医院临床相关制度xin

医院临床相关制度 1 临床危急值报告制度 2 重大手术报告审批制度 3 手术安全核查与手术风险评估制度 4 跌倒、坠床等意外事件报告制度 5 压疮风险评估与报告制度 6 抗菌药物临床应用的分级管理制度 7 医嘱制度 8 病历书写制度 9 病案质量监控制度 10 医疗安全管理制度 11 差错事故登记报告制度 12 重大医疗纠纷和医疗事故处理预案 13 病人权益保护与知情同意制度 14 围手术期管理制度 15 手术室管理制度 16 手术安全核查制度 17 手术分级管理制度 18 手术分级标准 19 转科交接班登记制度 临床危急值报告制度 一、 “危急值”的定义 “危急值”是指当某种检查结 果出现异常时，表明患者可能正 处于 有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予 患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出 现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、 “危急值”报告制度的目的 1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者 采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 2“危急值” 报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的 主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动 参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合 作。 3医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和 治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服 务。 三、 “危急值”项目及报告范围 1心电检查 (1)心脏 停搏。 (2)急性心肌缺血。 (3)急性心肌损伤。 (4)急性心肌梗死。 (5)致命性心律失常。 心室扑 动、 颤动。 室性心 动过速。 多源性、RonT 型室性早搏。 频发 室性早搏并 Q-T 间期延长。 预激 综合征伴快速心室率心房颤动。 心室率大于 180 次分的心动过速。 二度 型及二度型以上的房室传导阻滞。 心室率小于 40 次分的心动过缓。 大于 2 秒的心室停搏。 2医学影像检查 (I)CT 检查 严重的 颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。 硬膜下外血肿急性期。 脑疝、急性脑积水。 颅脑 CT 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑 叶或全脑干范围或以上）。 脑出血或脑梗塞复查 CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对 比超过 15%以上。 肝内古位性病变。 急性胆道梗阻。 急性出血坏死性胰腺炎。 液气胸，尤其是 张力性气胸。 (2)内镜检查 食管或胃底重度静脉曲张和或明显出血点和或红色征阳 性和或活动性出血。 胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。 巨大、深在 溃疡（引起穿孔、出血）。 食管、胃恶性肿瘤。 上消化道异物（引起穿孔、出血）。 (3)超声 检查 急诊 外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或 肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。 考虑 急性坏死性胰腺炎。 怀疑 宫外孕破裂并腹腔内出血。 大量心包积液合并心包填塞。 超声检查发现患者有动脉瘤。 (4)X 光 检查 气管、支气管异物。 液气胸，尤其是 张力性气胸。 肺栓裂塞、肺梗死。 食道异物。 消化道穿孔、急性 肠梗阻。 3检验 “危急值”报告项目和警戒值 门、急诊病人“ 危急值”报告程序：门、急诊医生在诊疗过程中，如 疑有可能存在“ 危急值 ”时， 应详细记录患者的联系方式：在采取相关 治疗措施前， 应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时 与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要 重新复检。医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“ 危急值” 情况，应及 时通知门、急诊医生，由 门、急诊 医生及时通知病人或家属 取报告并及时就诊：一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科 报告，值班期 间应向总值班报告。必要时门诊应帮助寻找该病人，并 负责跟踪落实， ，做好相应记录。医生 须将诊 治措施记录在门诊病历中。 检验项目 生命警戒低值 生命警戒高值 Creatinine，Serum cr 血清化 验 30 u mol/t 880 u mol/L Oclucose，Serum 成人空腹血糖 2. 8mmol/L 25mmol/L 新生儿空腹血糖 1.7 mmol/L Potassium，Serum K 血清钾 2.8 mmol/L 6.0mmol/L Sodium，Serum Na 血清钠 12. mmol/L 160mmol/L Calcium Ca 血清 钙 1.5 mmol/L 3.3mmol/L pH： 7.2 7.6 pC02:20mmHg 70mmHgArterial Blood Gases 血气 p02：50mmHg - Hemoglobin Hg 血红蛋白 50g/L - WBC(肝硬化、干扰素治疗患者) 白细胞 0. 5X 109/L 40.0 X 109/L WBC（其他患者） 白细胞 1X l09/L 40.0 X 109/L Platelets（脾亢、干 扰素治疗患者 ) 15 X I09/L 血小板 Platelets（其他患者） 血小板 30X I09/L 1000X 109/L Prothrombin Time (PT) 血凝 时间 35 秒 INR （口服华茯苓） - 3.5 APTT - 60 秒 四住院病人“危急值”报告程序 1、医技人员发现“ 危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查 仪器、设备 和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确， 仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况 下，才可以将检查（验）结果发出，立即 电话 通知病区医护人员“ 危急 值” 结果，同时报告本科室负责人或相关人员 ，并做好 “危急值”详细登 记。 2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结 果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本 送检进行差在许可范围内，应在报告单上注明“ 己复查” ，。检验科应重 新向临床科室报告“危急 值” ，并及 时将报告交管床医生；或值班医生。 管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结 合临床情况采取相应措施。 3、主管医生需 6 小时内在病程中记录接收到的“危急， 值”报告 结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。 4、体检科“危急值”报告程序 医技科室检出“危急值 ”后，立即打 电话向体检科相关人员或主任 报告。体检 科接到“ 危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧 急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予 该病人必要的诊治。体检科负责跟踪落实并做好相应记录。 医护人员接获电话通知的患者的“危急值” 结 果时，必须进行复述 确认后方可提供给医生使用。 5、登记管理 “危急值”报告与接收均遵循 “谁报告（接收），谁记录” 原则。各临 床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急 值” 报告登记本，对“危急 值” 处理的过 程和相关信息做 详细记录 五、要求 1临床、医技科室要 认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握 “危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本 科室“ 危急值 ”报告制度落 实情况，确保制度落 实到位。 2文件下发之日起， “危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科 室质量考核内容。医务科及相关职能科室对各临床医技科室“危急值” 报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值 ”报告制度持续改进的具 体措施。 重大手术报告审批制度 为降低手术风险保 证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行 审批制度。本制度适用于大手术以上的手术、难手术、截肢手术。其中 重大手术指技术难度大、手 术过程复杂、风险度大的各种手术，包括 资格准入手术、高 风险手术、新技 术新项目、科研手术及其他特殊手 术。 一、 依据医院手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必 须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人 员参加。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案 及手术 方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。 二、 手术前讨论记载在病程记录中， 记录由经治医师完成，经上 级医师审阅签字。 三、 重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难 手术报告”专页 的每一 项，科主任签字后报医务科批准。 四、 医务科科长有资格审批“重大疑难手术报告”。批准签字前必 须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意 书及术前总结。对患者病情、诊断、科室 讨论结果做全面了解后，方可 在“报告”相应栏签字。如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医 务科上报上级审签，审签同意后方可进行手术。 五、 属于新手术的病例，执行新技术开展报告审批制度 手 术 安 全 核 查 制 度 一 、手 术 安 全 核 查 是 由 具 有 执 业 资 质 的 手 术 医 师 、麻 醉 医 师 和 手 术 室 护 士 三 方 （以 下 简 称 三 方 ），分 别 在 麻 醉 实 施 前 、手 术 开 始 前 和 患 者 离 开 手 术 室 前 ，共 同 对 患 者 身 份 和 手 术 部 位 等 内 容 进 行 核 查 的 工 作 。 二 、本 制 度 适 用 于 各 级 各 类 手 术 ，其 他 有 创 操 作 可 参 照 执 行 。 三 、手 术 患 者 均 应 配 戴 标 示 有 患 者 身 份 识 别 信 息 的 标 识 以 便 核 查 。 四 、手 术 安 全 核 查 由 手 术 医 师 或 麻 醉 医 师 主 持 ，三 方 共 同 执 行 并 逐 项 填 写 手 术 安 全 核 查 表 。 五 、实 施 手 术 安 全 核 查 的 内 容 及 流 程 。 （一 ）麻 醉 实 施 前 ：三 方 按 手 术 安 全 核 查 表 依 次 核 对 患 者 身 份 （姓 名 、性 别 、年 龄 、病 案 号 ）、手 术 方 式 、知 情 同 意 情 况 、手 术 部 位 与 标 识 、麻 醉 安 全 检 查 、皮 肤 是 否 完 整 、术 野 皮 肤 准 备 、静 脉 通 道 建 立 情 况 、患 者 过 敏 史 、抗 菌 药 物 皮 试 结 果 、术 前 备 血 情 况 、 假 体 、体 内 植 入 物 、影 像 学 资 料 等 内 容 。 （二 ）手 术 开 始 前 ：三 方 共 同 核 查 患 者 身 份 （姓 名 、性 别 、年 龄 ）、 手 术 方 式 、手 术 部 位 与 标 识 ，并 确 认 风 险 预 警 等 内 容 。手 术 物 品 准 备 情 况 的 核 查 由 手 术 室 护 士 执 行 并 向 手 术 医 师 和 麻 醉 医 师 报 告 。 （三 ）患 者 离 开 手 术 室 前 ：三 方 共 同 核 查 患 者 身 份 （姓 名 、性 别 、 年 龄 ）、实 际 手 术 方 式 ，术 中 用 药 、输 血 的 核 查 ，清 点 手 术 用 物 ，确 认 手 术 标 本 ，检 查 皮 肤 完 整 性 、动 静 脉 通 路 、引 流 管 ，确 认 患 者 去 向 等 内 容 。 （四 ）三 方 确 认 后 分 别 在 手 术 安 全 核 查 表 上 签 名 。 六 、手 术 安 全 核 查 必 须 按 照 上 述 步 骤 依 次 进 行 ，每 一 步 核 查 无 误 后 方 可 进 行 下 一 步 操 作 ，不 得 提 前 填 写 表 格 。 七 、术 中 用 药 、输 血 的 核 查 ：由 麻 醉 医 师 或 手 术 医 师 根 据 情 况 需 要 下 达 医 嘱 并 做 好 相 应 记 录 ，由 手 术 室 护 士 与 麻 醉 医 师 共 同 核 查 。 八 、住 院 患 者 手 术 安 全 核 查 表 应 归 入 病 历 中 保 管 ，非 住 院 患 者 手 术 安 全 核 查 表 由 手 术 室 负 责 保 存 一 年 。 九 、手 术 科 室 、麻 醉 科 与 手 术 室 的 负 责 人 是 本 科 室 实 施 手 术 安 全 核 查 制 度 的 第 一 责 任 人 。 十 、医 疗 机 构 相 关 职 能 部 门 应 加 强 对 本 机 构 手 术 安 全 核 查 制 度 实 施 情 况 的 监 督 与 管 理 ，提 出 持 续 改 进 的 措 施 并 加 以 落 实 。 手术风险评估制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科 学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适 应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时 调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定 患者手术风险评估制度。 一、手 术 患者都应进 行手术风险评估。 二、医生、麻醉师对 病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体 格检查、影像与实验室资料、临床诊断、 拟施手 术风险与利弊进行综 合评估。 三、 术前主管医 师 、麻醉师、巡回 护士应对 病人按照手术风险评估 表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有 效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者 或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签 字。手术风险评估分级2 分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至 院内会诊，由科主任报告医务科。 四、病人在入院 经评 估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的， 应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告 知。 五、手 术风险评 估填写内容及流程 （一）、 术 前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表 相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术 医生根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下： （1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术 切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清 洁-污 染手术）、类手术切口（污染手术） （2）麻醉分级（ASA 分级） 手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。 P1：正常的患者；p2 ：患者有轻微的临床症状； p3：患者有明显的系 统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如 果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。 （3）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手 术在标准时间内完成组”；“ 手术超过标准时间 完成组”。 属急诊手术在“ ”打“”。 （4）手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。 （5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生填 写。 跌倒、坠床等意外事件报告制度 防范患者跌倒、坠床等意外事件的有效措施 （一）、主动告知患者及其家属跌倒、坠床等意外事件风险的原因、 危害和预防方法； （二）、走廊扶手、卫生间及地面设有防滑设备；洗手间有“ 小心地滑” 的警示标示，刚拖过的地面应放上警示标志； （三）、对特殊患者（儿童、老年人、孕 妇、行动不便及残疾人士和意 识不清、特殊治疗的患者）主动搀扶或请人帮助； （四）、对容易发生跌倒、坠床等意外事件的患者（如意识不清、躁动 的病人等）要求家属留陪进行检查； （五）、推床患者用好安全带及床栏； 二、防止患者跌倒、坠床等意外事件发生的监管措施 （一）、防范意识的教育：使科室每个医务人员自觉建立防范的安全 理念，重视预防跌倒、坠床等意外事件的发生，并做好相应的防护措 施来保证患者的安全； （二）、要求科室人员及患者注意保持科内地面干燥； （三）、每位当班医务人员必须对每位患者跌倒、坠床等意外事件进 行风险评估，对有跌倒、坠床高危因素的患者，应加强防护措施； （四）、加强医患沟通，保证患者安全； （五）、每月一次对发生跌倒、坠床等意外事件进行数据收集和事件 分析，组织科内讨论，提出预防与整改措施，减少跌倒、坠床等意外事 件发生的几率； 三、患者跌倒、坠床等意外事件的报告制度 （一）、患者一旦发生跌倒、坠床等意外事件时，当班医务人员应立 即上报科室负责人，由科室负责人立即汇报医务科，同时填写医疗安 全不良事件报告表，报表内容包括跌倒、坠床等意外事件发生的具体 时间、地点、经过、原因及事后 处置情况，对 患者造成的影响和采取的 的扑救措施。医务科详细了解具体情况后，制定整改措施； （二）、科室设置报告的原则，鼓励主动报告，坚持非处罚性主动报 告的原则，促进不良事件的良性转归； 四、跌倒、坠床等意外事件的处置预案与工作流程 （一）、值班医务人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时应 立即通知科室负责人，如患者病情允许，同时将其移至抢救室，联系 家属； （二）、对患者受伤情况，当班医生应做初步判断，测量 BP、P、HR、 意识及判断有无皮肤擦伤、骨折等； （三）、科室负责人到场后，应问清事件发生的具体情况，对此作出 相应的应急处理，同时向上级主管部门汇报； （四）记录事件经过及患者情况并填写医疗安全（不良）事件报告表 ； （五）、科室负责人及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性 整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生。 压疮风险评估与报告制度 一、目的 掌握压疮防范技术，加强护理，降低压疮发生率。 二、定义 长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部 组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能 ，而引起的组织破损和坏死。 三、职责 1. 护理部主任负责制定和修订压疮风险评估与报告制度。 2. 临床科室护理人员负责执行压疮风险评估与报告制度。 3. 护理部主任负责监督和检查压疮风险评估与报告制度的执行 。 四、程序 1. 压疮预报指征为：重危、长期卧床、活动受限、带入压疮的患者， 若压疮风险评估分值14 分的患者（Norton 评分）均需填写“压疮预报表 ”。 2. “压疮预报 表” 在 24 小时内上报护理部，由护理部主任通知护理 质控组实施监控。 3. 加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每 班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有 监控记录。 4. 院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，指导和督促 预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。 5. 由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生 压疮，称为 “难免压疮” ，病区护士长应及时填报压疮报表上交护理部， 护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免 压疮” ，可不定护理缺陷， 但仍需积极护理。 6. 每月护士长在护士长手册上对预防、发生、治疗压疮情况进行登 记分析。 五、考核 考核方法 1. 压疮高危患者防范措施的落实及效果。 2.“难免压疮 ”患者的诊疗 及护理规范。 考核周期 1. 病区护士长每周对本病区考核一次，填报一级质控月报表并反 馈，上报护 理部。 2. 院护理质控组每月对全院考核一次，填报二级质控月报表，并进 行反馈，上 报主管院长。 3. 主管院长每月对护理部主任考核一次，填报三级质控月报表，并 进行反馈。 考核样本 全院压疮高危患者和“难免压疮” 患者。 六、奖罚 1. 由于护理不当发生压疮，依据护理规定，定性为护理事件，扣病 区护理质量分 1 分，对带入压疮通过精心护理治愈，给病区护理质量 加 2 分。 2. 如发现病区隐瞒不报或登记资料不真实，除扣病区护理质量分 2 分外，追究护士长责任。 七、附则 1. 本制度为医院护理质量和护理安全管理核心制度。 2. 本制度自 2012 年 1 月 1 日下发之日生效。 3. 本制度最终解释权归医院护理部。 抗菌药物临床应用的分级管理制度 根 据 卫 生 部 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 （下 称 指 导 原 则 ）和 卫 生 部 办 公 厅 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 （卫 办 医 发 200938 号 ）精 神 ，要 求 医 疗 机 构 按 照 “非 限 制 使 用 ”、“限 制 使 用 ”和 “特 殊 使 用 ”的 分 级 管 理 原 则 ，建 立 健 全 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 ，明 确 各 级 医 师 使 用 抗 菌 药 物 的 处 方 权 限 。结 合 我 院 实 际 ，特 制 定 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 。 一 、分 级 原 则 （一 ）“非 限 制 使 用 ”药 物 （即 首 选 药 物 、一 线 用 药 ）：疗 效 好 ，副 作 用 小 ，价 格 低 廉 的 抗 菌 药 物 ，临 床 各 级 医 师 可 根 据 需 要 选 用 。 （二 ）“限 制 使 用 ”药 物 （即 次 选 药 物 、二 线 用 药 ）：疗 效 好 但 价 格 昂 贵 或 毒 副 作 用 大 的 药 物 ，使 用 需 说 明 理 由 ，并 经 主 治 及 以 上 医 师 同 意 并 签 字 方 可 使 用 。 （三 ）“特 殊 使 用 药 物 ”（即 三 线 用 药 ）：疗 效 好 ，价 格 昂 贵 ，针 对 特 殊 耐 药 菌 或 新 上 市 抗 菌 药 其 疗 效 或 安 全 性 等 临 床 资 料 尚 少 ，或 临 床 需 要 倍 加 保 护 以 免 细 菌 过 快 产 生 耐 药 性 的 药 物 ，使 用 应 有 严 格 的 指 征 或 确 凿 依 据 ，需 经 有 关 专 家 会 诊 或 本 科 主 任 同 意 ，其 处 方 须 由 副 主 任 、主 任 医 师 签 名 方 可 使 用 。 （四 ）本 院 “抗 菌 药 物 分 级 管 理 目 录 ”（见 附 件 ）由 医 院 药 事 管 理 委 员 会 根 据 指 导 原 则 和 卫 办 医 发 200938 号 ）的 规 定 制 定 ，该 目 录 涵 盖 全 部 抗 菌 药 物 ，新 药 引 进 时 应 同 时 明 确 其 分 级 管 理 级 别 。 药 事 管 理 委 员 会 要 有 计 划 地 对 同 类 或 同 代 抗 菌 药 物 轮 流 使 用 ， 具 体 由 药 剂 科 组 织 实 施 。 二 、使 用 原 则 与 方 法 （一 ）总 体 原 则 ：严 格 使 用 指 针 、坚 持 合 理 用 药 、分 级 使 用 、严 禁 滥 用 。 （二 ）具 体 使 用 方 法 1、一 线 抗 菌 药 物 所 有 医 师 均 可 以 根 据 病 情 需 要 选 用 。 2、二 线 抗 菌 药 物 应 根 据 病 情 需 要 ，由 主 治 及 以 上 医 师 签 名 方 可 使 用 。 3、三 线 药 物 使 用 必 须 严 格 掌 握 指 针 ，需 经 过 相 关 专 家 讨 论 ， 由 副 主 任 、主 任 医 师 签 名 方 可 使 用 。紧 急 情 况 下 未 经 会 诊 同 意 或 需 越 级 使 用 的 ，处 方 量 不 得 超 过 1 日 用 量 ，并 做 好 相 关 病 历 记 录 。 4、下 列 情 况 可 直 接 使 用 二 级 及 以 上 药 物 。 （1）重 症 感 染 患 者 ：包 括 重 症 细 菌 感 染 ，对 一 线 药 物 过 敏 或 耐 药 者 ，脏 器 穿 孔 患 者 。 （2）免 疫 功 能 低 下 患 者 伴 发 感 染 。 三 、督 导 、考 核 办 法 （一 ）药 事 管 理 委 员 会 、药 剂 科 及 医 务 科 定 期 开 展 合 理 用 药 培 训 与 教 育 ，督 导 本 院 临 床 合 理 用 药 工 作 ；依 据 指 导 原 则 和 实 施 细 则 ，定 期 与 不 定 期 对 各 科 室 应 用 抗 菌 药 物 进 行 监 督 检 查 ，对 不 合 理 用 药 情 况 提 出 纠 正 与 改 进 意 见 。 （二 ）将 抗 菌 药 物 合 理 使 用 纳 入 医 疗 质 量 检 查 内 容 和 科 室 综 合 目 标 管 理 考 核 体 系 。 （三 ）检 查 、考 核 办 法 ：定 期 对 门 、急 诊 处 方 、住 院 病 历 包 括 外 科 手 术 患 者 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 情 况 进 行 随 机 抽 查 。 1、门 诊 、急 诊 抗 菌 药 物 检 查 考 核 要 点 : 患 者 基 本 情 况 书 写 ，包 括 年 龄 、性 别 、诊 断 ； 抗 菌 药 物 使 用 情 况 ，包 括 名 称 、规 格 、用 法 、用 量 、给 药 途 径 、 是 否 按 抗 菌 药 物 分 级 管 理 规 定 用 药 等 。 2、住 院 病 人 抗 菌 药 物 检 查 考 核 要 点 ： （1）抗 菌 药 物 开 始 使 用 、停 止 使 用 、更 换 品 种 和 超 越 说 明 书 范 围 使 用 时 是 否 分 析 说 明 理 由 ，并 在 病 程 记 录 上 有 所 记 录 ； （2）抗 菌 药 物 使 用 必 须 符 合 抗 菌 药 物 分 级 管 理 规 定 ，当 越 级 使 用 时 ，是 否 按 照 规 定 时 间 使 用 或 履 行 相 应 的 手 续 ，并 在 病 程 记 录 上 有 所 反 映 ； （3）抗 菌 药 物 联 用 或 局 部 应 用 是 否 有 指 征 ，是 否 有 分 析 ，并 在 病 程 记 录 上 有 所 记 录 ； （4）使 用 或 更 改 抗 菌 药 物 前 是 否 做 病 原 学 检 测 及 药 敏 试 验 ，并 在 病 程 记 录 上 有 所 反 映 ；对 于 无 法 送 检 的 病 例 ，是 否 已 在 病 程 记 录 上 说 明 理 由 。 （四 ）对 违 规 滥 用 抗 菌 药 物 的 科 室 及 个 人 ，医 院 将 进 行 通 报 批 评 ，情 节 严 重 者 ，将 降 低 抗 菌 药 物 使 用 权 限 ，直 至 停 止 处 方 权 。 医 嘱 制 度 一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。 转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔 填“取消”字样并签名。 临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。 开写、执行和取消医嘱必 须签名并注明时间。 二、医师写出医嘱后，要复查一遍。 护士对可疑医嘱，必须查清后 方可执行。除 抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士 需复诵一遍， 经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医 嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 三、重整医嘱填写法：病人住院时间较长、医嘱变动大等原因造 成医嘱单混乱，为便于查对，应对医嘱单进行重整，重整时应另起一 页划一道蓝线，下方以红笔写上”重整医嘱”字样，并抄录上面未停的 长期医嘱，在整理前医嘱下划一道红线表示停止。 四、 术后、产后或转科医嘱的写法： (1)术后医嘱、产后医嘱：在术前、产前医嘱下方划一红线表示停 止，另起一页划一道红线，下方以红线写上” 术后医嘱”、 ”产后医嘱” 。 (2)转科医嘱：在转科前医嘱下方划一红线表示停止，另起一页划 一道蓝线，下方用红笔写” 转科医嘱”字样。 五、 临时 医嘱中实验 室检查要写标本和检查项目，影象学检查要 标明检查部位。医师开出临时医嘱后需向执行护士交代清楚。 六、凡需做皮肤 过 敏实验的药物要开临时医嘱，并用蓝笔打上“(?)” ，待皮试结 果后再开长期或临时医嘱，皮肤过敏实验阳性者，写红色” 牛”：阴性者，写兰色”-”。 七、医 师 无医嘱时 ，护士一般不得给病员做对症处理。遇抢救时， 医师不在， 护士可临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医师报 告。 八、 处理医嘱 应先 处理临时医嘱，在处理长期医嘱，凡需下一班执 行的临时医嘱，要交代清楚并在护士值班记录上注明。 九、 药名不能用化学分子式，可以用公用的缩写符号，除此之外都 应写全名。 十、除第三、四、六条所规定的情况外，医嘱 单均用中性黑色笔或 蓝黑钢笔书写。 病历书写制度 (一 )病 历书 写必须遵从客观、真实、准确、及时、完整的原则，必 须按规定的内容及格式书写，不能擅自更改项目或颠倒排列顺序。 (二) 住院病 历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门(急) 诊病历 和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。必要时( 如上级医 师修改和过敏药物提示)可以按规定用红笔书写或者标注。 (三) 病 历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等叮以使用外文。患者述及的既往所患疾病 名称和手术名称应加引号。 (四) 病 历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五) 病 历应当使用医学术语按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本院 执业医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由进修所在科室 根据其工作的实际情况认定后书写病历。 (六) 整个病案 书写和阅改要严格体现三级医师查房负责制的原 则，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。入院 记录、首次病程记录、申请会诊记录、 转科记录、抢救记录、出院记录、 死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。 (七) 正、副主任医师和主治医师要经常督促检查病案质量，对与 自己有关的记录律使用红色墨水笔亲自修改并在最后注明修改日 期，签署全名。修改 时保持原记录清楚、可辨。未修改时用蓝黑墨水笔 签名，以示负责。 (八) 因 抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 (九) 入院 时 的诊断一律写“ 初步诊断”，记于病历纸的右半侧。患者 住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断” ，记于 病历中线左侧，与初步诊断平行，必须在患者入院后 48 小时内完成， 并注明日期、时间。凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断、入院 诊断不完善或不符合的；上级医师或值班医师应用红笔做出修正诊断， 记录于病历纸中缉左侧、入院诊断的下方，并签名、注明日期。主要疾 病确诊后，及 时写出最后诊断，记于病历纸右半侧、初步诊断的下方， 包括病名、确诊日期，并签名。最后 诊断由住院医师记录，主治医师审 查后加签名。 (十) 中医、中西医 结合病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和 西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵 循辩证论治的原贝： (十一) 对按照有关 规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动(如特殊 检查 、特殊治疗、输血、手术、 实验性临床医疗等)，应当由 患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法 定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近 亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关 系人无法及时签字的情况下，可由分管院长或者被授权的负责人签字。 (十二) 因实 施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患 者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书。代签字者应注明与患者的关系。 (十三) 住院志包括入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入 出院记录、 24 小时内入院死亡记录， 由执业医师书写。有实习医师 者，可由实习 医师书写，经带教的执业医师修改并签名后，该住院志 视同执业医师书写。 (十四) 住院志 须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工 整理后书写。 对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦 应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者 提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的 疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生 日期( 或年龄 )及地点，急性病宜详询发病 时刻， (十五) 入院 记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患 者入院后 24 小时内完成。 (十六) 除产 科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历； 某些特殊病种或专科如需采用表格式入院病历，须经医务科批准。 (十七) 疾病 诊断和手术名称及编码，采用国际卫生组织出版的国 际疾病名称分类 (最新版) ，便于 统计和分析。所用译名暂以英汉 医学词汇人民卫生出版社出版)为准，疾病名称及个 别名词如尚无妥 善译名者，可用文或拉丁文。 (十八) 任何 记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等应 记明时刻。如 2012 年 6 月 6 日下午 9 时 30 分，可写作 20126 6，11：30。时也可按照“小时、分上、下午 ”方式书写，或用 Am 代表 上午，Pm 代表下午；2012 664； 中午 12 时为 12N，午夜 12 时为 12MN， 中午 0 点 30 分记为 0：30Pm，夜间 12 点 30 分记为 0：30Am。 (十九) 凡有 药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首 页上以笔注明禁用药物名称。 (二十) 医师书 写各项记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清 晰易，实习 医师所写各项记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修 改病历应在 8 小时内完成。修改甚多者应予誊清。 (二十一) 每 张用纸均须填写患者姓名、住院号、页数。入院记录、 完整，病历 及病程记录应分别编排页码。各种表格栏内必须认真填写， 不得空缺。 (二十二) 中医和中西医结合病历，应增加中医四诊所得资料及中 医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦 应反应中医和中西医结合情况。 病案质量监控制度 医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监 控工作落实到实处。有人管、有目标、有 检查 、有结果、有奖惩。 (一 )科室一级病案质量的自我监控 由科主任、护 长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小 组。 经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医 师、 进修医 师、院医 师 和主治医师病案质量意识和责任心。 一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。 (二 )病案室质控员二级病案质量监控 病案室对病案归档、整理、编目、 录入、病案 质量检查，有严格 检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称 不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在 24 小时内补 写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立 奖惩制度，与科室及个人的资金挂钩兑现。 (三 )医 务科、护理部三级病案质量监控 医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门， 其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期， 定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。 (四 )质 量管理委 员会四级病案质量监控 病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任 委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院 各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以 侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手 术后 10 天之内死亡病案或有 缺陷、纠纷 、差 错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵 质量。 医院质控科可采取各种方法，每个月对病案质量评价结果通报 一次，每个季度进行一次病案讲评，每年举行一次病案展览。抽查病 案数 80100 份，评出优、良、不合格，每次 检查的结果应在院周会上 讲评，并与科室奖金挂钩兑现。 如有丙级病案或反复书写病案不合格医师，由质控科提出建议， 报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，从头 进行病案书写的基本功训练，待训练合格后，再上岗工作。下岗培训 期间发基本工资。 病案质量优劣要与晋升、晋职、低聘、 缓聘相结合，发挥病案管理 委员会权威作用，不断提高病案的内涵质量和管理质量。 医疗安全管理制度 一、加强职业道德教育，认真学习医务人员医德规范及实施办 法， 认真履行 执业医师法第二十二条规定的五项义务。 二、严格遵守医疗事故处理条例第二章规定的医疗事故预防 与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二 十三个应当履行的职责。 三、医院医疗服务质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在 医务科的指导下，认真履行医疗事故处理条例第七条规定的职责。 四、加强经常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制， 特别强调要履行以下职责： 1、门（急）诊工作坚持首诊、首问负责制；任何医务人员不得在院 内拒绝对患者的急救处置。 2、临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处理 各项医嘱， 严格遵守病历书写基本规范（试行），提高病历书写质量。 3、医院抢救设备完好率 100%，抢救药品齐 全，不断加强医务人 员的急救技术培训。 4、一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地做好本职工 作。 5、各科室对就诊、会 诊、 检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别 对待，不得推诿病人而延误救治。 6、施行手术、特殊 检查、特殊治 疗、输血、麻醉等操作之前，必 须 依据医疗事故处理条例第十一条履行告知义务；并依据病历书写 基本规范（试行）第十条规定取得当事人签字同意。 7、严格执行病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规 定，医务人 员不得涂改、伪造、 隐匿、销毁病 历资料，严格防止任何 人抢夺或盗窃病历资料。 8、药剂人员要严格执行药品管理法和处方管理制度，检验、放 射、功能检查 等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高标准地做好 工作。 9、加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理。 五、依法处理医疗争议，并依法处理医疗事故当事科室及人员。 差错事故登记报告制度 一、各科室均应建立差错事故登记本。由当事人及时登记所发生 差错、事故的 时间、 经过 、原因、后果，并及时报告医务科， 积极采取 补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果。 二、发生差错、事故的有关各种记录、化 验及造成事故的药品、器 械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、 研究之用。 三、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死 者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如 拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确 保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24 小时，冬春季不 得超过 48 小时。 四、医务科应定期组织医师分析差错、事故发生的原因，并提出 防范措施。 五、凡玩忽职守，不 负责任的人员对已发生的差错、事故，根据国 务院令第 351 号医疗事故处理条例进行处理。责任由个人承担。 六、对发生差错、事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒， 事后经领导或其他人发现时，按情节从重处罚。 重大医疗纠纷和医疗事故处理预案 一、目的 1、医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生的分歧或争 议；医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫 生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患 者人身损害的事故。 2、为 了正确、及时、有效地 处理医疗纠纷 及医疗事故，规范医疗 行为，切实 保护患者、医院及其医务人员的合法权益，最大限度地减 少医疗差错事故，提高医疗质量，并根据国务院颁布的医疗事故处 理条例，结 合本院实际情况，制定本预案。 二、成员及 职责 1、医疗 事故处理小组统一领导医疗纠纷及医疗事故的处理工作。 组 长：由医院医务科长担任 成 员：由分管医疗及护理的副院长、办公室主任、护理部主任、各科 主任、保卫科主任以及发生医疗纠纷或医疗事故的科室负责人组成。 2、医院医务科、护理部、 门诊部为医疗质量监控及管理部门，具 体按照有关规定负责定期检查医疗服务质量，制定改进措施。 3、处理医疗纠纷及医疗事故的主要职能部门是医疗护理质量管 理委员会，其主要职责为： （1）制定有关医疗争议防范和处理的基本原则； （2）受理医疗纠纷及医疗事故的投诉和申请； （3）向有关科室和人员调查取证，查阅相关资料； （4）组织有关专家调查相关事项； （5）认定当事人应承但责任的大小，主要责任人及次要责任人； （6）提出处置方案； （7）反馈处理意见； （8）按规定上报事故调查情况及处理结果。 三、医疗纠纷及医疗事故的防范预案 1、总则 （1）医院及各科室应组织医务人员加强对医疗卫生管理法律、行政 法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的学习，并具体落实到医疗执 业活动中。 （2）加强医德医风教育，恪守医疗服务职业道德，抵制商业贿赂， 树立爱岗敬业精神，努力钻研业务，不断提高专业技术水平，以病人 为中心，全心全意为病人提供安全、有效、 经济的医疗服务。 （3）科主任、护士长作为科室医疗安全第一责任人，敢于负责任， 敢于批评，严格管理，不断完善科内管理制度。 （4）科室内部加强“三基” 训练， 严格操作规程，加强日常检查及考 核，严格按规章制度执行并定期进行分析整改。对出现的明显差错及 事故隐患，对职工反映的医疗事故苗头要认真处理，不得拖延、阻挠、 包庇、弄虚作假。 （5）加强医务人员素质教育，坚持“以病人为中心，以 质量为核心” 的服务宗旨，构筑和谐医患关系。医务人员应主动加强医患沟通，随 时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属；各种医疗护理记录和有 关资料要及时、完整、准确；在临床诊疗过程中，需行手术治疗、特殊 检查、特殊治疗和实验性临床医疗的患者，应填写知情同意书。 （6）全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技 之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。 （7）严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁 诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。 （8）各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资 源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进 行调配。 （9）禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。 （10）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。 （11）任何情况下，未经批准的进修医师不得独自参加各种会诊。 2、加强对下列重点病人的关注与沟通： （1）酒后的患者； （2）孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者； （3）自费、经济困难无亲人照看的患者； （4）在与医务人员接触中已有不满情绪者； （5）预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者； （6）本人对治疗期望值过高者； （7）知情谈话交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者； （8）发生院内感染者； （9）病情复杂，患有多种疾病，与多科室有关患者； （10）有违法犯罪或打架斗殴前科的患者； （11）已经产生医疗欠费者； （12）需使用贵重自费药品或材料者； （13）由于交通事故或打架有可能推诿责任者；