医院感染管理科预案

目录 （一） 医院感染暴发应急预案 .1 （二） 医务人员职业暴露处理预案 .5 （三） 传染病暴发应急预案 .8 （四） 人感染高致病性禽流感应急预案 .15 （五） 突发性传染病应急预案 .21 （一）医院感染暴发应急预案 一、总则 一一)为认真做好医院感染暴发时的应急处理工作， 最大程度地 减少医院感染对患者健康造成的危害， 维护患者的利益，保障医疗安全，减少不良影响，切 实履行我院在医院感染控制中所承担的职责，特制 定本预案。 一一)工作原则：预防为主、指挥有力、协调有序。 坚持预防为主的工作方针，坚持医院领导集体的统 一领导和指挥，积极协调全院各相关部门科室落实 预案处理工作。 二、制定依据 中华人民共和国传染病防治法 国家突发公共卫生事件应急预案 突发公共卫生事件应急条例 医院感染管理规范 医院感染诊断标准 （二）组织体系及职责 一一)应急领导小组及其职责：由主管院领导任组 长，成员包括院办、医务部、护理部、医院感染管理 科、后勤中心负责人。负责领导、协调医院感染暴发 的控制和救治工作；建立有效的工作机制、责任制 和责任追究制。 一一)院内专家组及其职责：根据感染部位成立相 关专业专家组成的专家组。负责病例的会诊工作， 制定救治方案，会诊意见以书面形式报医务部。 1.呼吸道（含呼吸机相关肺炎）感染组：组长赵国厚，成员 张涛、黄青青（小儿科发生时增加赵琳）。 2.泌尿系感染组：组长李炯明，成员王剑松，李泽惠。 3.手术切口感染组：组长徐蔚，成员解京明、付晋凤、张小 文。 4.血液相关（导管）感染组：组长张铀，成员王家平、万林 骏、杨绍军。 二、处理程序 一一)医院感染病例监测 1.常规监测：由临床医生监测和感染控制人员监测组成。 （1）规定临床医生按医院感染诊断标准对感染性疾病进行 诊断，一旦考虑医院感染的病例，立即填报医院感染病例登 记表，感染科工作人员每天下临床收取、登记。 （2）医院感染管理科工作人员每周定期到细菌室查看细菌培 养结果，再到培养阳性的相应科室查看在架病历，必要时到 病房检查病人，以确定病人是否属于医院感染，对确认的感 染病例敦促主管医生填报医院感染病例登记表 2.暴发监测及预警： 在前瞻性监测的基础上，若发现在短时期内发生多例医院感 染病例，医院感染管理科负责人必须立即报告主管院领导， 并立即开展流行病学调查。 （1）隔离病人的同时，立即报告医院感染管理科，按程序进行 调查处理。经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向 五华区卫生局和五华区 CDC 报告：3 例以上医院感染暴发,5 例以上疑似医院感染暴发。 （2）医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件 相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在 2 小时内向 五华区卫生局和五华区 CDC 报告：10 例以上的医院感染暴 发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成 重大公共影响或者严重后果的医院感染。 一一)启动预案： 1.经调查初步判定为暴发，立即报告主管院领导，院领导 下令启动预案，12 小时内向五华区卫生局和五华区 CDC 报 告。 2.医院感染管理科：立即开展流行病学调查，并根据初步 调查结果及时制定控制措施，报应急领导小组批准后实施， 并且在实施过程中随时进行调整。同时要求相关科室暂时停 止收治病人。 3.专家组负责会诊病人，制定救治方案，指导抢救病人。 4.涉及暴发的相关科室应积极配合调查并根据救治方案 积极抢救病人，实施按感染途径的分类隔离管理病人，加强 消毒工作，做好工作人员感染防护，尽量降低对病人造成的 危害。 一一)善后评估 医院感染暴发结束后（即末例医院感染病例发生后经过 最长潜伏期无新的病例出现，并经采样监测合格），即可终止 应急处理工作。医院应急领导小组组织有关人员及科室对此 事件的处理情况进行评估。评估报告根据事件分级报告医院 领导和（或）上级部门。评估主要内容包括事件概况、现场调 查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、应 急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。涉及医 院感染暴发的相关科室根据评估报告建议适时解除隔离管 理，重新收治病人。 （三）医务人员职业暴露处理预案 为做好医务人员职业暴露的预防与处理工作，降低职业暴露 感染各种传染病的风险，保障医务人员的职业安全，有效预 防职业暴露，特制定本预案。 本预案专门针对医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中， 意外被经血液传播疾病（特指艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒）的 感染者或病人的血液、体液（包括羊水、心包液、胸腔积液、 腹腔积液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质）污染了皮 肤或粘膜，或者被含有艾滋病病毒、乙肝病毒等病原物质的 血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能发生 感染的处理。 一、医务人员职业暴露处理三级网络 一级网络：医院感染管理委员会 二级网络：医院感染管理科 三级网络：各临床、医技科室科主任、护士长及感染监控员 二、医务人员的防护措施 医务人员预防传染病感染的预防措施应当遵照标准预防原 则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均 视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时，必 须采取预防措施。 三、发生职业暴露的处理措施 一一)医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以 下局部处理措施： 1.脱离污染环境，用洗手液和大量流动水清洗污染的皮肤， 用生理盐水冲洗粘膜。 2.如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能 挤出损伤处的血液，再用洗手液和流动水进行清洗。禁止进 行伤口的局部挤压。 3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精 或 0.5%碘伏 进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反 复用生理盐水冲洗干净。 一一)立即抽取静脉血液，进行相关病原物质免疫 检查留作本底。 一一)职业暴露的报告和登记 医务人员发生职业暴露，应立即向所在科室感染监控员、主 任或护士长及感染管理科进行报告 ，追踪可能污染源的流 行病学资料。及时到医院感染管理科填写针刺伤与粘膜暴 露登记表、 医务人员血液体液职业暴露登记表进行登记、 备案，接受医院感染管理委员会及感染管理科对暴露的评估 及相关指导，必要时给予药物干预。在感染管理科的指导下， 根据相关传染病的特征，进行自我监测，并保持信息沟通， 以便及时、积极处理可能出现的问题。 一一)根据病人及医务人员情况进行针对性的处理 1.艾滋病病毒：暴露发生经局部处理，报告后，由感染科 电话向云南省疾控中心艾滋病科汇报并接受评估，2 小时内 根据暴露级别按疾控中心的建议服药（在院内输血科储备有 一次剂量的抗病毒药物，必要时可领取服用）。在暴露后的 6 周、12 周、6 个月、1 年监测艾滋病病毒抗体。 2.乙肝病毒：暴露发生经局部处理，报告后，按医务人员 自身免疫情况接受感染科的评估及处理意见。 （1）无乙肝抗体：暴露发生后 24 小时内尽早注射乙肝免疫球 蛋白 300-400 单位，同时在身体其他部位注射第一针乙肝疫 苗，间隔 1 个月、6 个月注射第二针、第三针乙肝疫苗，三针 接种完成 3 个月后检测乙肝抗体。 （2）有乙肝抗体但滴度小于 10mIU/ml 在暴露发生后 24 小时 内尽早注射乙肝免疫球蛋白 300-400 单位，同时在身体其他 部位注射一针乙肝疫苗加强针，3 个月后检测乙肝抗体。 （3）有乙肝抗体且滴度在 10mIU/ml 以上者无需特殊处理。 3.丙肝病毒：暴露发生经局部处理，报告后的 3 个月、6 个 月、9 个月、一年定期检测丙肝抗体及肝功能，其余目前暂无 特殊处理措施。 4.梅毒螺旋体：暴露发生经局部处理，报告后，立即肌肉 注射苄星青霉素 240 万单位，每周 1 次，连续 4 周，3 个月后 检测梅毒抗体。 （四）传染病暴发应急预案 一、总则 一一)编制目的 及时发现、有效控制传染病暴发，规范传染病暴发后的报告、 诊治、调查和控制等应急处置技术，指导传染病暴发事件的 应急处置工作，保障人民群众身体健康，维护社会稳定的发 展。 一一)编制依据 依据中华人民共和国传染病防治法、 突发公共卫生事件 应急条例、 国家突发公共事件总体应急预案和昆明医科大 学第二附属医院医疗管理制度及规范等法律法规和医院 预案，制定本方案。 一一)传染病分类 依据中华人民共和国传染病防治法传染病分为甲类、乙 类和丙类。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指： 传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感 染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙 型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤 寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤 风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸 虫病、疟疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、 风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤 寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢 疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。上述规定以外的其 他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙 类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。 一一)适用范围 本方案适用在我院发生的，造成或者可能造成社会公众身 心健康的突发性传染病事件的应急处置工作。本预案所指传 染病暴发是指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛， 出现大量的病人或死亡病例，发病率远远超过常年发病率水 平的情况。包括以下情况：发生霍乱疫情及暴发疫情；乙类、 丙类传染病暴发或多例死亡； 1.发生罕见或已消灭的传染病； 2.发生新发传染病的疑似病例； 3.可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传染病疫情， 以及上级卫生行政部门临时规定的疫情。 一一)工作原则 在医院的统一领导下，分级管理。快速反应，高效运转。预防 为主，群防群控。 二、应急处置的组织体系及职责 一一)应急指挥机构 由院领导组成，负责对突发性传染病事件的统一领导、统一 指挥，作出处置传染病暴发事件的重大决策。指挥机构成员 根据事件的性质和应急处置工作的需要确定。 一一)日常管理组织 由医院感染管理科负责对传染病暴发应急处置的日常管理 工作。 一一)专家委员会 由传染病学、临床医学、流行病学、卫生管理、医学检验等相 关领域具有高级职称的专家组成。其主要职责是对突发性传 染病事件的调查和采取的治疗控制措施提出建议。 一一)应急处理机构 临床科室负责病例（疫情）的诊断和报告，并开展临床救治 及基本隔离。危重病人尽可能转送到具备传染病治疗条件的 医疗机构或指定的医疗机构救治；及时进行网络直报，并上 报所在辖区内的疾病预防控制机构；主动配合疾病预防控制 机构开展事件的流行病学和卫生学调查、实验室监测样本的 采集等工作；落实医院内的各项疾病预防控制措施，并按照 可能的病因假设采取针对性的治疗措施，积极抢救危重病例， 尽可能减少并发症，降低病死率；一旦有明确的实验室检测 结果，应及时调整治疗方案，做好病例尤其是危重病例的救 治工作。 三、监测、预警与报告 一一)监测 医院感染管理科负责开展传染病的日常监测工作。及时对 突发性传染病事件的资料进行收集汇总、科学分析、综合评 估，早期发现突发性传染病事件的苗头。 一一)预警 上级卫生行政部门根据传染病发生、流行趋势的预测，及时 发出传染病预警，根据情况予以公布报告。 一一)报告 医务人员接诊具有相似临床症状的突发性传染病患者时 要及时报告医院感染管理科。医院感染管理科核实后向应急 指挥机构报告，应急指挥机构应在 2 小时内以电话或传真等 方式向属地卫生行政部门或其指定的专业机构报告，同时进 行网络直报。报告的范围和标准按国家突发公共卫生事件 相关信息报告管理工作规范要求执行；报告的内容包括疫 情发生的单位、时间、地点、受威胁人数、发病人数、死亡人 数、年龄、性别和职业、发病的可能原因、采取的应急措施、 现状和趋势、报告人的联系电话等。 四、应急响应和终止 一一)应急响应的原则 传染病暴发应急处理要采取边调查、边处理、边核实的方 式，有效控制疫情发展。未发生突发性传染病的地方，采取 必要的预防控制措施。同时，服从政府行政管理部门的统一 指挥，支援突发性传染病疫情发生地的应急处理工作。 一一)应急响应程序 1.甲类传染病的应急响应程序 专家委员会和应急处理机构负责对病人、病原携带者，予 以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定对疑似病人， 确诊前在指定场所单独隔离治疗；对医疗机构内的病人、病 原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观 察和采取其他必要的预防措施。拒绝隔离治疗或者隔离期未 满擅自脱离隔离治疗的，可以请公安机关协助医疗机构采取 强制隔离治疗措施。书写的病例记录以及其他有关资料应妥 善保管。不具备相应救治能力的，应当将患者及其病例记录 复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。具体办法由 国务院卫生行政部门规定。 2.乙类或者丙类传染病的应急响应程序 专家委员会和应急处理机构应当根据病情采取必要的治 疗和控制传播措施。应急指挥机构和医院感染管理科负责联 络和组织相关部门对本单位内被传染病病原体污染的场所、 物品以及医疗废物，依照法律、法规的规定实施消毒的无害 化处置。书写的病例记录以及其他有关资料应妥善保管。不 具备相应救治能力的，应当将患者及其病例记录复印件一并 转至具备相应救治能力的医疗机构。具体办法由国务院卫生 行政部门规定。 3.应急处理人员的安全防护 要确保参与应急处理人员的安全。针对不同的突发性传染 病，特别是重大的突发性传染病，应采取特殊的防护措施。 4.应急响应的终止 突发性传染病疫情应急响应的终止需符合以下条件：突发 性传染病时间隐患或相关危险因素消除，经过一段时间后无 新的病例出现。 5.成立传染病应急领导组织 组 长: 马林昆 副组长：李炯明 邓丹琪 成 员：赵亚南 冒 殷 兰民惠 杨明莹 倪 红 朱榆红 程 曦 解京明 张家骅 章小琴 张小文 胡明道 杨绍军 徐 蔚 付晋凤 张 戈 张 涛 李永霞 黄青青 夏绍兰 张 铀 黄 健 李承安 陈嘉勇 陈安宝 袁曙光 赵国厚 思永义 苏美仙 万林峻 杨晋辉 连希艳 杨红英 黄 华 张佩莲 王剑松 李泽惠 刘建和 孟昱时 赵 琳 （五）人感染高致病性禽流感应急预案 一、总则 一一)为认真做好人感染高致病性禽流感发生时的 应急处理工作，最大程度地减少人感染高致病性禽 流感对公众健康和社会造成的危害，维护人民群众 的身心健康和生命安全，切实履行我院在防治传染 病和应对突发公共卫生事件中所承担的职责，特制 定本预案。 一一)工作原则 预防为主 立足准备 坚持预防为主的工作方针，积极组 织落实应对人感染高致病性禽流感流行的准备工作。加强人 员、技术和物资储备。 指挥有力 协调有序 坚持医院领导集体的统一领导和指 挥，积极协调全院各部门、各科室落实准备工作和应急处理 工作。 二、制定依据 中华人民共和国传染病防治法 国家突发公共卫生事件应急预案 突发公共卫生事件应急条例 人禽流感诊疗方案（2005 年版） 一一)应急反应分级 依据国家突发公共卫生事件应急预案中突发公共卫生事 件分级规定，按照 H5N1 禽流感疫情疫情发生和流行的性质、 危害程度和波及范围，将禽流感疫情划分为一般（级）、流 行（级）重大（级）和特别重大（级），依次用蓝色、黄色、 橙色和红色进行预警，分别进行级、级、级和级应 急反应。 1.准备阶段 (1)无应急反应阶段：全国皆无疫情发生。 (2)蓝色预警，级应急反应阶段：本省发生禽间禽流感，但 尚未在人类标本中分离出 H5N1 病毒。 (3)黄色预警，级应急反应阶段：本省发生人感染高致病性 禽流感病例，但未发生人传人。 (4)橙色预警，级应急反应阶段：H5N1 病毒在人与人之间 传播，但传播范围相对局限。 2.大流行阶段，红色预警，级应急反应阶段：H5N1 病毒 在人群中持续快速地传播，世界卫生组织宣布发生人禽流感 大流行。 3.结束阶段：大流行得到有效控制，由卫生部专家结合世 界卫生组织的有关意见判定流行结束。 三、组织体系及职责 一一)应急领导小组：由主管院领导任组长，成员 包括院办、医务部、护理部、感染科、后勤中心负责 人。 领导小组办公室设在医务部。 职责：领导、协调全院人感染高致病性禽流感的预防和 救治工作；建立有效的工作机制、责任制和责任追究制；做好 医疗救治准备工作；定期督查相关工作。 一一)院内专家组：成立由呼吸、消化、麻醉、检验、 放射等专业专家组成的专家组，呼吸科专家任组长。 职责：负责院内“不明原因肺炎 ”病例的会 诊工作，制定救治 方案，会诊意见以书面形式报医务部。 一一)应急救治小分队：成立由呼吸、消化、急诊、 心内、神内、SICU、耳鼻喉、检验、放射等相关专业 医护技人员组成的医疗救治小分队。 （成员和负责人 为 SARS 应急小分 队） 职责：负责对院内发热门诊的业务指导，必要时到发热门诊 支援: 听从省卫生厅的调遣，赴疫区参加医疗救治工作。 四、准备工作 一一)技术准备 医务部、医院感染管理科负责对相关人员进行禽流感防治 知识的培训，制定应急演练方案，定期开展演练。 一一)经费和物资准备 设立专项资金，用于人员培训、应急演练、宣传教育、疫情 报告、病人救治等工作所需经费，并储备一定的防护用品、 诊疗用品、消毒药械。 五、应急反应 一一) 级应急反应：恢复发热门诊，监测不明 原因肺炎、流感样病例、疑似人感染高致病性禽流 感疫情，坚持“零报 告” 和“日报告”。对 到过疫区接 触过病死禽的发热病人发一次性外科口罩，由指定 的专人送至发热门诊，由发热门诊医生进行基本的 检查和简单的流行病学调查，排除的可转介到相应 科室。院内组织 12 次应急演练，对存在的问题进 行整改。 一一)级应急反应：发热门诊 24 小时值班，门诊 导医台设立发热病人预检分诊点，对不明原因肺炎 病人应请院内专家会诊，会诊意见以书面形式报医 务部，医务部根据情况具体处理，疑似病人转到定 点医院救治。对病人污染或可能污染的区域进行消 毒，医务人员做好个人防护和医院感染控制，接触 疑似病人的医护技人员实行二级防护。内科、急诊 科、小儿科门诊患者均需佩戴口罩。 一一)级应急反应：加强发热门诊人员及技术力 量，增派接受过禽流感防治培训的高年资内科医生 2 名和护士 2 名充实发热门诊。病例转到定点医院 救治。要求所有就诊病人佩戴口罩。 一一)级应急反应：应急救治小分队做好准备， 随时听从上级卫生行政部门调遣赴疫区参加救治。 一一)结束阶段：发热门诊平战结合，工作恢复常 态。 （六）突发性传染病应急预案 一、总则 一一)编制目的 及时发现、有效控制突发性传染病，规范突发性传染病发生 后的报告、诊治、调查和控制等应急处置技术，指导突发性 传染病事件的应急处置工作，保障人民群众身体健康，维护 社会稳定的发展。 一一)编制依据 依据【中华人民共和国传染病防治法】、 【突发公共卫生事件应 急条例】、 【国家突发公共事件总体应急预案】和【国家突发公 共卫生时间应急预案】等法律法规和预案，制定本方案。 一一)突发性传染病分类 依据【中华人民共和国传染病防治法】传染病分为甲类、乙类 和丙类。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：传 染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染 高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型 脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒 和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、 猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、 疟疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、 急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑 热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤 寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。上述规定以外的其他传染 病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类 传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。 一一)适用范围 本方案适用在我院发生的，造成或者可能造成社会公众身 心健康严重损害的突发性传染病事件的应急处置工作。本预 案所指突发性传染病是指某种传染病在短时间内发生、波及 范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，发病率远远超过常 年发病率水平的情况。包括以下情况： 1.发生霍乱疫情及暴发疫情； 2.乙类、丙类传染病暴发或多例死亡； 3.发生罕见或已消灭的传染病； 4.发生新发传染病的疑似病例； 5.可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传染病疫情， 以及上级卫生行政部门临时规定的疫情。 工作原则 统一领导，分级管理。快速反应，高效运转。预防为主，群防 群控。 二、应急处置的组织体系及职责 一一)应急指挥机构 由院领导组成，负责对突发性传染病事件的统一领导、统一 指挥，作出处置突发性传染病事件的重大决策。指挥机构成 员根据事件的性质和应急处置工作的需要确定。 一一)日常管理组织 由感染控制科负责对突发性传染病时间应急处置的日常管 理工作。 一一)专家委员会 由传染病学、临床医学、流行病学、卫生管理、医学检验等相 关领域具有高级职称的专家组成。其主要职责是对突发性传 染病事件的调查和采取的治疗控制措施提出建议。 一一)应急处理机构 临床科室负责病例（疫情）的诊断和报告，并开展临床救治。 危重病人尽可能转送具备治疗条件的医疗机构或指定的医 疗机构救治。及时进行网络直报，并上报所在辖区内的疾病 预防控制机构。同时，主动配合疾病预防控制机构开展事件 的流行病学和卫生学调查、实验室监测样本的采集等工作， 落实医院内的各项疾病预防控制措施；并按照可能的病因假 设采取针对性的治疗措施，积极抢救危重病例，尽可能减少 并发症，降低病死率；一旦有明确的实验室检测结果，应及时 调整治疗方案，做好病例尤其是危重病例的救治工作。 三、监测、预警与报告 一一)监测 感染控制科负责开展突发性传染病事件的日常监测工作。及 时对突发性传染病事件的资料进行收集汇总、科学分析、综 合评估，早期发现突发性传染病事件的苗头。 一一)预警 上级卫生行政部门根据传染病发生、流行趋势的预测，及时 发出传染病预警，根据情况予以公布报告。 一一)报告 医务人员接诊具有相似临床症状的突发性传染病患者时要 及时报告感染控制科。感染控制科核实后向应急指挥机构报 告，应急指挥机构应在 2 小时内以电话或传真等方式向属地 卫生行政部门或其