医院院内感染管理制度

医院院内感染管理制度 医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人 员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群 众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下： （一） 感染管理的组织机构 1、 医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医 院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是 实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼 任，其他成员为有关学科的科主任组成。 2、 医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的， 直属医务部领导的专职机构。 3、 临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有 一名监控医师和监控护士。 4、 医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担 任，也可指定专人管理。 （二） 各级感染管理组织职责 1、 医院内感染管理委员会职责 、 根据上级有关规定，指定全院控制医院感染规划及各项管理 制度，并组织实施。 、 对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。 、 根据综合医院建筑规范要求，以及预防医院感染和卫生学 的标准，对医院的改建、扩建和新建，提出 审定意见。 、 对医院感染管理科（办公室）工作进行审定和考评。 、 半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决医 院有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。 2、 医院感染管理办公室职责 拟定全院医院感染管理工作计划和阶段性计划，经医院感染 管理委员会批准后，具体组织实施。 监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析，反馈。 组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训，定期考评。 开展医院感染检测，并分析医院感染的各种检测资料，及时向 全院反馈，按要求上报。 组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度，并监督实 施。 对医院发生的医院感染流行进行调查分析，提出控制措施，组 织实施，并及时上报。 对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量 审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督管理。 对本院环境污染、消毒药械效能进行检测，提出考评意见。 协调各部门医院感染管理工作，提供业务技术指导。 开展医院感染的专题研究。 3、 临床科室医院感染管理小组职责 、 制定本科室医院感染管理规章制度。 、 监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑 病例，可能存在感染的环节进行检测；可能针对性进行目标检测，采 取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 、 对医院感染散发性病例按要求登记报告；对法定传染病要根 据我国传染病防治法要求报告。 、 对流行、爆 发 病例应立即向医院感染管理科 报告。 、 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病 原学和药敏试验。 、 监督检查本科室抗菌药物使用情况。 、 组织和参加医院感染的培训。 、 严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对卫 生员、配膳员、陪住、探 视者的卫生血管理。 4、 科室院内感染管理监控员职责 、 在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本 科室院内感染管理制度的落实。 、 负责医院内感染的日常检测， 结合本科室 实际采用有效的消 毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感 染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促 检查本科室工作人员，认真执 行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。 、 及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取 标本，使院内感染病例的病原送检率必须达 100%（其他感染的病原 送检率须达 60%），填写病历首页并向感染管理 办公室报告，使院内 感染漏报率 用流 动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。 2 清洁剂应 保持清洁、干燥。 3 擦手毛巾 应保持清洁、干燥，每日消毒。 B、 洗手方法要求：用清 洁剂认真揉搓掌心、指 缝、手背、手指关 节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于 1015 秒钟，流动水洗净。 地面的清洁与消毒应达到以下要求： 1、地面应湿式清 扫，保持洁净；当有血迹、 粪便、体液等 污染时， 应即时以含氯消毒剂拖洗。 2、拖洗工具使用后 应先洗净、消毒、再晾干。 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对病人实施 严密隔离、呼吸道隔离、接触隔离、或保护性隔离。 2、 一次性使用无菌医用器具的管理 、 医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医 用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量 进行监测。 、 医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华 人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。 、 医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货 地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合 格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。 、 医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货 时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方 经办 人姓名等。 、 严格保管， 库 房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上， 离地面 20 公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。 、 使用科室不得擅自购进、更 换一次性使用医 疗器具，对一次 性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产 品有无不洁净等。 、 使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关 医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处 理结果；所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日 期、批号及供货单位、供货日期等，及 时上报。 、 一次性使用注射器、 输液（血）器等无菌医用器具用后， 实行 无害化处理，严禁重复使用和回流市场。 3、 抗菌 药物应用的管理 建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用 的宏观调控和管理。 根据本院用药特点制定相应的抗菌药物应用管理制度。 定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针 对性的培训。 医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师， 负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。 对各级医师、 护士、医技人 员和管理人 员的抗菌药物应用管理 的要求： 1、上述人员应主 动学习抗菌药物应用的知 识，并接受相关的培 训。 2、医师应掌握合理 应用抗菌药物的各种理 论知识，用药前应送 标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药 物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。 3、护士应了解各种抗菌 药物的药理作用、抗菌 谱和配制要求，准 确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌 培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都 应送细菌培养标本。 4、药房应执行抗菌 药物管理的规章制度；定期向 临床医务