医疗质量管理规范化

医院 质量管理核心制度 - 2 - 目 录 1.门诊处方及用药管理制度1 2.抗菌药物使用分线分级管理制度5 3.药事管理制度 4.护理交接班制度7 5.查对制度8 6.护理安全管理制度10 7.护理不良事件报告和管理制度13 8.抢救工作制度14 9.综合医院分级护理指导原则（试行） 10.消毒隔离制度15 11.供应室质量管理制度16 12.医院感染管理报告制度17 13.抢救室工作制度18 14.急诊抢救室工作制度19 15.危重病人抢救制度20 16.急诊紧急突发事件处理制度22 17.麻醉科质量控制制度23 18.放射科影像质量保证方案28 19.放射科各项管理制度32 20.超声科质量控制制度39 21.心电图室工作制度40 22.检验科技术质量管理制度41 23.检验科生物安全制度42 24.临床检验危急值报告制度43 25.临床用血管理制度44 26.输血科（血库）质量管理制度47 27.临床输血申请及会诊制度49 28.医疗器械管理制度53 29.医疗仪器设备管理制度58 30.医用计量管理制度69 31.植入性材料和一次性无菌卫生材料管理制度74 32.首诊负责制76 - 3 - 33.门诊日志管理制度79 34.疑难危重病例讨论制度80 35.临床病例（临床病理）讨论制度81 36.死亡病例讨论制度82 37.术前讨论制度83 38.诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度84 39.查房制度85 40.会诊制度87 41.手术谈话制度91 42.手术审批分级制度96 43.手术准入制度98 44.围手术期管理制度99 45.病历书写规范 103 46.病案管理制度 105 47.病案借阅制度 106 48.病历质量管理制度 107 49.术前必备医疗文书制度 108 50.运行病历管理制度 109 51.医疗证明文件管理制度 110 52.知情谈话制度（医患沟通制度） 112 53.自动出院病人管理制度 118 54.交接班制度 118 55.上班制度 118 56.值班制度 119 57.转科、转院管理制度 121 - 4 - 门诊处方及用药管理制度 一、门诊处方制度 (一)处方标准与 处方领取、保管制度 1.处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。 （1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别 、年龄、门诊或住院病历 号，科别 或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目，麻醉 药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证 明编号。 （2）正文：以 RP 或 R 标示，分药品名称、剂型、 规格、数量、用法、用量。 （3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核 对、发 药药师签名或者加盖专用签章。 2.处方颜色 （1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“ 普通”。 （2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“ 急诊”。 （3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“ 儿科”。 （4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“ 麻、精一” 。 （5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“ 精二”。 3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。 4.处方领取与保管、销毁： （1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。 （2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。 （3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急 诊处方、儿科处方保存期限为 1 年， 医疗用毒性药品、第二类精神 药品处方保存期限为 2 年，麻醉药品和第一类精神 药品处方保存期限为 3 年。 （4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登 记备案，方可 销毁。 (二)处方权与 处方开具 1.经注册的执业医师在执业地点，经医院医务科审批取得相应的处方权，并 盖章、签 名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分别由医务科与药剂 科保存备查。 2.本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的 培训，并 经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得 麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药 - 5 - 品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 4.试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或 加盖专用签章后方可有效。 5.进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应 的处方权。 6.处方开具应当符合本机构制定的处方评价标准，字迹清楚，不得涂改；如 需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 7.医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。 8.除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医 疗机构不得限 制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。 (三)处方调剂 1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名 与盖章式样应当在本医疗机构留样备查。 2.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、 发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 3.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 4.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确 认处方的合法性。 5.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确 书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付 药品时，按照药品说明书或者 处方用法， 进行用药交待与指导，包括每种 药品的 用法、用量、注意事项等。 6.药师调剂处方时必须做到“四查十对” ：查处方、 对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、 剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性， 对临床诊断。 7.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （1）规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上或手工处方上注明是否皮试 由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上或手工处方上标注皮试结果，或告知 医师更换其他药物。 （2）处方用药与临床诊断的相符性。 （3）剂量、用法的正确性。 （4）选用剂型与给药途径的合理性。 （5）是否有重复给药现象。 （6）是否存在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 - 6 - （7）其它用药不适宜情况。 8.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜的， 应当告知处方医师， 请其确 认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂， 及时告知处方医师，并应当 记录，按照有关 规定报告。 9.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专门签章。 10.药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 （四）处方点评及处罚 为提高处方质量，促进合理用药，根据 处方管理办法，医 务科、药剂科及 门诊医疗质控组要定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入 医院医疗质量考核标准，对 不合格处方进行公示和处罚。 1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、 药剂科、门诊办公室、临床科室等 部门组成。 2.处方评价方法： （1）门诊药房药师在调剂过程中认真审核处方，发现问题及时与处方医师联 系，每周随机抽取一天的部分处方进行分析评价，每月定期抽查不少于 5%的处 方，详细 填写卫生部公布的 处方评价表，并予登 记 。对违规用药、不合理用药、 滥用药物等情况，应责令处 方医师改正。 （2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。 （3）检查结果及时在医院内进行公布。 二、处方注意事项 (一)药学人员 不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处 方的，要退回医师修改签字后才能调配。 (二)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办 法等规定执行。 (三)处方一般以三日量 为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情 适当延长。 处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医 师 不得为本人开处方。 (四)处方内容 应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科 别、病 员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、 配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。 (五)处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。 (六)处方上药 品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克 （mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊 剂以片、丸为单位，注射剂 以支、瓶为单位，并注明含量。 - 7 - (七)普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方 保存三年备查。到期由药剂 科报医院主管院长批准销毁。 (八)药师（士）有 权监督、审核处方，指导医师合理用药。 - 8 - 抗菌药物使用分线分级管理制度 为加强抗菌药物临床应用的管理，按“非限制使用”、 “限制使用”和“ 特殊使 用”分级管理 规定，建立抗菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的 处方权限， 预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。 一、抗菌药物分级原则 （一）第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、 货源 充足的抗菌药物，依临床需要使用。 （二）第二线药物：抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的 药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。 （三）第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物 以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、 碳青霉烯类、两性霉素 B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。 各医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录，并定期 调整、 更新。 二、抗菌药物分级使用管理 （一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般 为一线药物，主治医师及以下 专业职称可使用）。 （二）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，由药敏 结果证实；若无，应由高级职 称医师签名，无高 级职 称医师的科室须由科室主任 签名或有感染专科医生会诊记录。 （三）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具 有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意 见，或报 “合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。选用特殊使用抗菌药物应从严 控制，须经 医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专 业专家会诊同意，由具有高 级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使 用。 （四）下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第 一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。 1感染病情严重如：败血症、脓毒血症（Sepisis ）等血行感染，或有休克、 呼吸衰竭、DIC 等合并症； 中枢神经系统感染； 脏器穿孔引起的急性腹膜炎、 急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等； 严重的肺炎、骨关节感 染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等； 重度烧伤、 严重复合伤、多发伤及合并重症 感染者；有混合感染可能的患者。 2.免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗 - 9 - 肿瘤化学疗法；接受大 剂量肾上腺皮质激素治疗 者； 血 WBC110 9/L 或中 性粒细胞0.510 9/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病； 先天性免疫 功能缺陷症；老年患者。 3.病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。 （五）紧急情况下临床医师未经会诊或越级使用高于权限的抗菌药物，处方 量不得超过一日用量，并做好相关病历记录。 （六）在经验使用三线抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验 结果后，参照药敏试验结果 调整抗菌药物。 - 10 - 护理交接班制度 一、目的 保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。 二、要求 （一）交接班要求 1.交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护 理记录。 2.交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。 3.交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅 读重点病人(如危重、手术、新病人 )的病情记录。 4.交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如 发现病情、治疗、 器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应 由交班者负责，接班后 发生问题应由接班者负责。 5.交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的 基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。 6.对特殊情况者，如情绪、行 为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医 生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要 时向院部汇报。除向接班 护士口头 交班外，还应做好记录。 （二）交班方式 1.书面交班：每班书写护理记录单，进行交班。 2.口头交班：一般患者采取口头交班。 3.床边交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重病人及大手术者、老年与 小儿患者及异常心理状态的患者。 （三）交班内容 1.病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危 病人、抢 救病人、一级护理病人、大手 术前后或者有特殊 变化的病人及死亡等情 况。 2.病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检 查结果，治 疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通 畅，引流液的色、性状、量； 输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的 态度，家庭、单 位的态度和支持情况等。 3.物品：包括常备毒、麻药品、 抢救物品、器械、仪器等数量及完好。 - 11 - 查对制度 一、医嘱查对制度 开具医嘱、处方或者各种申请单、治 疗单、手术单等医 疗文件，应查对病员 姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。 (一)处理医嘱 时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。 （二）各班应查对医嘱。输入电脑或处理医嘱者、 查对者均需签全名，每日必 须总查对医嘱一次，并有记录 （尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周 总查对 一次）。 （三）对有疑问的医嘱，应查清后执行。 二、服药、注射、输液查对制度 （一）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查指 备药前查、备药中查、备 药后查；七对指对床号、姓名、药名、剂量、 浓度、时间和用法。 （二）备药前要检查药品质量，注意有无变质， 针剂有无裂痕、失效。如不符 合要求或标签不清者，不得使用。 （三）备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。 （四）凡需做过敏试验的药物，在试验前， 应详细询问过敏史。 试验结果应由 执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。 （五）发药和注射时，病人如提出疑问， 应及时查清，核对无误后执行。 三、输血查对制度 （一）抽血交叉配血查对制度 1.认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号及原 始血型。 2.抽血（交叉）时要有两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人 抽血，一人核对，核对无误后执行。 3.抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，写上病区（号）、床号、病人的姓名，字 迹必须清晰无误，便于进行核 对工作。 4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 5.抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对， 不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 （二）输血查对制度 1.输血前病人查对：须有两名医护人员核对病历与交叉配血报告单上病人床 号、姓名、住院号、血型、血量、核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相 容试验结果，核对血袋上标签 的姓名、 编号、血型与配血报告单上是否相符，相 - 12 - 符的进行下一步检查。 2.输血前用物查对：检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确 认无溶 血、凝血块，无变质后方可使用。 检查所用的输血器及 针头是否在有效期内。血 液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 3.输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床 号、询问 病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道， 连续输用不同供血者的血 液时，前一袋血输尽后，用静脉滴注生理盐水冲洗输 血器，再 继续输注另外血袋。 输血期间，密切巡视病人有无 输血反应。 5.完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、 血袋标签的血型、献血编号、献血者姓名、 产品号、采血日期，确认无误后签名。 将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。 - 13 - 护理安全管理制度 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、 护理工作的正常进行。 二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对 ，护士长每周总查 对一次并登记、签名。 毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。 四、内服、外用药品分开放置、瓶 签清晰。 五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救 药品符合规定，用后及 时补充； 无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 七、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上 报护理部。 八、对于跌倒、压疮、 坠床做好高危因素的评估与防范措施的落 实。 九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的 发生。 十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 十一、严格执行手术确认制度与工作流程。 十二、严格执行消毒隔离制度。 十三、认真执行危急值报告制度。 十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。 - 14 - 附件 1 坠床/跌倒/压疮防范制度 一、病房与过道设置安全保障措施，如床档、手扶 栏 、地面防滑警示标识。 二、住院患者入院时实施坠床、跌倒 评估，告知患者或家属有关防范 坠床、 跌倒的安全事项，并及时评 估患者掌握情况。 三、有发生坠床、跌倒高危可能性的患者在床 头有警示标识，加用床 栏，必 要时实施约束带保护性约束，以保证患者安全。 四、病房洗手间有预防滑倒的安全告知内容或警示标识，保持洗手间地面干 燥。 五、对年老体弱及高危患者要告知改变体位时动作宜缓慢，防范跌倒事件发 生。 六、患者不慎坠床、跌倒，立即 协助医生进行检查，遵医嘱正确处理；通知患 者家属，同时向护士长汇报 ；认真记录患者坠床、跌倒的经过及处理过程。 七、实施压疮高危评估，防范压疮实行三级监控。 附件 2 管道安全护理制度 一、导管按风险程度分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。 （一）高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T 管、 脑室外引流管、胸腔 引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆 管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿 道术后的导尿管。 （二）中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。 （三）低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。 二、导管评估、记录要求 （一）评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施 （包括宣教）等。 （二）评估：高危导管至少每 4 小时评估一次，有情况随时评估。 中危导管至少每班评估一次，有情况随时评估 低危导管至少每天评估一次，有情况随时评估 （三）记录：评估内容应及时记录于导管评估单上，评估单上的内容与一般护 理记录不必重复；发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。 - 15 - （四）上报要求：高危、中危导管发生滑脱者， 24 小时内上报护理部。 三、导管标识 高危导管用红色标识、中危导管用黄色标识 、低危导管用蓝色标识，一律 使用黑色字体标明导管名称。 附件 3 患者身份识别制度 一、护理人员应严格执行查对制度，急 诊危重及住院患者必须使用腕带，提 高对患者身份识别的准确性。 二、护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、 护理之前，必须认真核对和识别 患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为 识别的依据。 三、为患者实施任何护理操作前，实施者应亲自与患者或家属沟通，确认患 者身份，并请患者自己说出姓名，确保对患者实施正确的治疗。 四、在重危患者转运及转科、全麻四类手术病人转运时使用重危患者转运交 接单，认 真识别患者身份；手 术患者同时使用手术交接单，并按要求核对记录。 - 16 - 护理不良事件报告和管理制度 一、各护理单元应建立护理不良事件登记本，一旦 发生应及时报告护士长， 科室在 24 小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。 二、发生护理不良事件后应积极采取补救措施，以减少或消除对病人造成不 良后果。 三、发生护理不良事件后，护士长应组织本病房、本科或院内有关人 员进行 讨论，分析原因，提高认识，提出防范措施，并将事情经过及讨论结果详细填写 在登记表中及时报护理部。 四、与护理不良事件有关的各种文书资料、 药品、器械等均应妥善保管，不 得擅自涂改、销毁。 五、护理部定期组织护理不良事件分析，确定性质，提出处理意见及防范措 施。 六、鼓励护理人员主动呈报护理不良事件，如 发现有隐 瞒不报则从严处理。 - 17 - 抢救工作制度 一、目的 及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高 抢救成功率。 二、要求 （一）抢救工作在科主任、护士长领导下进行。 护士长负责组织和指挥护理人 员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工， 紧密配合，听 从指挥， 坚守岗位。 （二）如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、 调 配和指导。 （三）当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观 察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心 肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。 （四）抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可 执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。 对病情变化、 抢救经过、 抢救用药等要详细 、及 时记录和交班， 抢 救后请医生及时补开医嘱。 （五）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。 （六）各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、 药品应按医院统 一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一 次性锁) 封存并 签名，以保 证应急使用。启用后必 须 及时补充、清点、 检查、封存。 每月至少清查一次。 （七）做好抢救登记及抢救后的处置工作。 - 18 - 消毒隔离制度 根据卫生部颁布的医院感染管理规范(试行)和医疗卫生机构消毒技术规 范制定本制度。 一、医务人员上班时间要衣、帽、鞋整 齐，并保持清洁。不着工作服进食堂或 离院外出。 二、无菌操作时严格执行无菌操作技术规范。接触病人和治疗、 诊疗、换药 处置等前后均要洗手或手消毒，建议使用洗手液和擦手纸。 三、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物 钳等要定期灭菌。消毒剂、 灭菌 剂定期更换和定期监测浓度。 四、严格遵守消毒灭菌原则， 进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌，接 触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。 五、用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干 净，再消毒或灭菌，其中 被朊病毒、气性坏疽及突发 原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物 品应先消毒，彻底清洗干净 ，再消毒或 灭菌。所有医疗器械在检修前先应消毒或 灭菌处理。 六、病人使用的各种导管、连接管、医 疗用品等，做到一人一更换。连续使用 时应定期更换消毒。病人体腔内的各种导管定期更换。 七、无菌物品要标明灭菌日期和失效日期。无菌盘使用时间为 4 小时。无菌 物品与污染物品严格分开放置。 八、病房应定时通风换气。每日擦拭病室床头桌、凳子、餐桌、门、卫生洁具 等。地面每日应湿打扫，如被血迹、粪便、体液等污染时，即时用消毒液就地消毒 拖洗。各区域的拖把、抹布等用具须专用，使用后立即消毒。病人出院、转院、转 科、死亡后应进行终末消毒。 九、传染病病人按传染病防治法的要求执行。因 为其他疾病不能转到传染 病医院治疗的传染病人，应 根据传染病传播的途径选择隔离种类和措施。 十、医疗废物处理按医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办 法执行。 - 19 - 供应室质量管理制度 一、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。 二、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质，严格执行清洁、消毒、灭 菌、保养等规则。 三、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。 灭菌物品应在专室有序安放，并保 持清洁干燥。每日检查有效日期(通常 7 天，霉季 5 天)。消毒期限已过或疑有污 染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员不得擅自入 室。进入无菌室应洗手、更衣、换鞋。 四、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗，器械治 疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期，器械包装不超过 7kg，敷料包不 超过 5kg，无菌包体积预真空不超过 30cm30cm50cm；下排气不超过 30cm30cm25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定 灭菌效果，包外 应有指示胶带， 未达到灭菌要求应重新灭菌。 盘、盒、器皿类物品应单 件包装，若确需将不同类 型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿开口朝一个方向，器皿之间用吸 湿毛巾隔开。不用破损包布和有孔金属盒。 五、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。 灭菌物品每月抽样作细菌培养一次。 六、每日定时下收下送，灭菌物品与污染物品分车放置，下送车每次使用后 应清洗、消毒，干燥备用。每季下科室核 对物品帐目，并听取意见，以便改进工作， 提高供应质量。 七、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品， 应先以酶类制剂浸泡后，清洗机清洗、包装、灭菌。管腔类器械常规处理后,应用 超声震荡 10 分钟,高压水枪、气枪冲洗,专用导丝贯通后清洗机清洗。 八、精密、复杂器械和有机物污染较重器械必须手工清洗。 九、呼吸机回路回收后用含氯制剂(500-1000mg/l) 浸泡半小 时,蒸馏水( 或先清 水后蒸馏水)冲洗干净后,清洗机清洗、消毒、干燥、包装、发放,有效期 3 天,或直 接清洗后环氧乙烷灭菌,有效期 1 年. 十、压力蒸汽灭菌时，必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和 时间，每 锅进行工艺监测、日常监测 ，并 详细记录。每个灭菌包均 应经化学监测，大手术 包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行 B-D 试验，每周做生物监测。环氧乙烷气体消毒，必 须每 锅进行工艺监测、生物监测、 化学监测。提取无菌物品时 必须洗手。 十一、每日做好清洁整理工作，每周大扫除一次，每日空气消毒一次，每月 空气培养一次。有条件配备 空气洁净装置。 - 20 - 医院感染管理报告制度 为进一步加强医院感染管理，提高医疗、 护理质量，防止医院感染发生，根 据医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置管理规范，制订本报告制 度。 一、医师必须掌握医院感染概论和医院感染诊断标准。 二、医师发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验， 查找感染源,切 断感染途径，保护易感人群，积极治疗病人，如 实填写医院感染 报告卡，并详细 记录在住院病历首页。 三、临床科室怀疑医院感染有流行趋势时，必 须及时报告医院感染管理科， 并查找原因，协助调查和执 行有效的控制措施。 四、医院感染管理科接到报告， 经调查证实，发生以下情形，应立即报告主 管院长和医务科，并通报相关部门。 （一）5 例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染直接导致患者死亡； （三）由于医院感染导致 3 人以上人身损害后果。 医院感染管理科及时进行流行病学调查：证实流行或暴发；查找感染源、感 染途径、感染的因素；结合 实验室检查结果，制定和组织落实有效的控制措施；及 时判断控制措施的效果，并 总结经验，制定防范措施。 五、主管院长接到报告，应于 12 小时内报告当地卫生行政部门，并及 时组织 相关部门， 协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和 财力方面予以保证。 六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。 - 21 - 抢救室工作制度 一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。非工作人 员不得进 入抢救室。 二、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。 三、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须实行四固定 （定量、定位、定人、定期检查）制度并有明显标记，不准任意挪用或外借。 四、药品、器械用后均需及时整理、清点、消毒，消耗 部分应及时补充，每日由专人检查，以 备再用。 五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。 六、每日核对一次物品，班班交接，做到 帐物相符。 七、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 八、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的 抢救 常规及重危病人抢救制度进行工作。 九、做好抢救室相关工作登记记录工作。 - 22 - 急诊抢救室工作制度 一、实行 24 小时值班制，按时交接班，上 岗时做到衣帽整 洁、佩带胸卡。 二、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。非参加 抢救人员不 得进入抢救室。 三、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。 四、一切物品实行四固定（定量、定位、定人、定期检查）制度，抢救室物品不 准任意挪用或外借。 五、药品、器械用后均需及时整理、清理、消毒，消耗部分应及时补充，每日 由专人检查，以备再用。 六、每日核对一次物品，班班交接，做到 帐物相符。 七、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。 八、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 九、抢救室工作人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救 常规，严 格执行查对制度。 十、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该 科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进 行抢救，各 级人员做到明确分工，密切合作。 十一、患者经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜 搬动者，留急诊科继续观察。 十二、做抢救室相关工作登记记录工作。 - 23 - 危重病人抢救制度 一、 抢救人员（值班医师与责任护士）要按岗定位，实行 24 小时值班制，按 时交接班，上岗时做到衣帽整 洁、佩 带胸卡。 二、抢救人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规进 行工作，严格执行查对制度。 三、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该 科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进 行抢救，各 级人员做到明确分工，密切合作。 四、医务人员不得对危重急症病人以诊断不明、 经济问题或其他任何理由而 延误抢救。 五、医务人员应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。 六、参加抢救的医务人员要严肃认真、 积极主动,听从指挥,既要明确分工,又 要密切协作。 七、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困 难时,应及时请示上级 医师。上 级医师要随叫随到 ,迅速参加抢救工作。 八、口头医嘱要准确、清楚，尤其是 药名、 剂量、给药途径与时间等，护士要 复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上, 医师要 补开医嘱和处方。 九、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、 输血空袋等用完后 应暂行保留，以便 统计与查人物避免医疗差错。 十、抢救的全程情况，必须认真、准确、及时记录。 十一、在抢救过程中，应根据实际病情及时向患者家属或单位通报病情， 说 明病情危重的原因、程度及预后，以利取得患方必要的理解和配合。 十二、如因检查、入院、转科等原因需要搬移病人时 ，必须充分考虑到病情 及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度。必要时 应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由护士护送，必要时医师协同护送，并 同时携带必要的急救器械和药品。 十三、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病 员的抢救。 十四、对危及生命的严重创伤， 经紧急处理后，有关值班医师应尽快安排病 员直接送手术室抢救，而不必 强调常规的术前准备或入院手续，以免延误抢救时 机。 十五、遇重大抢救突发事件或其他特殊问题，如涉及到法律纠纷的病例，在 积极救治的同时，值班医师 、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间） - 24 - 汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要 时以书面的形式向医 务科汇报、备案， 也可向主管院长请示、汇报。因 临床需要，医 务科或 总值班以及相关人员应及时 到现场进行协调处理。 十六、经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬 动 者，留抢 救室观察。 十七、抢救病员完毕后，由负责医师及护士（长）做现场评论和初步总结。 十八、急诊自动出院的留观病历及死亡病历，由 值班护士整理收回后，由科 室统一交病案室保存。自动 出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一 份病情介绍同门诊病历一起由家属带出院。 - 25 - 急诊紧急突发事件处理制度 一、抢救流程 24 小时开通急救绿色通道 （一）急危重症：复苏室抢救病情稳定后转 EICU、ICU、专科病房、抢救室、观 察病房等。 （二）创伤外科：严重多发伤急诊手术，手术后转 EICU，ICU、创伤外科病房 或观察室清创处理后留观、 创伤外科病房等。 （三）一般急症：处理后专科病房、观察病房、 输液室等。 二、发生紧急突发事件应急反应 急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、医 务科以及 急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报， 抢救工作按医院规定以及急诊 工作制度执行，急诊科科主任负责二线值班会诊抢救。急诊科的医疗抢救工作服 从医务科以及医院抢救小组的领导。 三、院外紧急外派抢救医务人员 （一）各科室须服从医务科或总值班（夜间）以及院级领导紧急外派抢救指令。 （二）急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、 急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。具体根据医 院实际情况定，医务人员外派可由医院统筹安排。医务人员须服从医院的统一安 排。 （三）急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配。急诊科应准备好紧 急外派所需要的急救药品、 抢救器械。 四、其他部门配合 各有关部门要备足各类救灾物资。根据灾情，救灾物资的使用，由救灾 领导 小组统一调拨和安排。医院要掌握各病区、病床、常用药品、可动用医疗队人员 的数量，协调好应急通信设备 、紧急供电设备及应急交通工具的紧急调用。 五、做好相关记录工作及事后总结工作。 - 26 - 麻醉科质量控制制度 一、岗位责任制 （一）麻醉前要详细了解病情，进行必要的体检。 认真检查麻醉药品、器具准 备情况和仪器能否正常运行。 （二）实施麻醉前，认真核对病人姓名、性 别、年龄、床号、诊断、手术部位、 手术名称等。 （三）根据病情与麻醉方法，实施必要的监测，随 时注意监测仪是否正常运行。 （四） 实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。 （五）麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕， 严密观察病情，及时发现病情 变化，准确 诊断，妥善处理。 （六）如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告；同 时告知手术医师，共同研究，积极处理。必要 时， 应与患者家属沟通。 （七）认真、及时地填写麻醉记录单， 术中常规给予心电监护，每 5 分钟记录 一次血压、脉搏、呼吸、氧 饱和度。必要时给予中心静脉压、尿量、体温、呼气末 二氧化碳、血气分析等监测 ，每 30 分钟记录一次。如病情不稳定，应反复监测并 记录。术 中详细记录麻醉期 间的用药、 输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤 及有关并发症等。 （八）严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人， 须待病情许可后由麻醉医师或恢复室护士护送病人回病房，认真做好交接班工 作。 （九） 麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。 （十） 术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。 二、术前会诊、讨论制度 （一）麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。 （二）详细了解病情，进行必要的体检，如 发现术前准备不足， 应向手术医师 建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。 （三） 估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行 ASA（American Society of Anesthesiologists，简称 ASA）评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。 （四）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思 想顾虑，使之增强信心。 （五）向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同 - 27 - 意书，并办理患者本人（或患者委托人）、 监护人签字手续。 （六）认真填写术前会诊单。 （七）手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。遇有疑难 危重病人，应重点进行讨论 ，制 订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问 题提出积极的防范对策。 （八）麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案，载入 病程录内并通知经管医师。 三、术后访视制度 （一）一般应在术后 24 小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情 况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。 （二）将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。 （三）遇与麻醉有关的并发症，应会同经管医师共同处理或提出处理意见，随 访至情况好转。 （四）对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出 对策， 吸取教训，并向医院主管部 门报告。 （五）如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。 四、交接班制度 （一） 值班人 员须遵守“接班不到，当班不走”的原 则，特别是危重病人正处 于危险中，不应进行交接班，应协同处理，直至病情稳定。 （二）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地 进行。 （三）每班必须按时交接班，接班者提前 10 分钟到科室进行当面交接班；在 接班者未明确交班事项前，交班者不得离开岗位。不允许转换交班方式或电话交 班。 （四）交接事项包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、 监测数据、输血输液量、 抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容。 （五）接班者如发现病情、治疗过程、器械 药品交待不清等问题， 应立即查问 直至明确。接班时发现问题， 应由交班者负责；接班后因交接不清发生差错事故 或物品遗失，应由接班者负责。 五、疑难危重病例讨论制度 （一）对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情， 提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全科讨论予以确定。 （二）对讨论情况应作详细记录。 （三） 麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科的角度， - 28 - 提出麻醉意见并作详细记录，同时向麻醉科主任汇报。 （四）对危重病人（包括术中病情恶变者），应组织术后讨论，总结经验，吸取 教训，提高理论和技术水平。 六、安全防范制度 （一）经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性 和安全意识。 （二）严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。 （三）充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、 药品、器械四落实。熟悉急救用品的位置，熟 练掌握气管内插管等 应急技能和心 肺脑复苏技术。 （四）凡遇危重疑难病人，上级医师、科主任要 亲临第一线， 负责医师要密切 观察病情并随时记录，发现问题及时处理。 （五）严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用 药须两人核对 药名、浓度、 剂量。熟 练掌握麻醉机、呼吸机及各种 监护设备的使用和具备正确 判断伪差及排除故障的能力。 （六）使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目 标记，用后空瓶应移出手术间 并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。 （七）疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术，应加强管理。要有相应的质量 和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。 （八） 凡发生重大麻醉事故，按医疗事