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医 师 定 期 考 核 表 （一般程序） 考核年度： 姓 名 性 别 出生年月 学 历 毕业学校 工作单位 参加工作时 间 医师资格 证书编码 取得时间 医师执业 证书编码 取得时间 执业情况 在职/返聘 执业经历 执业范围 受到的表彰、奖励 完成地政府指令性任务 良好 行为 记录 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规和诊疗规 范受到行政处罚、处分情况 医师 行为 记录 不良行为 记录 发生医疗事故情况 完成工作数量：合格 不合格 完成工作质量：合格 不合格 完成政府指令性工作情况：合格 不合格 执业机构评定意见：合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 考核意见 工作 成绩 评定 考核机构复核意见：同意 不同意 执业机构评定意见：合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 职业 道德 评定 考核机构复核意见：同意 不同意 考核意见 业务 水平 测评 有关法律、法规、专业知识以及专业技术操 作的考核或考试 对本人书写的医学文书的检查 患者评价和同行评议 省级卫生行政部门规定的其他形式 结论：合格 不合格 核机构盖章 年 月 日 考核结果 考核结论：合格 不合格 核机构盖章 年 月 日 备 注 注：1、在选定的内打“” 。 2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见 及其他需要说明的记入备注栏 医 师 定 期 考 核 表 （简易程序） 考核年度： 姓 名 性 别 出生年月 学 历 毕业学校 工作单位 参加工作时 间 医师资格证 书编码 取得时间 医师执业证 书编码 取得时间 执业情况 在职/返聘 执业经历 执业范围 受到的表彰、奖励 完成地政府指令性任务良好行为记录 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受 到行政处罚、处分情况 医师 行为 记录 不良行 为记录 发生医疗事故情况 医师 申请 简易 程序 考核 理由 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见：同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意 不同意 完成工作数量：合格 不合格 完成工作质量：合格 不合格 完成政府指令性工作情况：合格 不合格 执业机构评定意见：合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 工作成 绩评定 考核机构复核意见：同意 不同意 执业机构评定意见：合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 职业道 德评定 考核机构复核意见：同意 不同意 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见：同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日 考核 意见 个人 述职 考核机构复核意见： 同意 不同意 考核结果 考核结论：合格 不合格 （考核机构盖章） 年 月 日
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