医院周行政查房评分表

医院行政查房情况医疗片评分表 科室： 日期： 医疗片得分(总分 60）： 检查项目 标准分 检 查 要 求 评 分 标 准 扣分及理由 医疗制度 住院医师病历书写 5 每人每月不少于 5 份 查阅上月书写完成情况 每少 1 份扣 1 分 三级查房 5 跟随三级查房 按照三级查房标准评分 病历讨论制度 5 抽查疑难危重病例、 死亡病例、自动出院、 术前讨论记录本，并 各抽取 2 份病历核对 每项制度执行缺 1 次，或者 讨论记录与病历不符扣 1 分 记录不详扣 0.5 分 手术审批制度 5 三、四类手术由正、副 主任医师或科主任审批， 毁损性手术、重大手术 新开展的手术由科主任 签署意见，报医院批准 1 例不符合要求扣 1 分 会诊制度 5 查登记本及有关科室资料 一般科室间会诊 24 小时内 完成，急诊会诊随叫随到 1 例未及时会诊扣 1 分， 会诊目的不明确扣 0.5 分 会诊结论不明确扣 0.5 分 谈话签字制度 12 按规定谈话签字制度 1、 院后 72 小时谈话 2、 术前、中、后谈话 3、 创伤性诊疗活动谈话 4、 麻醉前谈话 5、 血前谈话 查阅现症病历 5 份 一例未谈话扣 2 分 记录不详扣 1 分 未签字扣 2 分 交接班制度 3 查交接班记录（双签名） 不符合要求扣 1 分 科室管理 现症病历检查得分 8 时效性 4 分 合理使用抗生素 4 分 查现症病历 4 份， 教学工作 2 查教学查房记录 记录不完整扣 1 分 没有记录扣 2 分 科室业务学习 1 查业务学习登记本 每月少于 1 次扣 1 分 技术考核 5 现场抽查 医疗安全 医疗安全报告制度 4 科室每月向医教科报告医疗 安全情况 未报告扣 2 分 医疗事故争议报告 5 医疗事故争议必须立即报告 1 起未报告不得分 注：内科 三级查房 5 分 外科 手术审批制度 5 分 检查发现的存在问题： 解决办法： 科室反映的问题： 解决办法： 医疗片 检查人： 医院行政查房情况护理片评分表 科室： 日期： 护理片得分(总分 30 分)： 检查项目 标准分 检 查 要 求 评 分 标 准 扣分及理由 护理管理 急救药械保管使用 4 现场查看 不符合要求扣 1 分/次 护理措施落实情况 3 现场查看 不符合要求扣 1 分/次 护理记录质量 3 现场查看 不符合要求扣 1 分/次 交接班质量 3 现场查看 不符合要求扣 1 分/次 医嘱执行情况 3 现场查看 不符合要求扣 1 分/次 消毒隔离制度 3 现场查看 不符合要求扣 1 分/次 药品、物品保管 3 现场查看 不符合要求扣 1 分/次 科室管理 教学工作 2 查教学查房记录 记录不完整扣 1 分 没有记录扣 2 分 科室业务学习 0.5 查业务学习登记本 每月少于 1 次扣 0.5 分 科室排班的合理性 0.5 查当月科室排班表 不合理排班酌情扣分 技术考核 5 现场抽查 注： 检查发现的存在问题： 解决办法： 科室反映的问题： 解决办法： 护理片检查人： 医院行政查房情况行政片评分表 科室： 日期： 行政片得分(总分 10 分)： 检查项目 标准分 检 查 要 求 评 分 标 准 扣分及理由 科室管理 病人欠费追讨情况 1 查欠费病人合理与否，查 欠费病人用药及检查情况 非合理欠费未及时催讨扣 0.2 分,欠费病人非合理用 药及检查每一例扣 0.1 分 病区整洁情况 0.5 现场查病区 不整洁扣酌情扣分 传达院周会内容 1 现场查问医务人员院周会 的重要内容 未传达扣 0.2 分/人次 职工仪表 0.5 现场查看仪表、挂牌情况 每发现一人未挂牌扣 0.2 分 优质服务情况 迟到、早退现象 1 查排班表并与实际上班人 员核对 发现一人次扣 0.5 分 安全保卫后勤保障 消防设施 1 查灭火器是否完好、消防 通道是否畅通 每发现一处不合格扣 分 医疗废物的管理 1 现场查看 不符合要求扣 0.2 分/处 设备设施定期维护 3 现场查看维护记录 不符合要求扣 0.5 分/次 节约 1 查灯、空调、材料等 注：病人问卷调查结果 现场发放病人问卷调查 综合满意度 检查发现的存在问题： 解决办法： 科室反映的问题： 解决办法： 行政片检查人： 院 长 查 房 制 度 一、医院行政查房是领导带领行政各职能部门负责人定期深入科室，有计划、 有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种管理形式。 二、行政查房由院办负责通知，参加人员一般由行政副院长，院办、护理部、 后勤科室、药械科、保卫科主任组成，参加行政查房的行政管理干部到办公室 集中，进行查房前的安排部署准备工作。 三、行政查房采取如下四种方式： 集中听取科主任、护士长的近期工作汇报，时间为 10 分钟； 分组现场检查； 检查各种记录或原始资料； 随机抽查，抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。 四、行政查房分组情况及检查内容： 院办组： 主要检查科室行政管理和医德医风。具体包括： 1、会议传达、执行情况； 2、各种记录； 3、制度落实情况； 4、管理措施； 5、医德医风、服务态度、“红包”问题； 6、考勤管理情况； 7、病人意见。 后勤保卫组： 1、电脑系统运行情况； 2、物资管理； 3、环境卫生； 4、水、电、灯、空调、风扇等管理； 5、维修问题； 6、安全保卫、消防情况； 7、药械供应和维修情况； 8、医务人员及病人用餐问题。 五、行政查房的程序： 先集中听取科室整体工作汇报，然后分组对口检查，检查完以后再汇总、反 馈。 六、行政查房的重点： 管理环节、医护环节或后勤供应维修环节急待解决的问题以及上次查房未解 决的遗留问题。 七、行政查房工作由院办牵头组织，必要时提前通知被查科室，做好行政查 房前的准备工作。 八、各部门检查情况必须于当天汇总以表格形式简明向院长汇报。 XXXXX 医院 2010 年 1 月 关于下发院长行政查房相关管理规定的通知 院办 各相关科室、职能部门： 为提高医院行政及医疗管理质量，强化各职能部门管理职责，加强临床科室建设，提高医 疗服务水平及院长行政查房质量，特制定院长行政查房相关管理规定 ，现印发给你们， 望遵照执行。 附：院长行政查房相关管理规定 院长行政查房相关管理规定 一、查房时间：每周四下午 历时约 2 个小时 二、参加人员：院领导、各职能部门主管及相关人员 预查科室主任、护士长、一级医生 主持人：行政院长或院长办公室主任 三、查房程序： 1、查房科室科主任、护士长分别汇报科内工作情况。 2、各职能部门根据职责要求介绍预查情况 3、院领导针对反馈情况提出工作要求。 四、各职能部门和预查科室上交预查报告内容及要求： 1、科室：科主任及护士长分别从医疗和护理方面就人员状况、梯队建设、学科发展、科研 及新技术开展工作、医疗（护理）业务工作开展状况、经济收入情况、未来发展思路等进 行综合汇报，并提出科室目前存在的问题及需要院领导帮助解决的问题。 2、职能部门： 院长办公室：提前一周通知预查科室，搜集预查报告，组织查房工作，做文字记录并整理 会议纪要，并对查房中提出的工作要求予以督办。 人力资源部：分析科室人员结构和梯队状况，提出建设性的人员调整及人员培训和培养计 划。 医务部：分析医疗业务工作量及工作开展情况、病案质量、三级查房落实、医疗纠纷及投 诉等情况。 护理部：就护理工作情况，分析考查专科护理水平、护理业务培训状况、护理病历质量、 护理工作缺陷分析。 质量控制部：通报院内感染工作落实状况，并查找医疗质量缺陷。 科技信息部：科室科研工作开展和论文撰写情况。 财务部：科室物价收费管理情况，出院病人结帐、欠费情况。 审计部(核算) ：分析科室整体收入和支出情况，做出科室收益率分析。 医学工程部：查房科室大型设备整体情况及使用状态，并对科室计划购置的设备进行分析。 医疗市场部：开拓医疗市场情况，医保拒付及病人管理情况。 安全保卫部：安全、保卫工作职责和落实情况。 物业公司：物资领用和后勤保障情况、以及对节能降耗工作的分析。 网管中心：网络安全管理、电子病历运行情况和科室个性化要求与医院整体工作的协调情 况。 医风办：医德医风问卷情况和表扬与投诉情况反馈。 3、要求：预查报告需用 A4 纸打印，由科主任、护士长及部门主管签字后于每周三 5：00 之前上交院长办公室。 五、每次院长行政查房后，对职能部门预查报告的分析情况进行评分。 每月就查房中反映问题的落实情况进行一次点评。 医务处业务查房检查表 病区： 年 月 日 得分： 检查项目 主要检查内容 具体扣分标准 扣分 运行病历检查 抽查至少 5 份病历 （30 分） 最多扣 30 分 字迹工整，按要求修改 病历内容客观准确、与诊断相符 按规定签字或审签 按要求落实三级医师查房制度 按要求落实会诊制度 首次病程记录格式正确、内容全面 病程记录按时书写，有分析 各种操作要有告知书、有患者及家属签字、 有操作记录等 输血有指征、有记录 按照省卫生厅下发河北省病历书写质量运 行病历评估标准对运行病历进行检查 每份病历按照标准评判为合格、不合格 每份不合格病历扣 5 分，最多扣完 30 分。 达不到不合格标准，但有缺陷的病历：每 1 项一般缺陷扣 1 分，每 1 项重要缺陷扣 2 分， 每份病历最多扣 5 分，扣完 30 分为止。 医患沟通情况 （10 分） 最多扣 10 分 询问三名患者住院沟通情况（包括对病情、 治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等 的沟通） （与手术患者的术前沟通是否是由术者或主 治以上人员进行） 患者入院 3 日后仍不知晓治疗组主管医师扣 5 分 对病情沟通不充分（对病情、治疗、化验结 果等不告知患者；术前对手术的重要性、术 式、手术的危险因素和可能出现的并发症等 交待不充分）扣 3 分 甲、乙类手术由住院医师交代病情扣 3 分 疑难危重病例 讨论本 （10 分） 最多扣 10 分 是否按时、按要求讨论 有参会人员的具体发言内容，有讨论意见， 要求全科医师、护士长、责任护士参加 不按时讨论，每少一次扣 2 分 每次的讨论内容不具体、空洞无物扣 1 分 每次参加讨论的科室医师少于 3 人扣 1 分 每次无护士长或责任护士参加讨论扣 1 分 医师交接班本 （10 分） 最多扣 10 分 是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容， 书写内容是否符合要求，尤其危重、病情变 化者均应简明扼要记录其病情及处置措施 交接班本空项每空 1 项扣 0.1 分 交班不全面每少交班 1 人次扣 1 分 对危重病人、新入院病人少交班 1 人次扣 2 分 质控小组活动 记录本 （10 分） 最多扣 10 分 是否每月进行质控小组活动一次 对发现的问题有否具体讨论内容 有否持续改进及追踪措施 质控小组活动每缺少 1 次扣 5 分 每次活动内容无实质讨论内容扣 2 分 无对前次改进项目的追踪结果扣 1 分 死亡病例讨论本 （10 分） 最多扣 10 分 是否对死亡病例均进行了讨论 是否按要求在一周内讨论 是否有详尽具体的讨论内容 死亡病例讨论每少 1 例扣 2 分 死亡病例讨论未在 1 周内进行（特殊情况除 外），每 1 例扣 0.5 分 讨论内容简单、空洞每 1 例扣 0.5 分 不良事件及 安全隐患登记本 （10 分） 最多扣 10 分 是否有登记本 科室发生的不良事件是否登记、上报 是否每半月一次对科室的医疗设备、后勤设 施等进行检查 无登记本扣 10 分 科室发生不良事件无登记每次扣 5 分 科室无每半月一次对科室相关情况的检查每 次扣 2 分 安全目标与法律法 规、医疗核心制度 知晓情况 （10 分） 最多扣 10 分 抽查两至三名医护闭卷答题 对医疗核心制度、法律法规回答不出五项以 上每人次扣 3 分 对患者安全目标回答不出比较具体的内容每 人次扣 1 分 回答不熟练，需要查阅资料每人次扣 1 分 术前病例讨论 情况 （10 分） 最多扣 10 分 丙类及以上手术是否按时书写、讨论 是否有参加讨论人员的发言 是否有主持人做的综合意见 丙类及以上手术，无术前讨论（急诊手术除 外）每 1 例扣 10 分 无参加讨论人员的具体发言每 1 例扣 5 分 无主持人总结发言每 1 例扣 2 分 讨论内容空洞每 1 例扣 1 分 执行手术分级 管理制度情况 （10 分） 最多扣 10 分 各类手术是否按照手术分级管理的要求进行 未按照手术分级进行相应手术每 1 例扣 10 分 运行病历 检查登记本 科室每周检查运行病历 5-10 份，对病历中的 不足提出具体问题所在 加分项 对于规范检查、始终坚持 的科室拟在半年及年终时 对科室进行奖励 执行新技术准入情 况 科室新开展的新技术、新项目是否有论证审 批程序 观察项 临床路径及单病种 管理（观察） 检查科室有无实施临床路径及单病种管理 观察项 扣分合计： 医务科工作职责 1、在院长的领导下，负责医疗、教学和科研等医政管理工作。 2、负责拟定全院医疗、 教学、科研等工作计划，经批准后负责实施。 定期检查，评价并总结。 3、督促全院医务 人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证工作正常有序进行，防范医疗事故，减 少医疗缺陷。 4、掌握各临床科室与医技科室的医疗业务工作情况，协调各科室间 关系； 组织重大抢救和院内外会诊；检查分析各科室工作质量，搞好 医疗质量管理。 5、负责全 院医疗技术人员的业务培训和技术考核，协助人事科做好 业务人员的晋升、奖罚工作。 6、负责全院医、教、研管理工作，协同有关部门做好医、教、研活 动的人、财、物管理。 7、负责安排院内医疗、医技人员继续医学教育（外出学习和进修） 。 负责外来进修、 实习和医疗、医技见习人员的业务学习和管理以及结 业鉴定。 8、负责组织医务人员完成 院外医疗任务。负责安排医务人员对下级 医疗单位进行业务指导和人员培训工作。 9、负 责医疗工作的内外联系和日常医疗管理工作。 10、负责收集和整理医疗、教学、科研、质 量管理以及医政管理工作 资料和数据，按要求立卷归档，提供利用。 11、完成院长交予 的其它工作。 医务科科长职责 1、在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学和科研工作。 2、拟定业务工作计划， 经院长批准后组织实施，并督促检查，按时 总结汇报。 3、深入各科室，了解和掌握医疗 情况，组织重大抢救和院内外会诊。 组织开展新业务、新技术。督促各级各类医务人员严 格执行各项医疗 制度和操作常规。定期检查，采取措施，提高医疗业务水平和服务质 量， 减少差错，杜绝事故发生。 4、负责组织调查医疗缺陷和事故发生的原因，及时向院长、 副院长 提出处理意见和改进措施。 5、负责贯彻落实住院医师培训计划，安排外出进修。 组织安排医师 的各项业务活动（包括全院性病例讨论）及专题培训等。 6、负责拟定医务 人员的继续教育计划，经批准后组织实施，并定期 检查和总结。负责全院医师的业务知识 及技能的训练和考核。