县人民医院2015年质量管理各科质量分目标

附件 2 县人民医院 2015 年度全院各科室质量分目标 一、各科共同目标 1.政治建设：政治合格，思想稳定，道德纯洁，领导坚强，团队氛围好 2.医德医风：无行业不正之风（职工不接受病人吃请、钱物，无行赂受贿及各种“回扣”现象） 3.安全稳定：杜绝医疗事故（重大工作失误），无案件，无严重违纪，无重大医疗纠纷，无违法经 营 4.科室综合服务满意度90，单项服务满意度85；住院投诉率1，门诊投诉率0.1 5.全院有收入科室开展技术创新12 项年，其中临床、医技科室开展新技术、新项目2 项年 6.员工对“医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务”、“三重一大“ （重大决策、重要干部任免、重 大项目投资、大额资金使用）信息”知晓率80% 7.各部门和员工对“医院价值取向”、“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”及“医 院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”知晓率90% 8.员工对相关“应急预案与流程”知晓率95% 二、 各科分担目标 A、临床科室 （一）工作效率指标 9.详见“县人民医院 2015 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.入院诊断与出院诊断符合率95 11.手术前后诊断符合率90 12.临床主要诊断与病理诊断符合率60 13.急危重症抢救成功率80 14.清洁手术切口甲级愈合率97 15.清洁手术切口感染率1.5 16.医院感染率10 17.医院感染漏报率10 18.手卫生依从性80% 19.洗手方法正确率90%（外科洗手操作正确率 100%） 20.法定传染病报告率 100% 21.成分输血使用率90 22.红细胞使用率80 23.医护人员对输血相关制度知晓率95% 24.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查 100% 25.临床输血记录合格率和保存完整率为 100% 26.医嘱、处方合格率95 27.门诊病历书写格式合格率90 28.甲级病案率90，无丙级病案 2 29.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完 整，合格率 100% 30.手术部位标识执行率 100% 31.手术核查手术风险评估执行率95% 32.定期手术医师知晓率 100% 33.手术主刀医师手术记录和病程记录及时、完整，合格率 100% 34.产后出血率5%（产科） 35.围产儿死亡率15 36.重症监护患者入住、出科符合指征80%（ICU ） 37.符合“危重程度评分”的重症标准20%（ICU ） 38.住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率95% 39.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率80%，入组完成率 70% 40.出院患者有出院小结并符合规范95% 41.住院患者抗菌药物使用率60% 42.门诊患者抗菌药物处方比例20% 43.类切口（手术时间2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例30% 44.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定90% 45.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本 送检率50% 46.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率80% 47.抗菌药物处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95% 48.病区管理合格分90 分，合格率 100% 49.急救物品管理合格分95 分，完好率 100% 50.分级护理合格分80 分，合格率 100%，其中特、一级护理合格率90% （基础护理占分级护理 40 分，合格分36 分，合格率 100%，检查相关项目在分级护理中体现） 51.消毒隔离合格分95 分，合格率 100%，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率 100% 52.护理文书书写合格分80 分，合格率95% 53.护理工作满意度95% 54.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90% 55.高危患者入院时压疮的风险评估率95% 56.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90% 57.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 58.卫技人员参加“三基”培训覆盖率95% 59.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 60.住院患者治疗膳食就餐率60 61.医疗设备、仪器完好率80 （三）控制指标 62.药品耗材控制指标：详见“县人民医院 2015 年药品耗材控制指标”。 B、中医科 （一）工作效率指标 9.详见“县人民医院 2015 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.实行医师首诊负责制率 100 11.门诊处方合格率95 12.门诊病历书写格式合格率90 14.法定传染病报告率 100% 15.危重病人抢救成功率80 3 16.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完 整，合格率 100% 17.门诊患者抗菌药物处方比例20% 18.手卫生依从性80% 19.洗手方法正确率90% 17.护理工作质量合格分95 分，合格率 100% 18.常规器械消毒灭菌合格率 100% 19.抢救物品完好率 100% 20.一人一针一管执行率 100% 21.护理工作满意度95% 22.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90% 23.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 24.卫技人员参加“三基”培训覆盖率95% 25.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 26.医疗设备、仪器完好率80 （三）控制指标 27.药品耗材控制指标：详见“县人民医院 2015 年药品耗材控制指标”。 C、手术麻醉科 （一）工作效率指标 9.详见“县人民医院 2015 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.肿瘤手术切除组织送检率 100% 11.手术离体组织送检率 100% 12.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序知晓率 100% 13.麻醉医师继续教育达标率95% 14.患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论，病历记录完整性 100% 15.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100% 16.麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%。 17.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完 整，合格率 100% 18.麻醉医师对规范和流程的知晓率 100% 19.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%。 20.择期手术手术安全核查制度实际执行率 100% 21.危重病人抢救成功率80 22.手卫生依从性95% 23.手卫生执行率、方法正确率 100% 24.护理工作质量合格分95 分，合格率 100% 25.常规器械消毒灭菌合格率 100% 26.抢救物品完好率 100% 27.一人一针一管执行率 100% 28.护理工作满意度95% 29.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90% 30.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 31.卫技人员参加“三基”培训覆盖率95% 32.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 4 33.医疗设备、仪器完好率80 （三）控制指标 34.药品耗材控制指标：详见“县人民医院 2015 年药品耗材控制指标”。 D、口腔科 （一）工作效率指标 9.详见“县人民医院 2015 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.门诊处方合格率95 11.门诊病历书写格式合格率90 12.实行医师首诊负责制率 100 14.法定传染病报告率 100% 15.危重病人抢救成功率80 16.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完 整，合格率 100% 17.门诊患者抗菌药物处方比例20%。 18.手卫生依从性80% 19.洗手方法正确率90% 20.常规器械消毒灭菌合格率 100 21.抢救物品完好率 100 22.一人一针一管执行率 100 23.护理工作质量合格分95 分，合格率 100% 24.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90% 25.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 26.卫技人员参加“三基”培训覆盖率95% 27.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 28.医疗设备、仪器完好率80 （三）控制指标 29.药品耗材控制指标：详见“县人民医院 2015 年药品耗材控制指标”。 E、急诊科 （一）工作效率指标 9.详见“县人民医院 2015 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.危重病人抢救成功率80 11.留观病历甲级率90，无不及格病历 12.门诊处方合格率95 13.门诊病历书写格式合格率90 14.实行医师首诊负责制率 100 15.实行 24 小时应诊达 100 16.法定传染病报告率 100% 17.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完 整，合格率 100% 18.急诊留观时间72 小时 19.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手 术）手術在 30 分钟内到达手术室的 比率70% 5 20.急诊会诊在 30 分钟内获得（内科、外科、 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组） 专科会诊患者80% 21.急诊患者抗菌药物处方比例40% 22.院内感染率10 23.院内感染漏报率10 24.手卫生依从性80% 25.洗手方法正确率90% 26.急诊人员设备操作与技能考核合格率85% 27.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率95% 28.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 29.护理工作质量合格分95 分，合格率 100% 30.基础护理合格率 100% 31.特、一级护理合格率90% 32.护理文书书写合格率95% 33.“五机八包”合格率 100% 34.常规器械消毒灭菌合格率 100% 35.抢救物品完好率 100% 36.一人一针一管执行率 100% 37.护理工作满意度95% 38.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90% 39.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90% 40.高危患者入院时压疮的风险评估率95% 41.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% （三）控制指标 42.药品耗材控制指标：详见“某某县人民医院 2014 年药品耗材控制指标”。 F、放射科 （一）工作效率指标 9.详见“某某县人民医院 2014 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员80% 11.大型 X 线设备检查阳性率 50% ，CT 检查阳性率60% 12.医学影像诊断与手术后符合率90% 13.误诊率2 14.X 线报告单质量合格率 100 标准：填写项目完整；报告内容全面；运用医学术语恰当准确；填写认真；字迹清晰； 签字、盖章清晰无误。 15.X 线片保管达标 100 标准：底片、卡片、索引完整、准确；借阅制度严格执行；无丢失；保养质量合格。 16.X 线甲片率40，废片率3 17.发报告及时率 100 要求：大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间48 小时；一般常规影像常规检查 项目自检查开始至出具结果30 分钟；急诊检查自检查开始至出具结果30 分钟；病房平诊平片次日报 告。 18.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完 整，合格率 100% 6 19.设备运行完好率95% 20.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率95% 21.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 22.护理工作质量合格分95 分，合格率 100% 23.常规器械消毒灭菌合格率 100% 24.抢救物品完好率 100% 25.一人一针一管执行率 100% 26.护理工作满意度95% 27.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90% 28.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 39.手卫生依从性80% 40.洗手方法正确率90% G、功能科 （一）工作效率指标 9.详见“某某县人民医院 2014 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.超声诊断与临床诊断符合率90 11.超声定性、定位诊断符合率90 12.心电诊断与临床诊断符合率90 13.心电图图像优良率95 16.检查单报告合格率 100。 标准：无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。 17.发报告及时率 100 要求：大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间48 小时；一般常规心电图、超声 影像常规检查项目自检查开始至出具结果30 分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟；急 诊检查自检查开始至出具结果30 分钟。 18.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完 整，合格率 100% 19.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率95% 20.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 21.护理工作质量合格分95 分，合格率 100% 22.常规器械消毒灭菌合格率 100% 23.抢救物品完好率 100% 24.一人一针一管执行率 100% 25.护理工作满意度95% 26.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90% 27.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 28.手卫生依从性80% 39.洗手方法正确率90% 40.医疗仪器设备完好率80 H、检验科 （一）工作效率指标 9.详见“某某县人民医院 2014 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 7 10.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室内质评活动，成绩合 格。 11.检验报告格式规范、统 一，合格率95% 12.标本采集、运送规范，标本合格率95% 13.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率90%（要求：.临检常规项目30 分 钟出报告；.生化、免疫常规项目1 个工作日出报告；微生物常规项目4 个工作日；急诊检验报告时间， 临检项目30 分钟出报告，生化、免疫项目2 小 时出报告。） 14.规范操作合格率95% 15.T 项目比对95% 16.相关人员对化学危险品 制度和预案的知晓率95% 17.大型生化分析仪（生化室）员工持卫生部核发的上岗证80% 18.“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室”员工持证上岗60% 19.生物学细菌培养阳性率30% 20 卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率95% 21.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 22.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90% 23.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 24.手卫生依从性80% 25.洗手方法正确率90% I、输血科 达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 9.成分输血使用率90 10.红细胞使用率80 11.输血科人员对输血相关制度知晓率95% 12.血液的出入库记录完整率为 100% 13.供、受血者血型复查率为 100% 14.血液有效期内使用率为 100% 15.临床输血记录合格率和保存完整率为 100% 16.输血不良反应评价结果的反馈率为 100% 17.各种血液管理合格率 100% 要求：血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。 18.发血及时率 100 19.血液报废率0.3 20.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率95% 21.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 22.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 23.手卫生依从性80% 24.洗手方法正确率90% 25.仪器、设备完好率80 J、病理科 （一）工作效率指标 9.详见“某某县人民医院 2014 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.病理与临床主要诊断符合率90 8 11.常规诊断报告准确率97% 12.病理诊断报告在 5 个工作日内发出90% 13.病理报告书内容与格式书写合格 率90% 14.病理报告单签字与授权文件符合率 100% 15.对细胞病理学诊断报告的签发授权达到规定要求90% 16.标本交接制度与流程相关人员知晓率95% 17.常规切片的优良率95% 18.术中快速病理诊断准确率95%（术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟） 19.石蜡切片诊断准确率95% 20.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率95% 21.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 22.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 23.手卫生依从性80% 24.洗手方法正确率90% 25.仪器、设备完好率80 K、药剂科 （一）工作效率指标 9.详见“某某县人民医院 2014 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.门诊处方合格率95 11.处方正确执行核对程序95% 12.不合理处方1%。 13.处方药品通用名使用率达95%。 14.调剂室年出门差错率0.01% 15.特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等）的 存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95% 16.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似） 、一品多规或多剂型药品）， 储存必须做到 专柜加锁，有标识，做到全院统一“警示标识“ ，符合率 95%。 17.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率 99.8% 18.库房发出药品质量合格率 100% 19.每月至少抽查 100 张门急诊处方（其中自费处方20 张）和 30 份出院病历进行点评 20.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权的医 师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份 处方、医嘱。 21.采购抗菌药物品种35 种 22.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4 项达标 3 项） ： （1）住院患者抗菌药物使用率60%。 （2）门诊患者抗菌药物处方比例20%。 （3）急诊患者抗菌药物处方比例40%。 （4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下 23.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85% 24.药品品种集中招标采购率80（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率 100%） 25.药品采购入库合格率 100% 要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。 26.药品报废率0.2 27.取药等候时间10 分钟 9 28.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率95% 29.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 30.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 31.手卫生依从性80% 32.洗手方法正确率90% 33.仪器、设备完好率80 L、制剂室 达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 9.特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等）的存 放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95% 10.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似） 、一品多规或多剂型药品）， 储存必须做到 专柜加锁，有标识，做到“警示标识 “，符合率 95%。 11.库存药品（原料）完好率为 100 标准：无霉烂、变质、虫蛀、过期失效或假劣药品。 12.药品品种集中招标采购率80（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率 100%） 13.必须采购的药品、物品入库合格率 100% 要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。 14.制剂合格率（成品）率90，制剂返工率10 15.制剂检验率90 16.药品报废率0.2 17.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率95% 18.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 19.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 20.手卫生依从性80% 21.洗手方法正确率90% 22.仪器、设备完好率80 M、供应室 （一）工作效率指标 9.详见“某某县人民医院 2014 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.感染控制制度与措施的执行率 100% 11.常规器械消毒灭菌合格率 100 12.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率 100% 13.处理后待灭菌物品合格率 98% 14.“两下”（下收、下送）及时率 100% 15.护理工作质量合格分95 分，合格率 100% 16.临床、医技科室对护理工作满意度90% 17.必须采购的物品入库合格率 100% 要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。 18.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率95% 19.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 20.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 21.手卫生依从性80% 22.洗手方法正确率90% 10 23.仪器、设备完好率80 N、体检部 （一）工作效率指标 9.详见“某某县人民医院 2014 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.健康体检建档率 100% 11.法定传染病报告率 100% 12.常规器械消毒灭菌合格率 100 13.抢救物品完好率 100 14.一人一针一管执行率 100 15.护理工作质量合格分95 分，合格率 100% 16.护理工作满意度95% 17.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率95% 18.卫技人员“三基”考核（合格分80 分；心肺复苏术合格分90 分）合格率95% 19.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95% 20.手卫生依从性80% 21.洗手方法正确率90% 22.仪器、设备完好率80 O、高压氧疗组 （一）工作效率指标 9.详见“某某县人民医院 2014 年医疗工作指标” （二）工作质量指标：达到“二级甲等综合医院及三好一满意活动质量控制指标” 10.空气加压舱内氧浓度23% 11.质量改进和患者安全知识的培训、考核合格率90% 12.常规器械消毒灭菌合格率 100 13.呼吸面罩一人一用一消毒执行率 100% 14.抢救物品完好率 100 15.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90% 16.医护人员对不良事件报告制度的知晓