北京市中医管理局“十二五”重点专科申报表(临床药学)

编号： 序号： 北京市中医管理局“十二五”重点专科 申 报 表 申报项目名称： 申报项目类别：中药药剂（临床药学） 申报单位名称： （盖章） 申报单位类别：政府举办 非政府举办 项 目 负 责 人： 单 位 负 责 人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单 位 传 真： 电子邮件： 北京市中医管理局 2013 年 11 月 - 2 - 一、医院综合情况 医院等级 人员总数 人 副高以上人员数 人 医疗设备总值 万元 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 床位总数 张 年出院人数 人 病床使用率 平均住院日 日 病床周转次数 次 /年 /床 平均住院费用/人次 元 门 诊 中 医 /民 族 医 治 疗 率 病 房 中 医 /民 族 医 治 疗 率 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ，药品收入占 年药品收入 万元，其中中草药/民族药饮片占 、中成 药/ 民族成药占 、西药占 二、申报项目所在科室综合情况 国 家 中 医 药 管 理 局 中 医 药 科 研 实 验 室 三 级 二 级 一 级 定点时间 年 月 验收时间 年 月 中药饮片年处方量 万 张 处 方 万 贴 中成药年处方量 万 张 处 方 医院制剂品种数 种 医院制 剂 年生 产 量（不包括外加工） 万 元 中 药 制 剂临 床使用科室数 个 医院中 药 制 剂临 床使用科室百分率 % 住院病人中药汤药年使用量 人 次 住院病人中药汤药年使用 百分率 名 临床药师数 名 临床药师进入临床科室数 个 来 源 数 量 用 途 万元 万元建 设 经 费 投 入 情 况 万元 中药制剂专用设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 运行状况 - 3 - 分析和临床药学专用设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 使用情况 - 4 - 三、申报项目中药特色优势 中 药 新 药 研 究 申 报 和 注 册 情 况 请写出以本单位为主体的新药研究情况，和以本单位获得新药临床研究批件和新药证书 的情况说明和批准文号，作为申报表的附件 1 医 院 制 剂 新 申 报 注 册 情 况 请写出本单位五年内新注册批准的医院制剂情况说明和批准文号，作为申报表的附件 2 医 院 制 剂 再 注 册 情 况 本单位最新一轮制剂再注册、批准情况说明，作为申报表的附件 3 目 前 中 草 药 /民 族 药 医 院 制 剂 品 种 种 （注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的中药制剂品种 名称、主要功效等，作为申报表的附件 4） 临 床 药 学 （中 药 ）开 展 情 况 请写本专科近三年临床药学的开展情况，作为申报表的附件 5 学 术 创 新 请写出已取得的和建设周期内本学科围绕本医疗单位优势在中医药理论、技术及药物等 方面的创新作为申报表的附件 6 - 5 - 四、申报项目科研、教学培训情况 课题级别 数 量 国家级 省部级 地市级 科 研 课 题 情 况 注：请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表 的附件 7 成 果 级 别 数 量 国 家 级 省 部 级 地 市 级 科 研 成 果 情 况 注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作 为申报表的附件 8 发表期刊种类 数 量 国际自然科学类核心期刊 国内医学类核心期刊 学术论文情况 注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件 9 1、接 收 进 修 人 员 情 况 2、举 办 专 题 学 习 培 训 班 情 况 3、培 养 研 究 生 情 况 4、岗 位 培 训 情 况 教 学 与 培 训 - 6 - 五、申报项目所在科室人员情况 药 学 部 门 人 员 总 数 ： 人 正 高 副 高 中 级 中 药 西 药 中 药 西 药 中 药 西 药 中 药 西 药 初 级 博导 硕导 博士 硕士 学士 姓 名 性别 年龄 学历、学位 硕、博导师 职称 专业类别 在相关专业委员会任职情况 学 科 带 头 人 在相关专业期刊编委会任职情况 姓 名 性别 年龄 学历、学位 硕、博导师 职称 专业类别 在相关专业委员会任职情况 学 术 继 承 人 在相关专业期刊编委会任职情况 姓 名 性 别 年 龄 学 历 、学 位 职 称 专业类别主 要 技 术 骨 干 姓 名 性 别 年 龄 学 历 、学 位 职 称 专业类别 其 他 主 要 人 员 - 7 - 六、申报项目建设计划 时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 - 8 - 七、初审意见 申报单位上级行政管理部门意见 （注：1.说明所填写内容的可靠性。 2.对申报项目的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并 提出具体的意见。 3.对申报项目所在科室近 2 年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重医德医风问题以及 科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。 ） 负责人签名： 部门（单位）