医疗机构输血科调查表 铁厂镇卫生院

附件 2 医疗机构输血科(血库)基本情况调查表 填表人姓名： 袁红超 填表时间： 2013-12-04 1. 医院名称： 遵化市铁厂镇卫生院 2. 医院等级：一级 二级 三级 3.经营性质： 公立 民营 合资 4.所属系统：省级 市级 部队 设区市 (县)级 乡级 村办 厂 校 其他： 5. 行政区划： 河北 / 唐山 / 遵化 省/市/ 区/县 6. 医院床位数： 20 张 7. 医院距血站的距离： 35 公里 8. 取血地点： 血站 血站指定的储血点，储血点名称： 两者都 有 9. 血液如何领取： 血站送 自取 两者皆有 10. 医院是否配备了急救取血车： 是 否 11. 用血时取血人员为： 护士 护工 医生 家属 其他（说明）： 12. 是否成立了临床用血管理委员会（工作组）：是 否 13. 是否建立临床用血管理制度：是 否 14. 负责输血工作的科室名称：输血科 血库 检验科 15. 输血科（血库）隶属关系：独立科室 从属于检验科 16. 输血科（血库）负责人信息 姓名： 性别： 男 女 学历： 专业： 技术职务： 输血工作年限： 办公电话： 移动电话： 17. 输血科（血库）人数 ： 人 学历结构 专业分布 职称分布 18. 输血科（血库）建筑面积 平方米，使用面积 平方米。 19.输血科（血库）工作分区：共分 区，分别是： ， ， ， ， 。 20. 输血科设备：储血专用冰箱 台，储血专用冰柜 台，血浆融化机 台，血 小板恒温震荡保存箱 ，试剂储存冰箱 台，标本储存冰箱 台。专用取血箱 ， 恒温水浴箱 ，血清学专用离心机 台，标本离心机 台，显微镜 台，微量移 液器 支，普通天平 ，卡式合血系统 套（厂家： ） ，热合机 ，清洁消毒设施 ，血细胞分离机 台，微机网络管理系统工作站 ，其它 。 21. 目前所用配血方法：盐水法 聚凝胺 抗人球法 酶法 卡式 其他 22. 输血科（血库）提供的输血相关服务： 滤除白细胞，年用少白红细胞血液 U； 照射，年用照射血 U； 自体输血的采、储血服务 血液成分单采性治疗 输血前检测项目：ABO 血型鉴定 RH 血型鉴定 抗体筛查 交叉配血 输血反应原因检查 输血传播疾病病原体标志物检测(包括 HBV，HCV，HIV 和 TP) 参与临床输血病例会诊 临床合理用血指导 档案管理 其他输血相关服务 。 23. 输血科（血库）业务血液出库凭据：输血申请书 电话或口头预约 其它 24. 血液出库是否允许一次申请，多次领用？ 是 否 25. 血液出库方式：一次发出一袋 多袋一次取走 听临床的 26. 是否具有输血管理信息系统：是 否 27. 是否和血站建立了联网管理：是 否 28. 是否制定年用血计划，并定期向血站申报用血计划 是 否 29. 输血科（血库）工作人员是否每年进行一次经血传播疾病病原体感染情况检查，以确保 不影响输血安全和质量： 是 否 30. 本单位年用血量： 全血：2011 年 ml，2012 年 ml 红细胞类：2011 年 U，2012 年 U 血小板：2011 年 治疗量，2012 年 治疗量 血浆：2011 年 ml，2012 年 ml 冷沉淀；2011 年 U，2012 年 U 31. 是否建立了血液库存管理：是 否 32. 血液日库存量：无库存 有库存，全血 ml；红细胞类库存量： A U，B U，O U， AB U；血小板 治疗量；血浆 A ml，B ml，O ml，AB ml。 33.请根据用血量列出医院前 6 个主要用血科室： 、 、 、 、 、 。 34. 医院开展的重大医疗用血项目： 。 35. 过去一年中是否发生过因血液紧张而停手术的情况：是 否 36. 主要用血病种： 。 37. 2012 年输血反应数量 人次，其中 过敏反应 人次，发热反应 人次，溶 血性不良反应 人次，其他不良反应 人次。 38. 向供血机构退血原因：破袋 析出 脂肪血 发血错误（血型错误、种类错误或 地点错误）意外抗体 配血不合 血型正反定型不符 血液调剂 其它 。 39. 是否将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标：是 否 40.请您针对临床用血工作，为输血科（血库）的发展提出您的宝贵建议或解决方案。 （可加 附页） 储血点填写以下内容 1.作为供血机构的储血点，您的名称： 。 2.您负责为 所医院供血，分别是： 3.您为各供血医院提供哪些服务: 储血 合血等技术服务 指导他们合理用血 为他们提供临床用血相关业务培训 要求他们上报用血计划 负责他们从血站取 血的账务结算 4. 您负责的供血医院什么情况下去血站取血：我不管，什么时候都可以 急诊，我库 里血不够