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文档简介

质控工作自查自纠及整改方案 为进一步加强医疗卫生工作规范管理、规范执业、规范服 务，卫生局组织有关专家于 xxxx 年 xx 月 xx 日对我单位进行了 xxxx 年度质控工作全面督导。专家组成员从医疗护理质量控制、 抗菌药物规范应用、临床路径运行情况、医院感染预防与控制、 医疗废物规范管理、医技科室质控工作、 “规范执业年”活动以 及“先看病、后付费”惠民政策落实情况等方面对我院各个科 室进行了认真、全面的检查。尽管日常工作中自我感觉尚佳， 但检查结果及专家指出来的问题却十分令人堪忧。 首先，医疗质量体系不健全，无专人负责质量控制管理工 作，致使各类文件、资料等归档不及时，管理混乱。日常质控 工作、质控学习缺乏痕迹留存。规范执业流于形式，存在无证 执业现象，存在严重安全隐患。信息上报不及时。单病种覆盖 率低、临床路径管理率及纳入率低。 第二，医疗护理规范化程度差。各项核心制度落实不到位， 病例书写存在漏项、涂改、未按时书写等不足。护理文书未按 新的护理文书书写规范进行书写。未定期对医疗、护理文 书进行评审。医疗废物概念不清、分类不明、标识不清、放置 不规范，存在医疗垃圾与生活垃圾混放现象。 第三，合理用药规范化程度差。存在抗菌药物滥用、激素 滥用现象。处方存在缺项、涂改、使用商品名、药物用法标示 不明、药物含量标示不明等现象。麻醉药物管理严重混乱，未 按规定进行登记，未按规定与患者签订知情同意书。急救药品 种类不全，管理混乱，未配备急救药品推车。 第四，院内感染控制工作流于形式，存在严重医疗隐患。 消毒供应室迟迟不能投入使用，无专业人员管理消毒供应工作， 各科室自行消毒。存在用戊二醛浸泡器械现象。治疗室、产房 使用窗帘。无菌物品存放不合理，流水洗手设施不到位。防护 设施配备不足，存在安全隐患。 第五，化验室流程不合理。检验方法陈旧，检验结果存在 误差。上半年未报送室间质控结果。个人防护不到位。妇产科 流程不合理，未进行有效整改。 总之，我院质控工作严重滞后，各方面均存在严重不足和 安全隐患，这次检查督导给我们敲响了医疗安全的警钟。质控 结果反馈后，院领导高度重视，第一时间召开班子会、职工会， 集中学习，组织自查自纠，决心最大限度进行质控工作的整改、 提升。首先，每一个职工，立足本职工作，从个人到科室，到 全院，从大处着眼、从小处着手，进行全方位自查自纠，写出 心得体会，拟定工作打算，在周一例会上进行交流、学习。成 立了领导小组，组织专项检查、学习、整改。院委会成员明确 分工，各自分管相关领域，限时整改到位，对工作先进者进行 表彰，落后者进行惩戒。 我们的目标是：2 月份进行一次医疗质量全面自查、3 月份 针对
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