医院门诊部各项管理制度

抚顺福康皮肤病门诊部各项管理制度 门诊部消毒灭菌药械管理制度 1、门诊部感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购 入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报门诊部感染管理委员会。 3、采购部门应根据临床需要和门诊部感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采 购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。 4、门诊部自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配 制，并按要求登记配制浓度，配制日期，有效期等，以备查验。 5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使 用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告门诊部感染 管理科予以解决。 门诊部感染管理制度 第一条 为加强门诊部感染管理，有效预防和控制门诊部感染，保障医疗安全，提高医 疗质量，制定本规范。 第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类门诊部。其它医疗机构，参照执 行。 第三条 各级各类门诊部必须将门诊部感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳 入门诊部管理工作。 第二章 门诊部感染管理组织与职责 第一节 卫生行政部门 第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区门诊部感染管理工作进行监督管理，并落实专 人兼管门诊部感染的监督管理工作。 第五条 卫生部成立门诊部感染管理专家咨询委员会。门诊部感染管理专家咨询委员会成员包 括门诊部管理、门诊部感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、 妇幼等 方面的专家。 第六条 卫生部成立的门诊部感染管理专家咨询委员会履行下列职责： 一、进行门诊部感染管理的策略研究，提供咨询意见。 二、协助卫生部拟订有关门诊部感染管理的标准和规范。 三、协助卫生部对全国重大门诊部感染事件进行调查、分析，提出处理建议。 四、进行门诊部感染控制的技术指导与研究。 五、完成卫生部交办的其它相大任务。 第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省含自治区、直辖市，下同门诊部感染管 理专家咨询委员会，成员包括省内门诊部管理、门诊部感染管理、医疗、护理、临床微生物、 临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。 第八条 省门诊部感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责： 一、结合本地实际情况，进行门诊部感染管理的策略研究；提供咨询意见。 二、根据国家有关门诊部感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。 三、对本地区的门诊部感染管理工作进行技术指导。 四、协助对本地区发生的门诊部感染事件进行调查、分析，提出处理建议。 五、对本地区门诊部感染管理的相关课题进行研究。 第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立门诊部感染管理 咨询组织，履行相应的职责。 第二节 门诊部 第十条 各级各类门诊部必须成立门诊部感染管理委员会，由门诊部感染管理科、医务 处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保 健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院 长领导下开展工作。委员会的主要职责是： 一、依据有关政策法规，制定全院控制门诊部感染规划、管理制度，并组织实施。 二、根据综合门诊部建筑标准有关卫生学标准及预防门诊部感染的要求，对门诊部的改建、 扩建和新建，提出建设性意见。 三、对门诊部感染管理科拟定的全院门诊部感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。 四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有夫门诊部感染管理方面的重大事项；遇有紧急问 题随时召开。 第十一条 各级各类门诊部应根据本院的规模、性质设置门诊部感染管理机构或专职人员，由 兼任门诊部感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。 300 张床位以上的门诊部设门诊部感染管理科，300 张床位以下的门诊部应配备门诊部感染管 理专职人员。 门诊部感染管理专职人员的配备，1000 张床位以上的大型门诊部不得少于 5 人，500 张床位以 上的门诊部不得少于 3 人；300-500 张床位的门诊部不得少于 2 人；300 张床位以下的门诊部 不少于 1 人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责门诊部感染管理工作。 一、门诊部感染管理科（专职人员；下同）负责门诊部感染管理日常工作。 二、门诊部感染管理科为赋于一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院门诊部 感染控制工作的技术指导、管理与监督。 三、门诊部感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的门诊部感染管理培训单位 的培训；取得省级卫生行政部门颁发的门诊部感染管理专业岗位培训址书，考核合格方能 上岗。 四、门诊部感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。 第十二条 门诊部感染管理科（专职人员，下司）的主要职责： 一、根据国家和本地区卫生行政部门有关门诊部感染管理的法规、标准，拟定全院门诊部感染 控制规划、工作计划，组织制定门诊部及各科室门诊部感染管理规章制度，经批准后，具体组 织实施、监督和评价。 二、负责全院各级各类人员预防、控制门诊部感染知识与技能的培训、考核。 三、负责进行门诊部感染发病情况的监测，定期对门诊部环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监 督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。 四、对门诊部发生的门诊部感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与 监督实施。 六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行 监督。 七、开展门诊部感染的专题研究；有条件的省市级门诊部、医学院校附属门诊部可建立实验室 或研究室。 八、及时向主管领导和门诊部感染管理委员会上报门诊部感染控制的动态，并向全院通报。 第十三条 医务管理部门在门诊部感染管理工作中履行下列职责： 一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制门诊部感染知识的培训。 二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医 疗用品的管理等有关门诊部感染管理的制度。 三、发生门诊部感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与 控制的工作：根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗和善后处理。 第十四条 护理管理部门在门诊部感染管理工作中履行下列职责： 一、协助组织全院护理人员预防、控制门诊部感染知识的培训。 二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的 管理等有关门诊部感染管理的规章制度。 三、发生门诊部感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 第十五条 总务后勤科在门诊部感染管理工作中应履行下列职责： 一、负责组织门诊部废弃物的收集、运送及无害化处理工作。 二、负责纠织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 三、监督门诊部营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。 四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合门诊部感染管理要求。 第十六条 药剂科在门诊部感染管理工作中应履行下列职责： 一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 二、及时为临床提供抗感染药物信息。 三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 第十七条 检验科在门诊部感染管理工作中应履行下列职责： 一、负责门诊部感染常规微生物学监测。 二、开展门诊部感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定 期总结、分析，问有关部门反馈，并向全院公布。 三、发生门诊部感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 第十八条 临床科室应建立门诊部感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护 士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 一、负责本科室门诊部感染管理的各项工作，根据本科室门诊部感染的特点，制定管理制度， 并组织实施。 二、对门诊部感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室门诊部感染发病率； 发现有门诊部感染流行趋势时，及时报告门诊部感染管理科，并积极协助调查。 三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 四、组织本科室预防、控制门诊部感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 第十九条 医务人员在门诊部感染管理中应履行下列职责： 一、严格执行无菌技术操作规程等门诊部感染管理的各项规章制度。 二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 三、掌握门诊部感染诊断标准。 四、发现门诊部感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延， 积极治疗病人，如实填表报告；发现有门诊部感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助 调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 五、参加预防、控制门诊部感染知识的培训。 六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 第三章 门诊部感染知识培训 第二十条 省卫生行政部门应建立门诊部感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培 训能力的单位承担本省门诊部感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国门诊部感染监控 网单位的专职人员应经全国门诊部感染监控管理培训基地培训。 第二十一条 门诊部继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控 制门诊部感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。 管理知识包括：职业道德规范、门诊部感染管理相关的法律、法规、规章，制度等，各类人员 均必须掌握。 专业知识；应根据专业职业的特点决定。各级管理人员应了解门诊部感染管理工作及理论的 进展和本院、本管辖领域门诊部感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操 作规程、门诊部感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知 识；工勤人员应掌握预防、控制门诊部感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知 识。 第二十二条 门诊部必须对新上岗人员、进修生、实习生进行门诊部感染知识的岗前培训，时 间不得少于 3 学时，考核合格后方可上岗。 第二十三条 医务人员应参加预防、控制门诊部感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动， 门诊部感染管理专职人员每年不少于 15 历学时，其它管理与医务人员每年不少于 6 学时。 第四章 门诊部感染的监测 第一节 门诊部感染病例监测 第二十四条 门诊部必须对病人开展门诊部感染监测，以掌握本院门诊部感染发病率。多发部 位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等；为门诊部感染控制提供科学依据。 第二十五条 门诊部应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。 一、门诊部感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、门诊部感染管理 委员会书面汇 报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。 二、门诊部应每年对监测资料进行评估，开展门诊部感染的漏报调查，调查样本量应不 少于年监测病人数的 10，漏报率应低于 20。 三、县以上门诊部和床位数300 张的其它门诊部，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监 测资料进行趋势分析。 第二十六条 门诊部应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。 一、省（市）级以上门诊部及其它有条件的门诊部每年应开展 12 项目标性监测。 二、监测目标应根据本院的特点、门诊部感染的重点和难点决定。 三、县以上门诊部和床位数300 张的其它门诊部，应对门诊部感染病原体分布及其抗感染药 物的敏感性进行监测。 四、每项目标监测开展的期限不应少于 1 年。 五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总 结报告：监测结束，应有终结报告。 第二十七条 100 张病床以下、100500 张病床、500 张病床以上的门诊部门诊部感染发病率 应分别低于 7、8和 10；一类切口手术部位感染率应分别低于 1、 0.5%和 05。 第二节 消毒灭菌效果监测 第二十八条 门诊部必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到 100；不合 格物品不很进入临床使用部门。监测方法见门诊部消毒技术规范。 一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细 菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生 物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测， 对戊二醛的监测应每周不少了一次。 应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微 生物，灭菌物品不得检出任何微生物。 二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细 记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每 天灭菌前进行 B-D 试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格 后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生 物监测，合格后才能采用。 三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。 四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应 用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管内进行照射强度监测，新灯 管的照射强度不得低于 100uW/cm2。使用中灯管不得低于 70uwcm2 照射强度监测应每半年一 次、生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少 9000以上，人工染 菌杀灭率应达到 9990。 五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行 监测，不得检出致病微生物。 六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌 物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。 第二十九条 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤。粘膜的 医疗用品：应符合门诊部消毒卫生标准（GB15982-1995）见附录二）中 4.2 规定。监测方 法见门诊部消毒卫生标准（GB 159821995）。 第三十条 血液净化系统；必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或 有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口反渗水出口。透析液配液口等， 并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌 菌落总数必须200cfu/ml，出口液的细菌的落总数必须2000cfu/ml，并不得检出致病微生 物。 第三节 环境卫生学监测 第三十一条 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。门诊部应 每月对手术室、重症监护病房室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血 液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有 门诊部感染流行，怀疑与门诊部环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 监测方法见 （院消毒卫生标准（GB 15982-1995），卫生标准应符合门诊部 消毒卫生标准（GB 159821995）中 4l 规定。 第五章 门诊部感染的控制 第一节 门诊部感染散发的报告与控制 第三十二条 当出现门诊部感染散发病例时，经治医师应及时向本科室门诊部感染监控小组负 责人报告，并于 24 小时内填表报告门诊部感染管理科。 第三十三条 科室监控小组负责人应在门诊部感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士 查找感染原因，采取有效控制措施。 第三十四条 确诊为传染病的门诊部感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。 第二节 门诊部感染流行、暴发的报告与控制 第三十五条 门诊部感染流行、暴发的报告： 一、出现门诊部感染流行趋势时，门诊部感染管理科应于 24 小时内报告主管院长和医务处 （科），并通报相关部门。 二、经调查证实出现门诊部感染流行时，门诊部应于 24 小时内报告当地卫生行政部门；全国 门诊部感染监控网单位应同时报全国门诊部感染监控管理培训基地。 三、当地卫生行政部门确定为门诊部感染流行或暴发时，应于 24 小时内逐级上报至省卫生行 政部门；省卫生行政部门接到门诊部感染流行或暴发的报告后，应于 24 小时内上报国务院卫 生行政部门。 四、确诊为传染病的门诊部感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。 第三十六条 出现门诊部感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： 一、临床科主必须及时查找原回，协助调查和执行控制措施。 二、门诊部感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高 于该科室或病房历年门诊部感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进 行病原学检查。 3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 4、制定和组织落实有效的控制措施；包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时 隔离病人甚至暂停接收新病人。 5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原 因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综 合做出判断。 6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助门诊部感染管理科开展流行病学调查与控制 工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 四、卫生行政部门接到门诊部关于门诊部感染流行或暴发的报告后；应及时做好下述工作： 1、组织当地疾病控制部门协助门诊部进行门诊部感染流行或暴发的调查与控制。 2、组织当地门诊部感染管理专家咨询委员会成员，指导门诊部开展流行病学调查和制定有效 的门诊部感染控制措施： 3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 五、当其它门诊部发生门诊部感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险的素进行调 查并采取相应控制措施。 六、确诊为传染病的门诊部感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。 第三节 消毒灭菌与隔离 第三十七条 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌： 接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净。再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的 医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消 毒或灭菌处理。 第三十八条 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物 理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干 热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭 菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方 法消毒的方选化学方法。 第三十九条 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使 用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制 时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测。 更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 第四十条 甲醛气体灭菌参照门诊部消毒技术规范。自然挥发熏蒸法的甲醛器箱不能用于 消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。 第四十一条 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材， 必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。 第四十二条 手部皮肤的清洁消毒应达到以下要求： 一、洗手设备 1、病房及各种诊疗科室应设有流动水洗手设备，开关采用脚踏式、肘式或感应式。 2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的门诊部可用液体皂。 3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦干毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。 4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。 二、洗手指征： 1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。 2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感 染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。 3、接触血液、体液和被污染的物品后。 4、脱手套后。 三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指逢、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部， 时间不少于 10-15 秒钟，流动水洗净。 四、手消毒指征： 1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。 2、接触血液、体液和被污染的物品后。 3、接触特殊感染病原体后。 五、手消毒方法： 1、用快速手消毒剂揉搓双手。 2、用消毒剂浸泡双手。 六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，在用手消毒剂刷手 或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见门诊部消毒技术规范。 第四十三条 地面的清洁与消毒应达到以下要求： 一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗， 消毒剂浓度详见门诊部消毒技术规范 二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。 第四十四条 门诊部应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同悄况，对感染病人采 取相应隔离措施。 第四节 消毒药械的管理 第四十五条 消毒药械的管理应满足以下要求： 一、门诊部感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械监督管理。 二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监 督、检查和指导，对存在问题及时汇报门诊部感染管理委员会。 三、采购部门应根据临床需要和门诊部感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采 购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。 四、门诊部自配消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配 制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。 五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使 用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告门诊部感染 管理科予以解决。 第五节 一次性使用无面医疗用品的管理 第四十六条 一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求： 一、门诊部所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购。使用科室不得自行购 入。 二、门诊部采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗 器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门 颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品； 进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册 证。 三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企 业经营企业相一致；并查验每箱（包）产品的检验合格证。生产日期、消毒或灭菌日期及产 品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 四、门诊部保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单 位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期。出厂日期、卫生许 可证号、供需双方经办人姓名等。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破 损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记 录，报告门诊部感染管理科、药剂科和设备采购部门。 八、门诊部发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管 理部门，不得自行作退、换货处理。 九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无 害化处理，禁止重复使用和回流市场。 十、门诊部感染管理科须履行对一次性使用无由医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查 职责。 第六节 抗感染药物应用的管理 第四十七条 抗感染药物的管理应达到以卜要求： 一、门诊部应建立健全抗感染药物应用的管理制度。 二、门诊部应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在 50以一下。 三、参与门诊部感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责 全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。 四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员 提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。 五、临床医师应提高用用药相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应 征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行 医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。 六、有条件的门诊部应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA及耐万古霉素肠球菌 VRE等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。 第四十八条 抗感染药物合理应用的原则： 一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗 感染药物。 二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指证； 三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。 四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。 五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。 第四十九条 抗感染药物合理应用的建议： 一、已明确的病毒感染一般不使用价菌药物。 二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不有使用抗感染药物。对病情严重或细菌感 染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。 三、正确掌握围手术期项防应用抗感染药物的适应症和疗程。 四、应用机感染药物前及时正确留取临床标本。 五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。 六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。 手术室工作制度 1 、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时，必须穿 着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2 、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手 术者，应接受院方人员的指导，不得任意游走及出人。 3 、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套 器材、电器和应急设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借 时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细 查对方可使用。 4 、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和 敷料，做好终末处理工作。 5 、手术室实施 24 小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。 6 、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 7 、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒 后的物品） 。 8 、负责保存和送检手术采集的标本。 9 、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师签字。 10 、接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、 手术名称和部位，防止差错。择期病人须穿病号服进入手术室。 （一）手术间工作制度 1、手术间随时保持整洁、肃静。 2、每周六手术结束后彻底清洁手术间各区域。 3、各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能良好，如有问题及时上报科 室负责人，及时解决。 4、进入手术间必须符合手术着装要求，病人参照患者“入室标准”参与手术者参照科室“手术人 员着装要求”。 5、参加手术人员一律以病人为中心，协调有序进行工作，不得以任何理由置病人于不顾。 6、手术间内，各项操作均严格执行各项操作规程。 7、麻醉仪器及各种气体通道，每日由使用者负责维护、检查，应确保性能良好。发现问题及 时解决，并上报科室负责人。 8、手术间负责人每日负责手术物品的请领工作，确保手术物品的供应。 （二）手术室的环境维护制度 一、 健全感染监控领导小组 领导小组由科室主任、护士长、器械打包护士、总务护士、维 修技师和感染监控护士组成，负责制定工作制度和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有 量化标准。 各自的工作职责如下： 1、 科主任、护士长主要抓成员的养成教育与环节质量跟踪； 2、 器械护士负责落实物品的消毒、灭菌； 3、 维修技师负责净化空调机组的检测、清洁和保养； 4、 总务护士负责卫生清洁工作的落实； 5、 感染监控护士则负责手术环境、物品表面及手术人员手的监测、结果分析、资料储存及信 息上报工作。 二、严格人流、物流管理 1、严格控制人员进出 一台手术参观人员不超过 2 人次。开展特殊手术，可设录像转播进行 参观。急诊手术、特殊感染手术拒绝参观。 2、严格着装管理要求 进入手术室人员必须按规定更衣、更鞋，离开时将其放在指定位置； 手术患者一律贴身穿干净病号服(门、急诊病人贴身穿一次性隔离衣) 由交换车接送，戴隔离帽， 步行者换鞋。 3、严格管制手术间门户 手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员 走动，不可互窜手术间。手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在半关闭 状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。自动门发生故障时，应随手关门。通向外走廊的门， 术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。 4、严格分离洁、污流线 设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。将医护人员、 患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保 证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在 手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感 染手术必须在感染手术间施行。 三、强化卫生清洁管理 1、洁净手术部的一切清洁工作必须于手术结束后采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行。 2、清洁工作完成后，手术室净化系统应继续运行，直至恢复规定的洁净级别为止，一般不少 于该房间自净时间（1530 分钟） 。 3、不同级别的手术间清扫工具不能得混用，以防交叉感染。垃圾应装入污物袋后拿走。使用 后的清洁工具要浸泡消毒。 4、洁净区不得开窗进行自然通风。 5、手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用消毒液、清水各 擦拭 1 次。 6、每周进行彻底清扫 1 次。使用的清洁工具用不宜掉纤维的织物材料制作。 7、设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。手术人员隔离鞋每日清洗消毒。 8、回风口过滤网每周清洗一次。 9、污桶、吸引瓶由工人浸泡、消毒、刷洗后根据房间号置于外走廊侧门口备用。 10、每月对洁净手术部空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，每半年对空气灰尘粒子 数、噪音、温、湿度进行检测 1 次，并将结果记录备案。 四、净化程序的管理 1、术前 1 h 将净化空调机开关开至高速运行，术毕再调回低速运行状态，以进行室内卫生清 洁工作。 2、若长时间不用的手术间，使用前除做好风口等清洁工作外，应提前开机 3 h。 3、急诊手术间、限制区内走廊的净化空调机 24 h 处于低速运行状态，以备急诊手术和空气保 洁。 4、当日全部手术结束后，由巡回护士关闭净化空调系统，防止系统磨损。 5、净化系统设专职人员进行维修保养。设备有故障，应及时修复。根据监测结果更换过滤器。 一般初效、中效过滤器半年更换一次；高效过滤器半年检修一次，12 年更换一次。 （三）更 鞋 制 度 1、凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入洁净区域必须严格遵守二次 更鞋制度。 2、按照更鞋程序进行更鞋。 3、穿第一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换的拖鞋仅限在洁净区（内走 廊，手术室）活动。中途上厕所，休息，就餐等，凡离开洁净区域必须照此处理。 5、到病房送病人或外出插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重新更换二次拖鞋，进入洁净 区域。 （四）更 鞋 程 序 1、入手术室更鞋程序： 凭胸卡领取钥匙领拖鞋把拖鞋放在木地板上脱自己的鞋于地上穿拖鞋后手拿自己的鞋 看钥匙的牌号把自己的鞋放入相应的鞋柜内进入更衣室更衣进入缓冲区二次更鞋看钥 匙牌号打开鞋柜更换二次专用拖鞋将更换的一次拖鞋放入鞋柜的下层进入洁净区。 2、出手术室更鞋程序： 手术结束返回缓冲区更鞋打开鞋柜取出下层的拖鞋换上将更换的二次拖鞋放在鞋柜上层 进入更衣室更换自己的衣服进入一次更鞋区开柜取出并手拿自己的鞋子锁柜门把自 己的鞋子放在地板上更换将拖鞋放入专用筐内归还钥匙，领回胸卡离开手术室。 （五）手术室更衣制度 1、凡因工作需要进入手术室的工作台人员，在入口处凭胸卡领取钥匙，进行第一次更鞋后进 入更衣室，并严格遵守更衣、鞋、帽、戴口罩的制度。 2、核对钥匙牌号与一次鞋柜号进行一次更鞋，然后进入更衣室更衣。 3、按“手术室人员更衣着装要求”更衣，且只能在更衣室内进行。 4、将自己的全部物品放入衣柜锁好，贵重物品请勿带入手术室，严禁在更衣柜外挂放物品。 5、更换手术室工作衣后，方可进入洁净区、办公区、就餐区。 6、离开洁净区进入更衣室后方可脱下帽子、口罩，脱下的帽子、口罩必须放入有标识的污物 桶内，不得随意丢弃。 7、更衣、更鞋后锁好柜子，洗手衣、第一次拖鞋分别放入相应污桶内，将钥匙交给前台工作 人员领回胸卡方可离开手术室。 8、手术室衣裤严禁穿回病房。 9、白色工作服穿着仅限在前台和更衣室，不得进入其它区域。 10、更衣室内禁止吸烟。 手术室人员着装要求 1、按规定程序进行更衣，更鞋。 2、带帽子，口罩，帽子必须要遮盖全部头发，口罩必须遮盖口鼻。 3、内穿衣物不能外露于洗手衣裤或参观衣外，如：领子，衣袖，裤腿等。 4、不能戴手饰、项链。 （六）手术室卫生清扫要求 1、手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐。 2、每日手术前半小时，用清洁巾湿式擦拭手术间窗台、地面、无影灯、敷料桌、托盘、输液 架、麻醉机、手术床及走廊地面等，每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。 手术结束后彻底打扫手术间卫生，特殊感染用 2000mg/L 有效氯消毒液进行地面及房间物品的 擦拭，根据感染种类参照各类感染手术的处理原则。 3、每周六手术结束后彻底清扫，擦净柜内物品、手术间内各台面、手术床、墙壁、天花板、 门窗等，每月清扫消毒后各手术间分别做空气培养、监测。 4、为了防止交叉感染，各手术间固定各自的专用清扫物品，手术室的医用垃圾应装入黄色垃 圾袋中，使用过的清扫用具要用消毒液浸泡消毒，并以干净和干燥相区别。 5、特殊感染手术，手术结束后遵循消毒清洁再消毒原则。 （七）卫生洁具的管理 1、 污染区和洁净区的洁具分开使用。 2、拖把每日消毒一次，用 0.1%含氯消毒剂浸泡 0.5 小时。 3、手术间抹布每室一块，用后用 500mg/L 有效氯消毒液清洗。 （八）手术室消毒隔离制度 1、 进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操作规程。 2、每日晨用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小时停止清扫及消 毒工作。 3、术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中严格遵守工作流程及标准，参观人员 必须遵守参观制度。术后根据工作流程及要求进行整理、清洗、消毒等各项工作。感染及 急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。 4、各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。 5、各种手术用包必须：包内有灭菌指示卡；包外有 3M 胶带。 6、每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度， 7、手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车每日清洁、 消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据“手术室卫生清扫要求，卫生洁具及病人推车管理” 。 8、每周六彻底打扫卫生，手术间用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙 壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。 （九）手术室医疗废物管理制度 手术室医疗废物可分为三类：感染性医疗废物；损伤性医疗废物；病理性医疗废物。 1、正确使用利器盒，盒内放玻璃安瓿、针头、刀片、线锯等锐利器具，3/4 满时密封容器口， 放入外套有标识的黄色垃圾袋内，置于科室指定暂时贮存点由专人统一回收处理。 2、手术室产生的医疗废物及手术病人排泄物按感染性医疗废物处理，装入黄色专用医疗垃圾 袋中，3/4 满时进行有效封口，置于科室暂时贮存地点，由专人统一回收处理。感染及急诊手 术病人产生的医疗废物及排泄物按感染手术处理原则处理（要求双层防渗漏污物袋）外贴黄色 “”感染标示。少量药物性废物可以混入感染性废物，并在标签上注明。 3、病理性医疗废物：胎盘及切除的人体组织器官（不需做病理检查者），装入包装袋内有效 封口置于暂时存放点，由工人统一回收处理。 4、过期、淘汰、变质、毒麻、精神类药品，返回药房由其统一处理。 5、医疗废物运送人员每日上午、下午从科室暂时贮存点将分类包装的医疗废物按固定路线送 至焚烧炉统一焚烧，应有（防渗漏、防遗撒、无税利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具）。 6、科室设立医疗废物运送登记本，内容包括医疗废物的来源、种类、数量（或重量）、交接 时间，最终去向以及经手人签名，登记本至少保存三年。 7、医疗废物转交后，由工人对暂时贮存点，设施进行清洁消毒。 8、包装物或者容器外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层 包装。 9、医用物品包装箱由门诊部专人负责回收，统一处理，科室及个人不得私自处理。 手术室抢救制度 1、抢救工作在院长领导下，设立由业务副院长、门诊部主任、护士长组成的急救委员会，作 为手术室抢救指挥系统。 2、各科室应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任手术室抢救工作，重大抢救应 根据病情提出抢救方案，并报告院领导。 3、抢救室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到四定（定品种数量、 定位放置、定人管理、定期维修） ，三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充） 。 4、各类抢救仪器功能良好，器材完好适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。 5、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数目相符，护士能背诵药品排列次序。 6、抢救室由护士长统一管理，一般抢救由有关值班医生护士负责，严重抢救由科主任、主治 医生、护士长负责组织安排人力物力及制定抢救方案，及时组织抢救。 7、抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。 8、参加抢救的人员必须明确分式，密切配合，听众指挥，坚守岗位，严格执行有关规章制度， 医生来到之前，护理人员可根据病情采取及时给氧、吸痰、测量血压、输液、配血、止血及徒 手心肺复苏等紧急抢救措施，并及时提出诊断依据。 9、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行， 所有药品的空安瓿须经 2 个人核对后方可丢弃。 10、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动，抢救期应有专人日夜守护，详 细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。 11、及时与患者家属及单位取得联系。 12、患者离开抢救室后，做好抢救定的终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记 抢救过程与患者转归情况。 麻醉科工作制度 一、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病 员，了解思想情况，作必要的交待，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参 加术前讨论，共同制订麻醉方案。 二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行手术操作常规和查对制度， 保证安全。 三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者 联系，共同研究，妥善处理。对刚从事麻醉者以及实习、进修人员，要严格要求，具体指导。 四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员， 麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 五、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病人，新开展麻醉技术和新使用的麻醉 药品，应于二十四小时内随访，。将有关情况写人麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严 重并发症应向上级汇报。 六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 七、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救 器械等方面做好准备。 门诊部药品采购管理制度 为了认真贯彻执行药品管理法，规范药品采购行为，门诊部药品采购工作在主管院 级领导下，中西药剂科主任对药品采购工作进行指导与监督下，药品采购员具体负责药品采购 工作。 一、药品采购和保管 1、药品采购必须坚持如下基本原则： 坚持正宗、优质、品牌原则；坚持低价原则；坚持对方的配送时间长短、伴随服务质量、 小品种供应能力与采购量相平行原则；坚持按计划采购原则；急救药品、特殊药品临时采购便 捷原则。 2、药品采购实行规范化管理，药品采购包括中草药、中成药、西药及制剂用原辅料、包 装材料等。所有药品必须在岳阳市药品招标（集中）采购中心定点采购，每两周采购一次。中 草药和制剂用原辅料、包装材料在门诊部中标定点公司（厂家）采购。制剂用原辅料、包装材 料的采购由制剂室负责实施。 3、药品采购计划以表格形式提出，一式三份（采购员、药剂科主任、审计科各一份）， 交由药剂科主任修改审核后，再交主管院长签字同意，药品采购员在网上采购；任何人不得私 自向外发出计划，亦不能接受无计划送货。药品采购实行政府网上采购，采购过程必须有院纪 检、监察或审计现场进行程序性监督，药剂科药品采购员必须提前一天通知院院纪检、监察或 审计，以便于工作安排。监督是否执行同一厂家、同一品种、同一规格网上最低价采购，对不 符合规定者，院纪检、监察、审计可否决。 4、网上采购完成，即打印采购清单，监督方签字同意，采购员在清单上签字后交审计科 一份，药库一份、药剂科主任一份。 5、采购员负责按药品采购清单的要求一一落实。 6、药库保管员按保管程序和职责对入库药品质量、数量严格把关，药品保管员应严格药 品入库手续，收集齐相关检验报告，并负责装订成册。药品入库应按药品管理法做好入库 记录。对不符合要求的药品应拒绝入库，同时向药品采购员报告，由采购员及时作出退货或换 货等处理，采购员不能作出处理的及计划外的药品应向药剂科主任报告。 7、药品发票由药品会计负责收集并核对发票上药品采购实