医疗机构临床输血质量评估细则(试行)

盐城市临床输血管理检查细则 、 基本情况 医院名称： 输血科（血库）负责人： 年用血量： 输血科（血库）人员：兼职 人、专职 二、检查内容 项目 检查内容 标准 分 检查方法、 评分标准 得分 备注 二级及以上医院成立输血管理委员会、二 级以下医 院成立输血管理领导小组。 2 查临床输血管理委员会（小组）组成名单及相应 工作职责，缺 1 项扣 1 分。 每半年至少召开一次会议（三级医院每季度）。 2 查看会议记录，没有开展活动 扣 2 分。输血 管理 组织 机构 1、 有本单位临床输血管理检查情况记录。 2、 有年度工作计划和总结。 3、 有医务人员的培训记录。 2 指导临床合理用血，推广成分 输血、自身 输血和 输血新技术，宣传现代输血专业 知识和进行临床 输血技术指导。查看资料和记录 ，缺 1 项扣 1 分。 二级以上医院设立输血科或血库， 一级医院设立血库或配血室。 2 现场查看，缺少此项扣 3 分。 （单独房间、标识） 输血 科（血 库）设 置 1、 输血科（血库）靠近病房和手术室， 环境洁静、采 光良好，水电供应充足。 现场查看，未靠近病房和手术 室扣 1 分。 2、 业务用房布局适应技术操作流程和满足卫生学 要求。 3、 储血区域符合医院感染管理类环境要求。 4、 储血室卫生学合格率 100%。 5、 血库环境温度和消毒记录齐全 3 不符合卫生流程和卫生要求扣 2 分。 消毒设施不符合要求扣 1 分，无 记录扣 1 分。 1、 有试剂、标本保存冰箱 2、 每批血型试剂进货检验，血型定型 试剂质检率 100% 2 现场查看，无冰箱扣 2 分，试剂不符合要求扣 1 分。 1、 有专用贮血冰箱（2-6 ）（有温度显示，报警系 统） 2、 有专用低温冰箱（-20 以下）（温度显示、报警 系统） 3、 贮血（浆）冰箱每天记录 4 次，每周消毒 1 次，每 月细菌培养 1 次。贮血冰箱的温度 记录、超温 报 警和每周消毒记录完好率 100% 6 非专用或无温度显示、无报警系 统扣 2 分。 血型血清学专用离心机 1 无血型血清学专用离心机扣 2 分。 1、 有融浆仪，专用恒温水浴箱（ 37）、显微镜 2、 有融浆仪或专用水浴箱温度监控、消毒 记录 2 缺 1 项扣 1 分。 输血 科（血 库）人 员配 备 输血科主任：大学本科以上学历，中 级以上职称，从 事医疗或检验工作五年以上。 血库主任：中专以上学历，助理及以上 职称，从事医 疗工作三年以上。 1 查学历证书及职称证书，一项 扣 1 分。 1年供血量 5000-10000U6人 2年供血量 2000-5000U4人 3年供血量 2000U 以下3 人 4年供血量 300U 以下专职人员兼管 1 根据年供血量查看排班表人数，每次不合格扣 1 分。 1、 具有国家认定资格的卫生技术人员并经输血相 关专业知识培训。 2、 技术人员每年体检一次，不得患 经血传播疾病 2 查工作人员任职证书及培训记录，工作人 员健康 档案，每项扣 1 分。 （体检包括乙肝两对半、抗- HCV 抗-HIV 抗体和梅毒血清学试验等检测） 制度 要 求 、 制定各项工作制度 1. .血液入库、保存、发血、临床输血和血液报废制 度 2. 输血前核对制度 3. 消毒管理制度、预防和控制 经血液传播疾病制 度 4. 输血不良反应登记及回报制度 5. 交接班制度 6. 医疗废弃物处理制度 7. 仪器设备验收、使用、管理、保养维修和报废制 度 8. 人员培训和技术考核制度 9. 制定应急用血管理制度 10. 输血会诊制度 11. 围手术期血液保护管理制度 12. 输血病历书写规范 二、制定各项技术操作规程 1、各种仪器设备操作规程 2、血型鉴定、交叉配血、抗体筛选操作规程 9 查看文件，缺 1 项扣 1 分，扣完为止 。 现场询问工作人员对各项操作规程、工作制度的 熟知和执行情况。 1、 有血液贮存计划（用血计划） 2、 全血、成分血预约单差错 率 0% 2 查看用血计划，无计划或预约 有差错扣 2 分。 1、 各种血液成分的贮存温度、有效期 2、 血液发血前进行血液外观检查，能正确判断外 观正常、异常血液 3、 血液输注时限 6 现场提问。 1、 血液标本的接收、登记，血液出入库核对、领发 登记资料保存完整率 100% 2、 血液发出准确率 100% 4 标本的交接、血液入库登记本、出库（发血）登记 本、交叉登记本记录规范、签字齐全，每项不合 格扣 1 分，扣完为止。 血液 血液存放：不同血型分层摆放并有明显标识 2 现场查看，不分层贮存或无明 显标识每项扣 1 分。 血液保存温度和保存期符合要求，全血、成分血贮 存温度合格率 100% 2 现场查看及查阅原始记录有 1 次不合格无分。 凡遇输血史、妊娠史或短期大量多次输血要求筛选 不规则抗体。 2 随机抽查 5 份病历应做而未做 1 例扣 1 分，扣完 为止。 1血型鉴定：要求 ABO 血型正、反定型，Rh 常规检 查 2血型鉴定和交叉配血实验准确率 100% 2 现场查看记录及试剂，一项不合格扣 1 分。 交叉配血实验（盐水介质法、凝聚胺 实验、 酶、抗人 球蛋白实验），交叉配血时不得 单独使用盐水介质 法。 3 现场对工作人员进行操作考核， 查看记录及试剂、 未按规定执行此项无分。 血液发血后，受血者献血者标 本于 2-6保存7 天 1 现场查看（对照记录查看保存标本）、不符合要求 扣 1 分。 患者输血后，血袋 2-6保存 24 小时 1 现场查看不符合要求扣 1 分。 不得使用无国家批准文号的输血器材 1 现场查看，违反规定者无分。 管理 使用一次性输血器材进行毁形、消毒后无害化 处理。 2 现场查看，查以往记录，不合格此项无分。 输血申请：经治医师填写临床输血申请单，由主 治医师核准签字，连同受血者血 样于预定输血日期 前送交输血科（血库）备血。用血 审批率 100% 2 查看输血申请单，无申请单不得分，申请单填写 不完整，每项不合格扣 1 分，扣完为止。 临床用血2000U 履行报批手续（输血科会诊，医务 科批准。 （急诊补办手续） 2 随机抽查上年有关情况，应报 批未执行扣 2 分。 输血治疗同意书签署率 100%（每次输血均需填写） 2 抽查 10 份输血病历、填写不完整，每项扣 1 分， 未 100%签订此项不得分。 科学 合理 红细胞指症：Hb35%且伴有进行性出血。 血浆指症：烧伤、凝血因子缺乏、PT 或 APTT正常 1.5 倍。输血指征适应率 97% 8 抽查 10 份输血病历，每项不合格扣 1 分，扣完 为 止。 1、 受血者输血前经血传播病原体检查率 100% 2、 使用 ELISA 法检测抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对 半项目 3、 HIV 检测由具有 HIV 初筛实验室资质的机构完 成 4 抽查 10 份输血病历，每份不合格扣 1 分，扣完 为止。采用 ELISA 法检测的项目必须使用酶标 仪判读结果；无 HIV 初筛实验室资质出具检测报 告不得分。 交叉配血报告、血袋各项内容填写 齐全 2 现场查看，无核对病历或核对项 目不全此项无分。 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告受血者相 关信息。 2 现场查看，无核对病历或核对项 目不全此项无分。 临床输血记录包括：输血前的各种检查结果、 临床 症状、输血的开始时间、过程是否顺利、结束时间、 效果评价等，合格率和保存完成率 100% 3 抽查 10 份病历，每份不合格扣 1 分，扣完 为止。 有检查、治疗和抢救输血不良反 应措施，如有 输血 反应，输血反应回报单返回率 100% 2 查看资料、记录，输血反应措施不齐扣 1 分，无 措施无分。 有特殊病历输血会诊制度及记录 1 查看病历及资料记录，发现未符合要求 1 例扣 1 分，扣完为止。 用血 成分用血比例：三级医院 99% 二级医院 95% 2 随机抽查 2 个用血临床科室，每科室抽 查住院输 血病历 5 份(共 10 份)，不得有 红细胞和血浆搭配 使用的不合理现象，成分不达 标，不得分。 1、 二级及以上医院对平诊和择期手术患者应开展 围手术期血液保护 2、 自身输血应有安全保障措施。 2 自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血， 经治 医师负责输血过程的医疗监护。 （需制订自身贮血 制度和操作规程）。按年用血量的 2%进行动员， 未达要求酌情扣分。 亲友互助献血：由经治医师等对患者家属进行动员， 填写登记表，到血站进行无偿 献血，血站 进行血液 的初、复检，并负责调配合格血液。