医院自查方案与总结

医疗机构院内传染病管理与网络 直报工作质量自查方案 为 进 一 步 巩 固 全 院 传 染 病 网 络 直 报 工 作 成 果 ， 及 时 发 现 存 在 问 题 ， 促 进 传 染 病 疫 情 报 告 管 理 规 范 化 ， 进一步提高工作质量，根据传染病防治法和传染病报告管理规范 的相关要求，决 定 于 每 月 月 初 对 全 院 传 染 病 疫 情 报 告 与 管 理 工 作 质 量 进 行 督 导 自 查 ，特制定本 自查方案： 一、目的 通过现场自查，了解各科室门诊日志（出入院登记本）登记、检验部门登记、传 染病疫情登记、报告等实际工作现状及存在问题，对全院各科室的法定传染病报告履职 情况、制度落实情况进行评价，以进一步提高我院传染病报告与管理工作水平。 二、自查对象、方式和范围 （一）对象 各科室门诊日志（出入院登记本） 、检验部门登记、传染病信息报告率和报告质量 调查对象为全院各科室从上月初至上月底传染病报告病例。 （二）方式 采用现场调查方式，即由分管副院长带领保健科人员开展现场调查与评估。 （三）传染病信息报告管理工作开展情况 1、门诊日志、出入院登记（含电子病历）的使用情况。 与诊疗传染病相关的感染科、急诊科、内科、儿科、皮肤科、肠道门诊、肝炎门诊 及发热门诊等门诊日志和出入院登记薄（或电子病历）项目设置是否齐全、填写是否规 范。 门诊日志登记项目至少包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、发病日 期、病名诊断、初诊或复诊 9 项基本内容； 出入院登记项目至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、 出院日期、出院诊断、转归 10 项基本内容。 2、检验部门、影像部门传染病登记及反馈情况（含电子病历） 。 查阅检验部门和影像部门的登记项目设置是否齐全，填写是否规范，是否有异常结 果的反馈机制。 检验部门登记项目应当包括送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日 期；放射科登记项目应当包括开单科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检查日期， 反馈机制以反馈制度、反馈记录或医生签字为准。 3、传染病报告质量自查主要为获取如下指标，如传染病报告率、及时报告率、纸 质报告卡填写完整率、报告准确率（原始登记与纸质报告卡的准确性、报告卡与网络信 息报告一致率）等。具体内容和调查方法如下： a、传染病报告情况抽样调查 采用如下方式和手段，获取应报告、已报告、漏报的传染病病例，以及相应的原始 登记和报告信息等。 （1）查阅原始诊疗登记 每次抄录上个月门诊日志、出入院登记本中初步诊断为法定报告传染病的病历信息， 填写附表 1。住院病例需查阅病案资料，填写病例的发病日期、诊断日期等相关信息。 被查医疗机构使用电子病历时，通过电子病历管理系统查阅电子病历信息，如电子病历 系统不具备病人病历的查询浏览功能,从数据库中导出所有就诊病人的电子病历信息。 遇门诊日志缺失时则查阅相关科室医生的诊断处方。 （2）查阅资料的收集方式 根据门诊日志、出入院登记本，获取抽查到的病例的基本信息，填写附表 2 院内 自查总结 ，并复印与病例相对应的、已填报的传染病报告卡。 b、传染病信息报告质量指标评价和计算方法 （1）报告率 比较分析抽查的医疗机构诊断登记的传染病病例和该机构进行网络直报的病例，若 登记的病例进行网络直报，计为报告，否则计为漏报。 计算公式为：传染病报告率（%）= 进行网络报告病例数/实查病例数100%。 （2）及时报告率 比较分析现场登记病例的诊断日期与网络直报信息系统中该病例报告卡的录入时间， 甲类及采取甲类预防控制措施的传染病两者间隔在 2 小时及以内视为及时，其它乙、丙 类传染病两者间隔在 24 小时及以内视为及时。 计算公式为：及时报告率（%）= 及时报告病例数/网络报告病例数100。 3 （3）纸质报告卡填写完整率 纸质报告卡的必填字段信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业、病人属于、现住 详细地址、疾病名称、病例分类、发病日期、诊断日期、死亡日期（如果无死亡，此项 不纳入考核） 、填卡日期、报告单位和报告医生，且对填写内容有特殊要求的项目填写 无缺失，计为完整。 计算公式为：纸质报告卡填写的完整率（%）= 填写完整纸质报告卡数/实查纸质报 告卡数100% （4）纸质报告卡填写的准确率 传染病报告卡必填字段填写完整，同时与门诊或住院登记信息一致，填写字迹清晰 且无明显逻辑错误，无涂改则视为准确。医疗机构已建立电子病历系统且具备自动生成 传染病报告卡功能时，可不对报告卡填写的准确性进行评价。 计算公式为：纸质报告卡填写的准确率（%）= 填写准确纸质报告卡数/填写完整纸 质报告卡数100 （5）网络报告信息一致率 纸质报告卡内容与网络直报信息系统中电子卡内容完全相符则视为一致。任一项不 符合认为不一致。 计算公式：网络报告信息一致率（%）= 纸质报告卡与网络报告信息一致报卡数/纸 质报告卡中进行网络报告卡数100 附表 1 医疗机构法定传染病报告质量调查登记表（门诊和住院登记） 单位名称： 地市 县/区 乡镇 序 号 患 者 来 源 （ 1 ） 科 室 类 型 （ 2 ） 患 者 姓 名 （ 3） 性 别 （ 4 ） 年 龄 （ 5 ） 职 业 （ 6） 疾 病 名 称 （ 7） 病 例 分 类 （ 8 ） 发 病 日 期 （ 9） 诊 断 日 期 （ 10） 是 否 网 络 报 告 11 是 否 及 时 录 入 12 报 告 卡 填 写 是 否 完 整 （ 13） 报 告 卡 填 写 是 否 准 确 （ 14） 报 告 卡 信 息 与 网 络 报 告 信 息 是 否 一 致 （ 15） 备 注 （ 具 体 说 明 填 写 不 完 整 、 不 准 确 或 不 一 致 的 字 段 选 项 ） （ 16） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注 ： （ 1） 病 例 来 源 ： 门 诊 住 院 医 生 处 方 ； （ 2） 科 室 类 型 包 括 内 科 儿 科 感 染 科 急 诊 腹 泻 病 肝 炎 门 诊 其 他 ， 请 注 明 （ 如 呼 吸 内 科 、 消 化 内 科 ） （ 3） 病 例 分 类 ： 疑 似 病 例 临 床 诊 断 病 例 实 验 室 确 诊 病 例 病 原 携 带 者 阳 性 检 测 ； （ 9） 、 （ 10） 发 病 日 期 、 诊 断 日 期 均 请 按 照 原 始 登 记 填 写 ， 住 院 病 例 的 发 病 日 期 、 诊 断 日 期 的 信 息 需 查 看 患 者 住 院 病 案 。 被查单位领导 调查组成员 调查时间 年 月 5 附表 2 医院传染病报告管理自查总结 一 检查内容 1、 门诊日志登记传染病病例数_ ，网络报告病例数_ ， （是、否）已在 传染病登记本上进行登记，本院（有、无）传染病病例住院，实验室阳性本登记数 _ ， （是、否）有医生签名或者反馈机制。门诊科室（有、无）漏登， （有、 无）漏报；病房科室（有、无）漏登， （有、无）漏报；检验科室（有、无）漏登， （有、无）漏报。 2、 本月传染病登记本登记数（含结核病登记本）_ ，网络报告病例数_ ，漏报数_ ，传染病报告率_%，迟报数_ ，报告及时率 _% 3、 传染病纸质报告卡项目填写（是、否）齐全， （有、无）涂改， （有、无）空缺项， （有、 无）错误项。 4、 传染病登记本（含结核病登记本） 、传染病纸质报告卡、传染病网络报告信息（是、否） 一致，家庭地址（是、否）详细， （是、否）填写电话号码。 5、 本月（是、否）正常登陆传染病疫情网且正常运行，如未登陆，原因是 _。本月（是、否）已修改计算机网络账号密码。 二 检查科室 三 存在问题 四 整改意见及奖惩措施 分管院长签字_ 检查组签字_ 检查时间_年_月_日 医疗机构调查表 单位名称： 县/区 乡镇 单位级别：省级 地市级 县区级 乡镇级 检查范围 检查内容 检查项目 县及以上 乡镇级 满 分 评分原则 得 分 1.1 门诊日志项目：就诊日期、姓名 、性别、年龄 、职业 、现住址、 病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊；出入院登记簿项目：姓名、 性别、年龄、职业 、现住址 、入院日期、入院诊断、出院日期、 出院诊断、转归情况 8 （：第一为设置，第二为填写）门诊 日志、出入院登记簿项目设置规范：4 分 （缺 1 项扣 0.5 分，扣完为止）；门诊 日志、出入院登记簿填写使用规范：4 分 （1 项不规范扣 0.5 分，扣完为止） 1.2 检验部门登记项目：送检科室/送检医师 病人姓名 检验结果 检验日期 ；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生 签字为准）：有 无 4 （：第一为设置，第二为填写）设置 及登记规范各 1.5 分（缺 1 项扣 0.5 分，扣 完为止）；对异常结果按照要求反馈： 1 分 1.3 影像部门登记项目：开单科室/开单医师 病人姓名 检查结果 检查日期 ；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生 签字为准）：有 无 4 （：第一为设置，第二为填写）设置 及登记规范各 1.5 分（缺 1 项扣 0.5 分，扣 完为止）；对异常结果按照要求反馈： 1 分 1.院内传染 病报告管理 （22 分） 1.4 建立医院内传染病报告管理自查机制：是 否；如是，分管院长或临床科室 主任参与自查：是 否；是否有自查记录总结：是 否；是否有奖惩：是 否；针对发现的问题是否及时提出针对性处理及整改措施：是 否 6 无自查：0 分；有自查机制：1 分； 分管院长或临床科室主任参与自查： 1 分；无记录总结：0 分；有记录总 结：2 分有奖惩：1 分；有整改措 施：1 分； 2 院内传染 病报告管理 2.1 2013 年是否开展传染病报告管理知识培训：是 否； 2 是：2 分；否：0 分 7 2.2 培训通知：有 无；参加培训人员签到表（最近一次培训）：有 无； 培训课件：有 无；培训总结：有 无； 6 有培训通知：1 分；有培训人员签到 表：2 分；有培训课件：2 分；有培训 总结：1 分； 2.3 培训内容包括：传染病防治法 传染病报告信息管理规范 最新传染病 诊断标准突发公共卫生事件报告管理规范 4 每项 1 分 培训（16 分） 2.4 考核：有 无；培训测试试卷：有 无；成绩：有 无 4 无考核：不得分；有试卷：2 分；有成绩：2 分 3.1 从事传染病报告管理人员【 】人，其中专职【 】人；（具体业务主要 包括传染病报告卡收集、整理、网报；常规疫情分析、报告与反馈；疫情管理与网 络直报技术培训、检查、指导等。） 4 县级及以上从事传染病报告管理人员数： 无，0 分；1 人，1 分；2 人或以 上，满分 乡镇级：无，0 分；1 人或以上，满 分 3.2 上述人员中，有【 】人接受过地市级以上疾控中心专业培训，接受培训人 员中【 】人持有江苏省传染病与突发公共卫生事件疫情信息报告管理人员培 训证书（备案有效），持证率为【 】%。 4 持证率*满分 3.3 专用计算机：有 无。如 “有”，专用计算机使用年限（以配置最早尚 在使用的为准）：【 】年 2 有：2 分，无：0 分 3.传染病疫 情报告人员 及专用配备 情况（12 分） 3.4 宽带上网：有 无 2 有：2 分，无：0 分 4.1 是否实现电子病历管理系统：【 】 是 否； 4.2 是否具备自动生成电子传染病报告卡的功能：【 】 是 否；如“是”， 是否具备医生电子签名【 】 是 否； 4. 医疗电子 病历系统中 传染病报告 管理功能 4.3 是否能打印成纸质报告卡：【 】 是 否；打印的纸质报告卡是否有首诊 医生签名：【 】 是 否。 5. 存在困难 （由本单位 负责人组织 讨论后填报） 目前本单位传染病报告管理存在的主要困难和建议： 6.1 报告率：本次共检查诊室【 】个，共查出传染病【 】例，进行网络报 告【 】例，共查阅纸质传染病报告卡【 】张，报告率【 】%；其 中门诊：查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例，住院部：查出传 染病【 】例，进行网络直报【 】例 10 实际率*满分 6.2 及时报告率【 】%：查出传染病中及时进行网络报告 【 】例（未报 告为不及时）；其中门诊：及时报告数【 】例；住院部：及时报告数【 】例 10 实际率*满分 6.3 纸质报告卡填写完整率【 】%：传染病报告卡填写完整【 】张（完整 率：除必填项外，完整性考评还包含 14 岁以下儿童须填写家长姓名，诊断日期须具 体到小时，死亡病例填写死亡日期等；有一项不完整，本卡即为不完整），其中， 门诊填写完整数【 】；住院部填写完整数【 】 10 实际率*满分 6.4 纸质报告卡填写准确率【 】%：传染病报告卡填写准确【 】张（准确： 传染病报告卡必填字段填写完整，同时与门诊或住院登记信息一致，填写字迹清晰 且无明显逻辑错误，无涂改）；其中，门诊填写准确数【 】；住院部填写准确 数【 】 10 实际率*满分 6. 法定传染 病报告质量 情况（50 分） 6.5 纸质报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率：【 】%；纸质传染病报 告卡与网络报告系统信息一致【 】张 10 实际率*满分（考评网络填报信息与纸质卡 上临床医生实际填写内容的一致性，因卡 片填写不完整导致的不一致，不重复扣分） 合计 满分：县级及以上 100 分；乡镇级 92 分。最终得分以督导检查结束后，集中对各地情况进行审核后为准，并记录调整依据。 9 被查单位领导签字： 调查组主要成员签字： 调查时间 年 月 日 医疗机构督导检查内容： （一） 传染病信息报告管理工作开展情况 门诊 日志、 出入 院登 记 （含 电子 病历） 的使 用情 况。 1、与诊疗传染病相关的感染科、急诊科、 内科、儿科、皮肤科、肠道门诊、肝炎门 诊及发热门诊等门诊日志和出入院登记薄 （或电子病历）项目设置是否齐全、填写 是否规范。 2、门诊日志登记项目至少包括就诊日期、 姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名、 发病日期、初诊或复诊 9 项基本内容； 3、出入院登记项目至少包括姓名、性别、 年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊 断、出院日期、出院诊断、转归 10 项基本 内容。 检验部 门、影 像部门 传染病 登记及 反馈情 况（含 电子病 历） 1、查阅检验部门和影像部门的 登记项目设置是否齐全，填写是 否规范，是否有异常结果的反馈 机制。 2、检验部门登记项目应当包括 送检科室或医生、病人姓名、年 龄、检验结果、检验日期；放射 科登记项目应当包括开单科室或 医生、病人姓名、年龄、检验结 果、检查日期，反馈机制以反馈 制度、反馈记录或医生签字为准。 检查方法：现场随 机查阅 2014 年 1-3 月门诊日志、出入 院登记簿、检验部 门和影像部门的登 记本，检查登记本 项目设置是否齐全， 填写是否清晰，有 无缺漏项，填写不 清晰或初步诊断填 写症状的情况视为 不合格。 传 染 病 报 告 质 量 自 查 情 况 院内定期开 展传染病报告自 查与评估工作， 分管院长或临床 科室主任参与自 查，进行相应的 奖惩，并对报告 工作中存在的问 题进行总结和整 改，以自查记录 和总结文档为准 （二） （三） 开展传染病报告管理相关技术培训情况 查阅最近一期培训记录。 检查方法：现场查看相关记录 要求:有培训通知、参会人员签到、 培训课件、考核和总结等材料 内容包括:对临床医生、新进人员开展 传染病防治法 、 传染病信息报告 管理规范及最新传染病诊断标准 等相关内容的技术培训 传染病报告管理专职人员和专用设备配备情况 传染病信息报告管理专职人员指专职从事传 染病常规监测与网络直报管理的业务人员。 了解本单位专职传染病网络直报人员数；考 查辖区内传染病网络直报管理工作人员的持 证率。 网络直报专用计算机不少于 1 台， 了解计算机使用年限（以配置最早且尚 在使用的为准） ；是否可以宽带上网。 11 （四） （五） 医疗电子病历系统中传染病报告管理功能 了解医院是否实现电子病历管理系统 医院电子系统是否具备自动生成电子 传染病报告卡和打印功能。 网络报告信息一致率 纸质报告卡内容与网 络直报信息系统中电 子卡内容完全相符则 视为一致。任一项不 符合认为不一致。 计算公式：网络报告 信息一致率（%）= 纸质报告卡与网络报 告信息一致报卡数/ 纸质报告卡中进行网 络报告卡数100 纸质报告卡填写的准确率 传染病报告卡必填字段填写完 整，同时与门诊或住院登记信息 一致，填写字迹清晰且无明显逻 辑错误，无涂改则视为准确。医 疗机构已建立电子病历系统且具 备自动生成传染病报告卡功能时， 可不对报告卡填写的准确性进行 评价。 计算公式为：纸质报告卡填写的 准确率（%）=填写准确纸质报告 卡数/填写完整纸质报告卡数 100 纸质报告卡填写完整率 纸质报告卡的必填字段信息，包括患 者姓名、性别、年龄、职业、病人属 于、现住详细地址、疾病名称、病例 分类、发病日期、诊断日期、死亡日 期（如果无死亡，此项不纳入考核） 、 填卡日期、报告单位和报告医生，且 对填写内容有特殊要求的项目填写无 缺失，计为完整。 计算公式为：纸质报告卡填写的完 整率（%）=填写完整纸质报告卡数/实 查纸质报告卡数100% 及时报告率 比较分析现场登记病例的诊 断日期与网络直报信息系统 中该病例报告卡的录入时间， 甲类及采取甲类预防控制措 施