营品种目录 企业名称： 序号 通 用 名 商 品 名 成分 批准文号（兽药字） 生 产 企 业 来 源 备注 注：来源是指经营企业从兽药 GMP 企业或兽药 GSP 企业采购兽药，从兽药 GSP 企业采购的 须标注兽药 GSP 企业名称。 附件 5： 兽药经营许可证 年审表 企业名称（盖章）： 填表日期： 贵阳市农业委员会制 填 表 说 明 1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写或用 A4 纸打印，一 式二份。本表必须如实、完整填写，字迹不清、内容不实、项 目填写不全者不予受理。 2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、 外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中 药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学 药品、毒性药品、放射性药品）等。 5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6、根据需要，本表格填写项目可另附页。 7、本表中涉及的数据是指企业法定统计数据。 8、本表签章复印件无效。 企业法定代表人承诺 本人： 郑重承诺，本企业此次填报的兽药 经营许可证年审表中的总结、各项数据及我在此所做的承 诺都是真实有效的。我知道做虚假承诺和提供虚假数据是违 法的行为，因此，此次年审中本企业提供的所有情况如有虚 假，本企业愿意接受兽医主管部门依据有关法律法规给予的 处罚。 企业法定代表人（签名）： 年 月 日 企业名称 经营地址 邮政编码 仓库地址 法定代表人 （企业负责人） 职 务 学历及 技术职称 质量机构负责人 职 务 学历及 技术职称 企业类型 经济性质 固定资产（万元） 流动资金（万元） 专营或兼营 批发或零售 年营业额（万元） 年利润额（万元） 经营范围 近一年来是否存在以下违法违规和市场不良行为（在符合的中打） 序号 不良行为 是 否 1 更改经营场所和库房面积及地址未上报 2 未坚持对不同兽药品种分区、分类保管、储存，未根据兽药品种、类别、用途等设立醒目标志 3 未按规定要求保持常温库、阴凉库（柜） 、冷库（柜）的温度及湿度 4 质量机构负责人和质量管理人员未参加兽医主管部门举办的 培训班或召开的会议，未加强对相关法律法规的学习，在兽 医主管部门举办的培训班考核中成绩不合格 5 质量机构负责人在外兼职 6 未按企业培训计划对职工进行培训，未做好培训及考核档案 7 未在兽药经营活动全过程中建立各类真实、准确、完整的记 录，购销记录及凭证管理不善，未能保证兽药产品和相关人 员的可追溯性 企 业 年 度 总 结 （可附页） 8 未对所销售兽药产品的资质进行审核，对不合格兽药未按有 关制度规定及时清退、处置。销售国家规定禁止使用的兽药。 9 未按兽药经营许可证注明的兽药经营范围经营兽药。 10 未定期对兽药及其陈列、储存条件和设施、设备的运行状态进行检查，未做好检查记录。 11 未及时清查兽医主管部门通报的假劣兽药，未做好清查记录。 未将过期、变质、被污染的兽药产品上报县级兽医主管部门， 未在主管部门监督下销毁。 12 销售省级以上兽医主管部门公布的重点监控兽药企业生产的 兽药时未附具符合规定的与所销售兽药相同品种、相同批次 的质量检验报告书原件或者复印件。 13 未按规定销售兽用处方药。 近一年来是否存在以下违法违规和市场不良行为（在符合的中打） 序号 不良行为 是 否 14 发现假、劣兽药和其他不符合国家有关规定兽药以及质量可 疑兽药时，未及时向所在地兽医主管部门报告就自行退货、 换货、销毁处理， 15 对已经售出的不合格兽药或者质量有疑问的兽药未及时向有关单位报告，并未及时追回。 16 未在经营场所明示服务公约和质量承诺，未公布服务监督电 话和设置意见薄，对购买者反应的问题未认真对待，未详细 记录和及时处理。 17 未主动接受县级以上兽医主管部门组织实施的监督检查和质 量监督抽样，未如实回答执法监督检查和办案人员的询问， 未如实提供各类资料或者样品，在检查中存在欺骗、妨碍、 拒绝等行为、措施和手段。 18 未主动配合县级以上兽医主管部门相关工作。 19 伪造、涂改、买卖、出租或承租、出借或者承借、转让兽药 经营证或者有关审查、审批事项批准、证明文件。 20 进行兽药宣传时不以国务院兽医主管部门批准的兽药标签、 说明书为准，虚假夸大作用、疗效，误导购药者、询问者。 21 违法违规的其他不良行为 备注:以上 21 条不良行为中*号栏违反 3 项以上不通过年审；3 项以下或无*号栏违反 3 项至 6 项需限期整改；无*号栏违反 3 项以下需指导改正后通过。 存在的主要问题及意见和建议： 县级兽 医主管 部门年 审意见 合格 不合格 盖章 年 月 日 企业人员情况表 序 号 姓名 性 别 职务/岗位 学历 所学专业 技术职称 备 注 注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件 附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 3、人员如有变动请在备注栏中注明。 企业设施设备情况汇总表 营业用房 面积（） 办公用房 面积（） 备注 营业场 所及辅 助办公 用房 仓库总面