医院护理文书书写新标准

xxx 人民医院护理文书书写质控标准 修订日期： 2012 年 8 月 1 日 生效日期： 2012 年 8 月 10 日 一、体温单（一处不符合要求扣 0.5 分）： 质量要求：符号正确，点圆线直，不间断，不漏项；绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。 1. 眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。各项目应填写齐全，清晰，画面整洁，无涂改。年龄以周岁计算， 新生儿以小时或天计算，婴儿以足月计算，幼儿以分数表示。 2. 在 40-42之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除 手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间，具体到时和分，竖破折号占两个小格。死亡患者在 体温单 40-42之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写“死亡于几点几分” ，临时医嘱单上医生下达“尸 体料理”医嘱，护士签名签时间。 3. 每页第一日填写年、月、日，其余 6 天不填年、月，只填日。如在本页当中跨年则填写年、月、日；跨月 则填写月、日。 4. 新入院病人，入院时间填写准确（一份病历中病人入院时间以体温单记录为准） ，以入科时间为准，入院后 要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重记录，3 岁以下小儿根据病情可免测脉搏、呼吸、血压。 5. 新入院、手术、请假三天以上（包括三天）返院、转科病人连续测体温、脉搏、呼吸各 3 次，以后体温正 常者改为常规测试。 6. 病人因特殊检查或其他原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如情况特殊 必须外出者，须经医师批准并填写请假申请，其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的 体温、脉搏与外出前不相连。 7. 在 23:00 入院同时手术的患者在体温单相应栏内一字一格竖式填写“入院手术于几点几分” ，手术后日数连 续填写 14 天，如在 14 天内又做手术，则第二次手术日作为分子，第一次手术日作为分母填写。例如：第 一次手术 3 天，又做第二次手术即写 3（2） ，1/4，2/5，3/610/13，连续写至末次手术的第 14 天；若 在第二手术 3 天，又做第三次手术即写 3/6（3） ，1/4/7，2/5/8，3/6/910/13/20，以此类推，连续写 至末次手术的第 14 天。若在第一次手术后的第十五天做第二次手术，则重新记录手术日数，如：（2） ， 1，2， 。 8. 常规体温每日测试一次（15:00） ，发热病人 37.5( 腋温)以上者，每 4 小时测试一次，必要时加试。如 病人体温在 38以下者，23:00 和 3：00 酌情免试，正常后连测 3 次再改常规测试。手术病人当日每 4 小 时测试体温一次，如无发热，每日测体温 2 次，连测 3 天。 9. 体温绘制以“X”表示腋下表，以“0”表示肛表，以“.”表示口表。 10. 如体温达 39及以上时，根据病情要有降温措施，体温下降后要有降温符号，如患者高热经多次采用降温 措施后仍持续不降，受体温单记录空间的影响，需将体温变化情况记录在小体温记录单上。 11. 降温后的体温以红圈“0”表示，再用红体温笔划虚线连接降温前体温，下次测试体温应与降温前体温相连。 12. 体温在 35（含 35）以下者，可在表底注释处填写 “不升”两字，不与上次测试的体温相连。 13. 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“” 、 “” 、 “” 。 14. 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“0”表示，脉搏以红点“.” 表示，并以红线分别将“0”与“.”连接。在心率和脉搏两斜线之间用红色体温笔画斜线构成图像。心肺 复苏患者无自主心率时，在表底注释栏（原填体温不升栏）填写“心率零” 。若同时出现体温不升和心率零， 可以在表底注释栏填写“不升心率零” ，不与上次测试的体温、脉搏（心率）相连。 15. 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用碳素笔 先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单“呼吸数”相应时间纵列内上下交错画 。 R R 16. 每日 15:00 测试体温时询问病人 24 小时内大便次数，并用黑色碳素笔填写。 17. 大便失禁者用“”表示。3 天以上无大便者，结合病情酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内。灌 肠一次后大便一次，记录为 1/E，大便二次记录 2/E，无大便写 0/E。1 1/E 表示自行排便 1 次 灌肠后又排 便 1 次； “”表示人工肛门。 18. 出入量记录，根据医嘱和病情需要如实填写 24 小时总量。 19. 血压、体重应按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少 1 次。因病情不能测体重时，分别用“平车”或 “卧床”表示，手术前必须给患者测一次血压并记录在体温单相应栏内，手术后测量的血压如记录在血压 记录单或监护记录单中，则不需在记录在体温单上。请假三天以上返院、转入的病人测量血压、体重一次。 20. 体温记录本与体温单数字必须相符，体温记录本至少保存一个月。 二、手术护理记录单：（一处不合格扣 0.5 分） 1. 用黑色碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。 2. 记录内容应当填写清楚、完整，不漏项。 3. 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。 4. 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点核对手术包中各器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 5. 手术中追加的器械、敷料应及时记录。 6. 手术中需交接班时，器械护士和巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由 巡回护士如实记录。 7. 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医生并记 录。 8. 清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，应及时要求手术医生共同查找，如手术医生拒绝，护士应 在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医生签名。 9. 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。 10. 术毕，准确记录出室时间，巡回护士与病房护士共同交接并签字，将手术护理记录放于患者病历内。 三、护理记录单：（一处不合格扣 0.5 分） 危、重患者护理记录单 1、医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重患者的护理记录。 2、日间、夜间均用碳素笔记录。 3、详细记录出入量： 1) 每餐食物记录在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 2) 准确记录相应时间液体、血液输入量。 3) 需特别交待下一班输入或摄入量，写在备用量一览内。下一班执行后在实入量栏内注明。 4) 以毫升为单位，准确记录出量，包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。 5) 将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质记录于病情栏内。 4、记录频次： 1) 病情变化时随时记录； 2) 体温的记录：一般情况下至少每 4 小时测量并记录一次，其中体温若无变化时至少每日测量 4 次。 3) 详细记录生命体征，记录时间应具体到分钟，危重患者病情无变化时日间至少 1 小时记录一次；夜间病情 稳定者，记录时间可适当延长至 2 小时。 5、病情栏内客观记录患者 24 小时内病情观察、护理措施和效果评价，手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、 患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。 6、危重患者护理记录应体现相应专科护理特点。病情描述确切，能动态反映病人病情变化。 7、根据排班情况每班小结病情和出入量，大夜班护士每 24 小时总结一次（7：00） ，病情需要时将 24 小时 T、P、R、Bp 波动范围记录在病情小结栏内（如心律失常者记录心率和脉搏 24 小时内的最高值和最低值） ，并 将 24 小时出入量记录在体温单的相应栏内。 8、各班小结和 24 小时总结的出入量数字下用红双线标识。 9、护士在签名栏内签全名。 举例： 危重患者护理记录单 病室 ICU 床号 33 姓名 王小小 性别 男 年龄 65 岁 住院号 12345 入 量 （ ml） 出 量 (ml) 日 期 时间 体 温 （ ） 脉 搏 (次 / 分 ) 呼 吸 (次 / 分 ) 血 压 （ mmhg ） SO2 （ % ） 项 目 备 用 量 实 入量 项 目 实 出 最 病 情 及 处 理 签 名 2004 6.21 8am 37 104 24 109/56 100 胃 液 10 病 情 危 重 ， 于 8am转 入 ICU加 强 护 理 同 时 给 胃 肠 减 压 ， 引 流 出 胃 液 为 咖 啡 色 秦 凤 8am 118 27 132/76 98 安 定 2 烦 躁 ， 根 据 医 嘱 肌 注 镇 静 剂 秦 凤 9am 154 38 132/70 98 尿 400 尿 黄 色 ， 清 晰 。 病 人 仍 烦 躁 ，呼 吸 费 力 ， 9am在 局 麻 下 行 气 管 切 开 ， 接 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 呼 吸 方 式 为 SIMV， 频 18次 /分 ， 气 管 切 开 处 渗 血 少 。 秦 凤 17： 00 105 18 66/48 100 胸 腔 引 流 5 挤 压 引 流 管 ， 流 出 血 性 引 流 液 秦 凤 18： 00 102 18 66/50 98 翻 身 一 次 ， 右 侧 卧 位 秦 凤 病 情 危 重 ， 被 动 体 位 气 管 切 开 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 机 器 运 转 正 常 ， 血 压 偏 低 持 续 多 巴 胺 泵 入 8ml/h， 皮 肤 守 好 ， 各 管 道 通 常 。 本 班 入 量 : 932ml 出 量 ： 420ml 秦 凤 6.22 7am 37 97 17 82/51 99 胃 液 100 淡 黄 色 ， 透 明 秦 凤 病 情 仍 重 ， 偶 尔 烦 躁 ， 持 续 多 巴 胺 泵 入 双 测 胸 腔 闭 式 此 流 通 常 ， 左 侧 由 气 体 溢 出 ， 胃 管 尿 管 均 通 畅 。 本 班 入 量 : 932ml 出 量 ： 420ml 24小 时 总 放 量 ： 8809 ml 总 出 量 ： 3844ml 秦 凤 四、医嘱处理要求（一处不合格扣 0.5 分） 1、医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄、转录。 2、因抢救急危患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。 3、所在护士执行的医嘱均应签全名和执行时间。第二天执行的医嘱在“执行时间”栏内上方写第二天的日期， 下方写执行时间。 4、同一时间、同一个护士处理的长期医嘱签名两头堵头，中间点点。 5、重整医嘱由医生重整，护士核对，前面不再打红勾。 6、手术后临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。 7、出院或转科时医生在临时医嘱单上写“出院”或“转科” ，护士执行签名和时间，长期医嘱单和临时医嘱单 上都划红线。 8、每日医嘱处理后，必须班班核对并有记录，医嘱提醒本保留者，核对者在提醒本上签名；提醒本已取消者， 在医嘱核对本上签名；护士长必须做到每周查对医嘱一次，并记录在医嘱核对本上。 9、取消医嘱：医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用 红笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名，护士无需签名。 10、死亡病人医嘱处理， 只写死亡时间，执行者不签名。 11、辅助检查（化验、超声、X 线、CT 等） “执行者签名”一栏由护士填写，血气分析“执行者”一栏由抽血护 士签名。 12、各执行单（ 治疗本、护理本、服药本、服药卡）应填写认真，书写规范，不得随意简化及涂抹。 13、护士工作站：各项录入准确及时。 14、护士在执行医嘱时应认真核对（用法、用量等） ，对有疑问的医嘱应核实后方可执行。 15、签名要求：工整规范能辨认，绝对禁止模仿或代签名 。 五、护理日夜交接班报告书写规范(外加) 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握和了 解病房和患者情况、注意事项和应有的准备工作。 1白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2眉栏项目：包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。 3书写顺序：出科（出院、转出、死亡） 、入科（入院、转入） 、病重（病危） 、当日手术患者及特殊治疗 检查、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查、外出请假及其他有特殊情况的患者。出院及入院患者依次按 照床号顺序交班。 （15：00 之前来院） 4书写内容： （1）出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。 （2）入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点 （管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等） 、后续治疗及观察。 （3）病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。 （4）手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。 （5）病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。 （6）次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。 （7）特殊治疗的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。 （8）特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。 （9）外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。 （10）其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事 件等。 （11） 如白班新入院病人大小夜班交班时的 T P R 无特殊情况不需再交待,如发热、术后等则按照原来格 式记录 。 时间：白班 15：00 小夜 19：00，大夜 7：00 5护理日夜交接班报告至少在科室保存 1 年，不纳入病案保存。 六、其他（一处不合格扣 0.5 分） 1、 化验单粘贴：整齐有序，按日期顺序排列。 2、 执行单保存：各执行单（静脉、肌肉注射单等）按日期顺序整理后保存半年。 3、 各项交接班记录本（抢救物品交接、各种药品及物品交接、被服交接等）：整洁、规范。 4、 病历封面：整洁，不得涂改或有其他标记