商河县人民医院护理评估工具 2

商河县人民医院护理评估工具 1、疼痛评估（注：昏迷、麻醉未清醒、3 岁患儿和认知障碍者不予评估） 1、主诉疼痛程度分级法（VRS 法） 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为无痛、轻度、中度、重度。 0 级：无疼痛。 I 级（轻度）：有疼痛但能够忍受，正常生活，睡眠无干扰。 II 级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III 级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经 功能紊乱或被动体位。 2、数字分级法(NRS)： 数字分级法用 0-10 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。疼痛程度分级标准为： 0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使患者睡眠受到影响-中度疼痛 疼痛使患者无法睡眠-重度疼痛 3、面部表情疼痛分计量表 疼痛 疼 2、格拉斯哥昏迷评分 项目 状态 分数 备注 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 睁眼反应 不能睁眼 1 回答正确 5 回答错误 4 语无伦次 3 只能发音 2 语言反应 无反应 1 按吩咐动作 6 刺痛定位 5 躲避刺痛 4 刺疼肢体屈曲 3 刺痛肢体伸展 2 运动反应 不能活动 1 GCS 量表总分范围为 315 分，最高 15 分，最低 3 分，分值越低表明意识障碍程度越严重，15 分为 正常，1214 分轻度意识障碍，911 分中度意识障 碍；38 分为重度意识障碍；8 分以下为昏迷。 评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气 管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。 患者因气管插管或气管切开不能说话时，语言 反应按能否配合指令动作评分，能完全配合指令动 作者 5 分，完全不能配合动作者 1 分，处于二者中 间状态者 3 分。选择评判时以最好反应计分，如运 动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。 3、肌力分级 分级 状 态 0 瘫痪,无肌肉收缩。 1 肌肉有主动收缩，但不能带动关节主动活动。 2 肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力。 3 能抬离床面，但不能对抗阻力。 4 能对抗较大阻力，但比正常弱。 5 正常肌力。 四、各类导管风险评估表 导 管 类 意识 其他 I 类 导 管 3 分 胸腔引流管 T 管 气管插管 动静脉插管 脑室引流管 II 类 导 管 2 分 负压引流管 PICC CVC 三腔管 造瘘管 腹腔引流管 III 类 导 管 1 分 导尿管 伤口引流管 胃管 氧气管 其他： 按导管 类评分 烦躁 4 分 意识不 清 3 分 幼儿 2 分 不配合 2 分 评分3 分为低度风险，3-7 分为中度风险，7 分为高度风险。 根据评分采取有效护理措施：妥善固定 使用约束带 警示标示 患者及家属安全教育 严格交接班 其他 五、压疮评估 （一）申报难免压疮基本条件评估（基本条件：因病情需要严格限制翻身） 1、中枢神经系统损伤病人：脑卒中 脑部外伤 脊髓损伤 其他 2、骨盆骨折： 有 无 3、生命体征不稳定： 是 否 4、心力衰竭： 是 否 5、呼吸衰竭： 是 否 6、其他： （二）申报难免压疮必备条件评估（Braden 评分法） 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦力和剪切力 1 完全丧失 2 严重丧失 3 轻度丧失 4 没有改变 1 一直潮湿 2 十分潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿 1 卧床 2 轮椅 3 偶尔行走 4 没有改变 1 完全不能移动 2 重度受限 3 轻度受限 4 没有改变 1 非常差 2 不足 3 适当 4 良好 1 已存在问题 2 有潜在问题 3 无明显问题 判断标准：总分 23 分，低危 1516 分，中危 1314 分，高危 1012 分，评分在 9 分以下提示极度危险。 压疮评分12 分者，并具备申报难免压疮基本条件的可申报难免压疮。 六、跌倒/坠床评估 分 值 内容 分 值 内容 分 值 内容 1 年龄65 岁 1 活动障碍、肢体偏瘫 1 住院中无家人或其他人陪伴 1 头晕、眩晕、体位性低血压 1 主诉视觉不佳，影响日常生活 1 患者及家属不遵从医护人员的健康指导 1 最近一年曾有不明原因跌倒经历 1 体能虚弱或步态不稳 1 其他 1 意识欠清、无定向感或躁动不安 1 服用影响意识或活动的药物： 散瞳剂 镇静安眠剂