商业保险使用手册

附加门诊急诊团体医疗保险、附加企业补充住院医疗保险 理赔须知 、 门诊用药量限制超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金 责任： 急诊限 3 天用量，一般门诊限 7 天用量， 门诊慢性病限 14 天用量。对明确诊断、病情稳 定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊， 因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊 可酌情限 1 个月内用量。上次 门诊有两天以上余量，本次 门诊 不可重复续用相同药品。 二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险 金责任： 1、投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤； 2、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 1、 3、被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因 投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用； 4、被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道 炎（包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等 性传播疾病而引起的医疗费用； 5、当地社会医疗保险（含公费 和劳保）管理部门规定属于自 费项目的医疗费用； 6、当地社会医疗保险（含公费 和劳保）管理部门规定的部分支付的 诊疗项目和乙类药品由 个人承担的自负费用； 7、治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除 纹身、除 皱、祛 雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱 发、植 发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞； 8、 8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 9、矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手 术（呼吸窘迫症除外）、平足等 项目； 10、各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项 目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反 射推拿疗法、健身按摩等项目； 11、儿童保健门诊健康体检、预防性治疗用药； 12、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷； 2 13、被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、 安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用； 14、各种医疗鉴定项目：如劳动 能力鉴定（职工劳动、工 伤、职业病诊断鉴定），精神病人的 司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； 15、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目； 16、保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用； 17、医疗事故或交通事故所致的相关 费用； 18、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； 19、在非我司指定医院就诊的； 20、非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治 疗的费用， 21、代诊、代配药、外配药； 22、无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的； 23、持手写发票（非电脑打印发 票）索赔的； 24、索赔时未同时提供电脑打印的 费用明细清单的或盖收 费章注明药品价格处方的； 25、投保时告知有医保人员未使用社保卡 进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的； 26、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染； 27、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武 术比赛、摔跤比 赛、特技表演、 赛马、 赛车等高风险运动。 三、急诊的定义， 特指以下情况： 1、高热（成人 38.5 度，小儿 39 度以上）。 2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。 3、各种原因的休克。 4、昏迷。 5、癫痫发作。 6、严重喘息、呼吸困难。 7、急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。 8、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。 9、各种原因所致急性出血。 10、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、 肾绞痛。 11、各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔 颈）。 12、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。 第 3 页 13、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。 14、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤. 四、指定医院 上海本地被保险人可在我司指定的本市范围 138 家医院的院本部内就诊和住院，但不 包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等（医院名录详见第 4、5、6、7 页 附表）。 外地被保险人必须在当地三级医保定点公立医院、 二级以上（含二 级）的儿童医院和妇 幼保健院，以及二级医保定点公立 综合性医院内就诊治疗 ，但不包括符合上述条件的 家庭 病房、挂床住院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和合资、独资病房（医院）以及不能 出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括上述二级医保定点公立综合 性医院中的部队医院，武警医院、职工医院、康复医院、 联 合诊所、民办医院。 被保险人遇本协议约定之急诊情况时，可就近 选择医保定点公立医院治 疗，保 险公司 承担保险责任。 若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险公司 将有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。 附件： 英大泰和人寿保险股份有限公司上海分公司 4 指定医院一览表 (适用补充团体医疗保险) 在本保险合同中，本公司在上海市的指定医院为下列 145 家医院： 宝山区 上海第二医科大学附属宝钢医院 漠河路 50 号 201900 56691101 宝山区罗店医院 罗店镇罗溪路 121 号 201908 56867191 宝山区中心医院 友谊路 181 号 201900 56601100 宝山区中医医院 友谊支路 301 号 201900 56601383 上海中冶集团职工医院 春雷路 456 号 200941 56649536 宝山区大场医院 大场镇少年村路 218 号 200436 56680702 上海市第一人民医院宝山分院(吴淞中心 医院) 同泰北路 101 号或牡丹江路 216 号 200940 56162417 宝山区仁和医院 长江西路 1999 号 200431 56731199 宝山区传染病医院 共和新路 5425 号 200435 36090413 长宁区 同仁医院 愚园路 738 号 200050 62524259 长宁区中心医院 仙霞路 1111 号 200336 62909911 中国人民解放军第八五医院 华山路 1328 号 200052 62528805 上海电力医院 延安西路 937 号 200050 62512188 中国人民武装警察部队上海市总队医院 虹许路 831 号 201103 62429837 长宁区妇幼保健院 武夷路 773 号 200051 62288686 光华中西医结合医院 新华路 540 号 200052 52805833 复旦大学附属中山医院肿瘤分院(上海市 纺织第三医院) 延安西路 1474 号 200052 62823031 天山中医医院 娄山关路天山四村 122 号 200051 62418056 上海民航医院 虹桥路 1448 号 200336 62758030 华山医院分院东方乳腺疾病医院 江苏路 796 号 200052 62511127 崇明区 上海第二医科大学附属仁济医院崇明分 院 城桥镇南门路 25 号 202150 59612701 崇明堡镇人民医院(新华集团崇明分院) 堡镇镇堡镇中路 223 号 202157 59418281 崇明庙镇人民医院 庙镇为民街 24 号 202153 59361641 崇明妇幼保健院 城桥镇江山路 616 号 202150 59618932 崇明传染病医院 城桥镇鳌山路 611 号 202150 59622132 奉贤区 奉贤区中心医院 南桥镇大寺路 3 号或南奉公路 1688 号 201400 57427219 奉贤区中医医院 奉贤区江海路 338 号 201400 57420846 奉贤区奉城医院 南桥镇川南奉公路 9983 号 201400 57522565 第 5 页 奉贤区古华医院 南桥镇南奉公路 1518 号 201400 37111481 虹口区 上海市第一人民医院 武进路 85 号 200080 63240090 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医 院 甘河路 110 号 200437 65161782 上海市传染病医院 水电路 56 号 200083 63062125 上海市第一人民医院分院 (第四人民 医院) 四川北路 1878 号 200081 56660851 虹口区江湾医院 场中路 22 号 200434 65311819 上海建工医院 中山北二路 2199 号 200083 65366688 上海市中西医结合医院 保定路 230 号 200437 65415910 虹口区妇幼保健院 舟山路 445 号 200082 65418566 上海海员医院 东长治路 505 号 200080 65966666 中国人民解放军第四一一医院 东江湾路 15 号 200081 81824114 黄浦区 第二军医大学附属长征医院 凤阳路 415 号 200003 63610109 上海第二医科大学附属第九人民医院 制造局路 639 号 200011 63138341 复旦大学附属妇产科医院 方斜路 419 号 200011 63770161 黄浦区传染病院 铁道路 135 号 200011 63168211 黄浦区中心医院 福州路 667 号 200002 63212487 黄浦区肿瘤防治院 洪山路 160 号 200125 58835965 黄浦中西医结合医院 黄家路 163 号 200010 63774871 上海市第二人民医院 多稼路 1 号 200011 63775993 黄浦区妇幼保健院 人民路 841 号 200010 63280026 上海港医院 中山东二路 466 号 200010 63304515 上海第二医科大学附属仁济医院 山东中路 145 号 200011 58752345 嘉定区 嘉定区中心医院 嘉定镇城北路 1 号 201800 59530570 安亭医院 安亭镇昌吉路 204 号 201805 59579914 南翔医院 南翔镇民族街 144 号 201802 59121287 嘉定区妇幼保健院 北大街 128 号 201800 39911712 嘉定中医医院 嘉定镇博乐路 222 号 201800 59529068 金山区 复旦大学附属金山医院 石化地区经一东路 91 号 200540 57949999 金山区亭林医院 亭林镇寺华北路 80 号 201505 57232482 金山区中心医院 朱泾镇健康路 146 号 201500 57333826 金山区中心医院枫泾分院 枫泾镇白牛路 219 号 201503 57351423 金山区中心医院漕涇分院 漕泾镇中一东路 99 号 201507 37250156 金山区妇幼保健所 朱泾镇南圩路 12 号 201500 57311290 上海市公共卫生中心 金山区漕廊路 1 号 201500 37990333 静安区 6 复旦大学附属华山医院 乌鲁木齐中路 12 号 200420 32489999 华东医院 延安西路 221 号 200040 62483180 上海市第一妇婴保健院 长乐路 536 号 200040 54035206 上海市儿童医院 北京西路 1400 弄 24 号 200040 62474880 静安区老年医院 康定路 834 号 200040 62536480 上海邮电医院 长乐路 666 号 200040 54047060 静安区中心医院 西康路 259 号 200040 62474530 上海市眼病防治中心 康定路 380 号 200040 62672724 上海市公惠医院 石门一路 315 弄 6 号 200040 62539995 卢湾区 上海第二医科大学附属瑞金医院 瑞金二路 197 号 200025 64370045 上海中医药大学附属曙光医院 普安路 185 号 200021 53821650 上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分 院(卢湾中心医院) 重庆南路 149 号 200020 63864050 卢湾区东南医院 瞿溪路 1100 号 200023 63037638 卢湾区妇幼保健院 瞿溪路 987 号 200023 63272900 闵行区 上海瑞金医院集团闵行分院 (闵行区中 心医院) 莘庄镇莘松路 170 号 201100 64923400 复旦大学附属第五人民医院 闵行区鹤庆路 801 号 200240 64308151 吴泾医院 剑川路 155 号 200241 64502371 闵行区妇幼保健院 莘庄镇庙泾路 58 号 201100 54171321 闵行区肿瘤医院 瑞丽路 128 号 200240 64629290 南汇区 南华医院 惠南镇城北路 71 号 201300 58021597 南汇中心医院 惠南镇人民东路 3100 号 201300 58022995 南汇光明中医医院 惠南镇东门大街 339 号 201300 68019069 南汇周浦医院 周浦镇关岳路 135 号 201318 68135590 南汇区妇幼保健所 惠南镇人民东路 3030 号 201300 58020175 浦东新区 东方医院 即墨路 150 号 200120 38804518 上海第二医科大学附属儿童医学中心 东方路 1678 号 200127 58732020 上海第二医科大学附属仁济医院（浦东 分院） 东方路 1630 号 200127 58752345 浦东新区人民医院 川沙镇川环南路 490 号 201200 58981990 浦东新区浦南医院 浦东南路 2400 号 200125 58892700 浦东新区中医医院 川沙镇南桥路 399 号 201200 58981017 第七人民医院 大同路 290 号 200137 58611047 浦东新区公利医院 苗圃路 219 号 200135 58858730 长江航运医院 浦东崂山东路 523 号 200122 58354870 第 7 页 浦东传染病医院(又称:上海中医药大学 附属曙光医院-浦东肝病专科分院) 华夏东路 3018 弄 46 号 201200 68905080 浦东妇幼保健院 红枫路 599 号 201200 58982862 曙光医院（东部） 浦东张衡路 528 号 201203 51328888 浦东新区肺科医院 龚路镇北首庙后 4 号 201209 58560169 上海第二医科大学附属第九人民医院(浦 东分院) 严镇路 166 号 200120 50905789 普陀区 同济大学附属同济医院 新村路 389 号 200065 56051080 利群医院 桃浦路 910 号 200333 52780030 普陀区中心医院 兰溪路 164 号 200062 62572723 普陀区中医医院 曹杨路 1261 号 200062 62602922 普陀妇婴保健医院 长寿路 170 号 200060 62994352 普陀区人民医院 江宁路 1291 号 200060 32274550 青浦区 复旦大学附属中山医院青浦分院(青浦区 中心医院) 青浦镇公园路 1158 号 201700 69719190 青浦区中医医院 青浦镇车站路 78 号 201700 59736313 青浦区朱家角医院 朱家角镇新风路 167 号 201713 59232003 松江区 松江泗泾医院 江川北路 108 号 201601 57613722 松江区中心医院 中山中路 748 号 201600 67720001 松江区乐都医院 乐都路 279 号 201600 37810599 松江区妇幼保健院 松江镇乐都路 193 号 201600 57813224 松江区方塔医院 中山东路 39 号 201600 57833754 上海交通大学附属第一人民医院（南部） 松江分院 上海市新松江路 650 号 201600 37797030 徐汇区 复旦大学附属儿科医院 枫林路 183 号 200032 54524666 中国福利会国际和平妇婴保健院 衡山路 910 号 200030 64070434 上海中医药大学附属龙华医院 宛平南路 725 号 200032 64385700 第六人民医院 宜山路 600 号 200233 64369181 复旦大学附属中山医院 枫林路 180 号 200032 64041990 上海市胸科医院 淮海西路 241 号 200030 62821990 复旦大学附属肿瘤医院 零陵路 399 号 200032 64175590 复旦大学附属耳鼻喉科医院 汾阳路 83 号 200031 64377134 徐汇区中心医院 淮海中路 966 号 200031 64735810 日晖地段医院(斜土街道社区服务中心) 零陵