医疗美容主诊医师资格考核申请表_第1页
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附件 1： 医疗美容主诊医师资格考核申请表 申 请 人 姓 名： 医 师 资 格 类别： 医 师 执 业 范围： 申 报 专 业： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 医 疗 机 构 名称： 填表时间： 年 月 日 江苏省卫生厅监制 2 填表说明 1、本表供申请医疗美容主诊医师资格考核使用。 2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚，填写不下可附页。 3、封面、表 1 由申请人填写，表 2 由有关部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申报专业应以本人的医师资格类别和医师执业范围所确定 的专业为依据，在美容外科、美容牙科、美容眼科、美容皮肤科、美 容中医科当中选定一个专业填写。 6、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、医师资格类别请选填临床、口腔、中医。 8、执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写。 9、学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。 10、表格内容填写不下可另附页。 3 表 1： 姓 名 性别 出生年月 民 族 学 历 职 称 近期二寸 免冠正面 半身照片 （单位盖章） 申报专业 从事专业年限 执业范围 医师资格级别 医师资格类别 工作单位 所在科室 通讯地址 联系电话 身份证号码 本人工作经历 时 间 单 位 技术职务 证明人 医疗美容专业培训或进修情况 时 间 专业培训机构或进修单位 考核结果 发表论文、科 研获奖情况 4 表 2 工作 单位 考核 意见 单位盖章 负责人： 年 月 日 县级 卫生 行政 部门 审核 意见 单位盖章 负责人： 年 月 日 市级 卫生 行政 部门 审核 意见 单位盖章 负责人： 年 月 日 省 卫 生 厅 考核意 见 单位盖章 负责人： 年 月 日 5 附件 2 医疗美容主诊医师资格考核材料 档案袋 市（县）： 申报专业： NO： 姓名 性别 级别 类别 工作单位 科室 序号 材 料 目 录 份数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 江苏省卫生厅监制 6 附件 3 各市美容主诊医师申报情况汇总表 填报单位（公章）： 填报日期： 姓名 性 别 职称 申报 专业 医师资 格类别 执业 范围 工作单位 所在科室 填报者： 联系电话： 7 附件 4 考试参考书目 （一）专业参考书目 医疗美容基础与临床 章庆国 王 林主编 东南大学出版 社出版 （二）卫生法律、行政法规和规章 1、中华人民共和国执业医师法 2、医疗机构管理条例 3、医疗事故处理条例 4、医疗美容服务管理办法 抄送：无锡医院管理中心，
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