医疗质量控制及持续改进方案

医 疗 质 量 管 理 和 持 续 改 进 实 施 方 案 一 、 目 的 ： 通 过 科 学 的 质 量 管 理 ， 建 立 正 常 、 严 谨 的 工 作 秩 序 确 保 医 疗 质 量 与 安 全 ， 杜 绝 医 疗 事 故 的 发 生 ， 促 进 医 院 医 疗 技 术 水 平 、 管 理 水 平 ， 不 断 发 展 。 二 、 目 标 ： 逐 步 推 行 全 面 质 量 管 理 ， 建 立 任 务 明 确 职 责 权 限 相 互 制 约 ， 协 调 与 促 进 的 质 量 保 证 体 系 ， 使 医 院 的 医 疗 质 量 管 理 工 作 达 到 规 范 化 、 标 准 化 、 努 力 提 高 工 作 质 量 及 效 率 。 通 过 全 面 质 量 管 理 ， 使 我 院 医 疗 质 量 达 到 全 面 提 高 。 三 、 健 全 质 量 管 理 及 考 核 组 织 1、 成 立 院 科 两 级 质 量 管 理 组 织 ， 医 院 设 立 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 ， 由 分 管 院 长 负 责 ， 医 务 科 、 护 理 部 、 感 染 科 及 主 要 临 床 、 医 技 、 药 剂 科 室 主 任 组 成 。 负 责 制 定 修 改 全 院 的 医 疗 、 护 理 、 医 技 、 药 剂 质 量 管 理 目 标 及 质 量 考 核 标 准 ， 制 定 适 合 本 院 的 医 疗 工 作 制 度 ， 诊 疗 、 护 理 技 术 操 作 规 程 ， 对 医 疗 、 护 理 、 教 学 、 科 研 、 病 案 的 质 量 实 行 全 面 管 理 。 对 医 疗 缺 陷 、 差 错 与 纠 纷 进 行 调 查 、 处 理 。 各 临 床 、 医 技 、 药 剂 科 室 设 立 质 控 小 组 。 由 科 主 任 、 护 士 长 、 质 控 医 、 护 、 技 等 人 组 成 。 负 责 贯 彻 执 行 医 疗 卫 生 法 律 、 法 规 、 医 疗 护 理 等 规 章 制 度 及 技 术 操 作 常 规 。 对 科 室 的 医 疗 质 量 全 面 管 理 。 定 期 逐 一 检 查 登 记 和 考 核 上 报 。 2、 各 科 室 成 立 医 疗 质 控 小 组 ， 对 本 科 室 的 医 、 护 质 量 随 时 指 导 、 考 核 。 3、 建 立 病 案 管 理 委 员 会 、 药 事 委 员 会 、 医 院 感 染 管 理 委 员 会 、 输 血 管 理 委 员 会 分 别 负 责 相 关 事 务 和 管 理 工 作 。 四 、 健 全 规 章 制 度 1、 执 行 以 岗 位 责 任 制 ， 认 真 履 行 各 级 各 类 人 员 岗 位 职 责 ， 严 格 执 行 各 种 诊 疗 护 理 技 术 操 作 常 规 。 2、 重 点 对 医 院 医 疗 核 心 制 度 的 执 行 进 行 监 督 检 查 。 3、 医 技 科 室 要 建 立 标 本 签 收 、 查 对 、 质 量 随 访 、 报 告 双 签 字 及 疑 难 典 型 病 例 讨 论 制 度 。 逐 步 建 立 影 像 、 检 验 、 放 射 与 临 床 联 合 会 诊 讨 论 制 度 。 4、 健 全 医 院 突 发 公 共 卫 生 事 件 、 感 染 管 理 、 传 染 病 管 理 、 疫 情 登 记 报 告 制 度 ， 严 格 执 行 消 毒 隔 离 制 度 和 无 菌 操 作 规 程 。 五 、 考 核 标 准 ： 按 医 院 综 合 目 标 考 核 标 准 认 真 执 行 （ 见 病 历 评 价 、 护 理 文 书 评 价 及 考 试 管 理 标 准 ） 奖 惩 兑 现 。 六 、 增 强 法 律 意 识 和 质 量 意 识 1、 实 行 执 业 资 格 准 入 制 度 ， 严 格 按 照 执 业 医 师 法 规 定 的 范 围 执 业 。 2、 新 进 人 员 岗 前 教 育 ， 必 须 进 行 医 疗 卫 生 法 律 法 规 、 部 门 规 章 制 度 和 诊 疗 护 理 规 范 、 常 规 及 医 疗 质 量 管 理 等 内 容 的 学 习 。 3、 全 员 质 量 管 理 教 育 ， 并 纳 入 专 业 技 术 人 员 考 试 内 容 。 对 违 反 医 疗 卫 生 法 律 法 规 、 规 章 制 度 及 技 术 操 作 规 程 的 人 员 进 行 个 别 强 化 教 育 。 4、 医 院 或 科 室 组 织 相 关 人 员 学 习 卫 生 法 律 和 规 章 制 度 、 操 作 规 程 及 医 院 有 关 规 定 。 5、 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 定 期 对 各 类 医 务 人 员 进 行 “三 基 ”、 “三 严 ”强 化 培 训 ， 达 到 人 人 参 与 ， 人 人 过 关 。 要 把 “三 基 ”、 “三 严 ”的 作 用 贯 彻 到 各 项 医 疗 业 务 活 动 和 质 量 管 理 的 始 终 。 临 床 医 师 体 格 检 查 技 能 、 医 护 人 员 人 人 掌 握 徒 手 心 肺 复 苏 技 术 、 新 生 儿 复 苏 技 术 操 作 及 常 用 急 诊 急 救 设 施 、 设 备 的 使 用 方 法 。 七 、 医 疗 安 全 管 理 1、 牢 固 树 立 “安 全 第 一 、 防 范 为 先 ”的 观 念 ， 本 着 对 病 人 生 命 高 度 负 责 的 精 神 做 好 每 一 项 诊 疗 工 作 ， 构 建 和 谐 的 医 患 关 系 ， 采 取 有 效 措 施 ， 加 强 职 业 安 全 的 监 督 管 理 ， 保 障 各 级 各 类 医 务 人 员 的 职 业 安 全 。 2、 相 关 科 室 要 组 织 开 展 全 员 医 疗 服 务 安 全 教 育 ， 树 立 医 疗 服 务 安 全 意 识 ， 加 强 医 疗 服 务 安 全 管 理 ， 坚 持 “严 格 要 求 、 严 密 组 织 、 严 谨 作 风 ”， 开 展 医 疗 服 务 安 全 监 督 、 评 价 、 改 进 工 作 ， 并 进 一 步 完 善 突 发 事 件 应 急 处 理 预 案 。 3、 严 格 执 行 新 技 术 、 新 项 目 准 入 、 报 批 、 审 核 制 度 ， 减 少 医 疗 安 全 隐 患 。 4、 相 关 部 门 要 定 期 开 展 医 疗 质 量 和 医 疗 服 务 安 全 分 析 发 现 问 题 及 时 整 改 努 力 减 少 医 疗 安 全 隐 患 组 织 制 定 重 大 医 疗 过 失 行 为 和 医 疗 事 故 防 范 预 案 及 时 报 告 、 分 析 、 处 理 重 大 医 疗 过 失 行 为 和 医 疗 事 故 ， 组 织 制 定 防 范 非 医 疗 因 素 引 起 的 意 外 伤 害 事 件 的 措 施 及 保 护 医 务 人 员 职 业 安 全 的 措 施 。 5、 建 立 和 完 善 医 、 患 沟 通 制 度 ， 主 动 加 强 与 病 人 的 交 流 ， 构 建 和 谐 医 患 关 系 ， 建 立 和 完 善 医 疗 纠 纷 投 诉 处 理 制 度 ， 公 布 投 诉 电 话 ， 做 到 热 情 接 待 、 耐 心 解 释 、 及 时 受 理 、 处 理 投 诉 ， 发 现 问 题 ， 坚 决 整 改 。 6、 要 确 保 医 疗 设 备 、 设 施 处 于 正 常 的 和 安 全 的 功 能 状 态 ， 以 确 保 病 人 的 抢 救 治 疗 和 诊 断 ， 要 建 立 和 完 善 各 项 医 疗 设 备 、 设 施 的 保 养 和 维 修 制 度 ， 保 证 24 小 时 都 能 提 供 维 修 服 务 。 7、 严 格 执 行 医 用 放 射 性 物 质 、 剧 毒 试 剂 、 毒 麻 药 品 等 安 全 管 理 制 度 ， 建 立 并 完 善 处 理 放 射 事 故 等 意 外 事 件 的 预 案 。 八 、 建 立 完 整 的 医 疗 质 量 管 理 监 测 体 系 1、 分 级 管 理 及 考 核 、 各 级 医 疗 质 量 管 理 组 织 定 期 检 查 考 核 ， 对 医 疗 、 护 理 、 医 技 、 药 品 、 病 案 、 医 院 感 染 管 理 等 的 质 量 进 行 监 督 检 查 、 考 核 、 评 价 ， 提 出 改 进 意 见 及 措 施 。 、 职 能 部 门 要 定 期 下 科 室 进 行 质 量 检 查 ， 重 点 检 查 医 疗 卫 生 法 律 、 法 规 和 规 章 制 度 执 行 情 况 ， 上 级 医 师 查 房 指 导 能 力 ， 住 院 医 师 “三 基 ”能 力 和 “三 严 ”作 风 。 、 分 管 院 长 应 组 织 职 能 部 门 和 相 关 科 室 负 责 人 ， 进 行 节 假 日 前 检 查 ， 突 击 性 检 查 及 夜 查 房 ， 督 促 检 查 质 量 管 理 工 作 。 、 各 科 室 医 疗 质 控 小 组 应 每 月 对 本 科 室 医 疗 质 量 工 作 进 行 自 查 、 总 结 、 上 报 。 2、 职 能 部 门 及 各 临 床 、 医 技 、 药 剂 科 室 、 质 控 小 组 要 制 定 切 实 可 行 的 质 量 管 理 措 施 及 评 价 方 法 。 要 建 立 健 全 各 种 医 疗 质 量 记 录 及 登 记 。 对 各 种 质 量 指 标 做 好 登 记 、 收 集 、 统 计 ， 定 期 分 析 评 价 。 3、 建 立 质 量 管 理 效 果 评 价 及 双 向 反 馈 机 制 。 、 科 室 医 疗 质 控 小 组 每 月 自 查 自 评 ， 认 真 分 析 讨 论 ， 确 定 应 改 进 的 事 项 及 重 点 ， 制 定 改 进 措 施 ， 并 每 月 有 医 疗 质 控 工 作 月 报 表 和 科 室 当 月 的 质 控 工 作 总 结 。 、 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 定 期 向 临 床 医 技 等 科 室 下 发 医 疗 质 量 管 理 评 价 表 ， 进 行 交 叉 评 价 ， 经 职 能 部 门 汇 总 分 析 ， 在 临 床 、 医 技 等 科 室 主 任 联 系 会 上 通 报 。 、 医 务 科 、 护 理 部 、 药 剂 科 、 院 感 办 等 职 能 部 门 应 将 检 查 考 核 结 果 、 医 疗 质 量 指 标 等 ， 分 析 后 提 出 整 改 意 见 ， 及 时 向 临 床 、 医 技 等 科 室 质 控 小 组 反 馈 科 室 质 控 小 组 应 根 据 整 改 建 议 制