医院内部管理规范内容

前言 宛城区第一人民医院医院内部管理规范始编于 1998 年，2001 年 6 月作了第一次修订， 几年来，为深化医院改革，转变服务理念，强化管理意识、规范全院医务人员的服务行为，推动医院 科学化、规范化、标准化管理，起到了一定的作用。但是，随着医院的发展、医疗卫生改革的不断 深入，各种规章制度的建立、健全和逐步完善，国家有关法律、法规的实施， 规范部分内 容己不适应医疗卫生的发展和我院的发展实际。为适应医疗卫生改革，保证医院的可持续性发展，我 们在认真讨论、充分蕴酿，广泛征求意见的基础上，对近几年国家的相关文件、法律法规作了整理， 对医院有关规章制度、方案等相关内容作了修订。规范我院医务人员的服务行为，强化服务意识，提 高服务水平。 第一章 医院文化 第一项 医院精神 开拓创新 团结协作 严谨求实 热情服务 第二项 医院奋斗目标 创一流质量 创一流管理 建一流医院 第三项 办院宗旨 救死扶伤 实行革命的人道主义 全心全意为人民服务 第二章 医德医风建设 第一项 组织建设 医院成立有医德医风建设领导小组，由院长及党政主要领导等 5-7 人组成，有职责有制度、 有落实。 第二项规章制度 第一条 院外监督员制度 1、医院聘请相关人员为医院院外监督员，建立院外监督员档案，并明确权利、义务。 2 2、院外监督员会议由院党总支主持，每半年召开一次，由党总支办公室负责组织安排并通知参 加会议人员。 3、院外监督员会议主要内容：通报医院工作和发展建设情况，征求院外监督员对医院工作的建 议和意见。 4、党办做好会议记录。 5、对院外监督员提出的建议和意见要由主管院长组织相关部门研究讨论，必要时上报院长。对 合理化建议和需要改进的工作，应由党总支负责督促落实，并向院外监督员进行反馈。 第二条 来信来访、举报投诉及举报奖励 （一）来信来访、举报投诉制度 1、凡是病人进行的举报或投诉或来信来访（包括职工举报、电话投诉、来信来访） ，不论事情大 小，均应认真登记，包括时间、地点、主要事件及相关人员、来访主要问题及处理经过。 2、接待举报、投诉或来访的当班人员，对问题能处理的应及时处理，处理结果报主管院长：不 能及时处理的，应立即上报主管院长或总值班领导。 3、根据所反映的情况要及时查证，做到件件有记录。如果当时不能处理，可请病人给予谅解， 在具体时间给予答复或电话告知。 4、举报、投诉、来访的地点设在办公室，由当班人具体负责督促、落实。 5、如发现有举报、投诉或来信来访不处理、不汇报、不记录者，将按医院绩效管理考核办法 的有关规定给予当班人员相应处理。扣 1-2 分 （二）举报奖励制度 1、在医疗服务活动中，接受患者及亲友的红包、宴请，接受医疗器械、药品等销售人员以各种 名义或形式给予的回扣、提成，一经查实，将给予举报人一次 500 元奖励。 2、私开诊所或为谋取私利向其他医院或诊所转送病员的，一经查实，将给予举报人一次奖励 500 元。 3 3、介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械，收取回扣或提成，一经查实，将给 予举报人一次奖励 500 元。 4、不经财务和收费交款，不开医院发票或私自收取病人现金的，不论金额大小，均给予举报者 1-10 倍举报金额的奖励。 5、私自到院外从事手术、麻醉、会诊等医疗活动，一经查实，将给予举报人一次 200 元奖励。 （三）设立投诉电话在门诊及病房设立意见箱，每周二开箱，进行落实，同时设立投诉电话（外 线 。 第三条 医务人员违规违纪行为处罚制度 为加强医务人员的管理，规范我院医务人员的执业行为，切实推进“医院管理年”活动的深入开 展，依据中华人民共和国执业医师法 、 医疗机构管理条例等有关法律、法规，特制定违规医务 人员处罚公示制度： （一）医师在执业活动中有下列情形之一的，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活 动，同时按照党纪政纪有关规定对责任人员给予行政处分或党纪处分；情节严重的，吊销医师执业证 书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的： 2、由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的： 3、造成医疗责任事故的； 4、未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文 件的； 5、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； 6、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的； 7、不按照规范使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的： 4 8、未经患者或者家属同意，对患者进行实验性临床医疗的； 9、泄露患者隐私，造成严重后果的； 10、利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的； 11、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急 情况时，不服从卫生行政部门调遣的； 12、发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报 告的。 （二）医师未经批准擅自外出会诊，在会诊中接受邀请单位报酬或者收受、索要患者及其家 属钱物的，由人事科记入医师考核档案；经教育不改的，给予行政处分或党纪处分。 （三）各科室疏于对本科医师外出会诊管理的，对科室负责人进行通报批评。 （四）医务人员擅自采集血液用于临床，给患者健康造成损害的，应当依法赔偿，并按有关法律 法规处理；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究 刑事责任。 （五）未经护士注册不得从事临床护理工作。 （六）从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明文件的，依法给予行政处分；有下列 情形之一的，由原发证部门撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书。 1、因延误诊治，造成严重后果的： 2、给当事人身心健康造成严重后果的； 3、造成其他