妊娠高血压的处理___心血管网

妊娠高血压的处理 2008 南方会 第十届南方国际心血管病学术会议 妊娠高血压是孕产妇很常见的疾病，其病理、生理变化涉及机体全身 各系统，而且其发病机制尚未阐明，给诊断和治疗造成一定困难，迄今在 全世界仍是孕产妇和围生儿死亡的主要原因。 妊娠高血压包括了妊娠合并慢性高血压和妊娠高血压综合征。对于内 科医生来说，前者较为常见。 1 定义和诊断 1.1 妊娠合并慢性高血压 当一个孕妇在妊娠 20 周之前至少有两次间隔 4 小时以上测量血压时 收缩压高于 140 mm Hg 或舒张压高于 90 mm Hg 就可以诊断妊娠合并慢性 高血压。当高血压到产后 6 周仍然持续存在时，可以做出回顾性诊断 【1】 。 重度高血压定义为收缩压高于 180 mm Hg 或舒张压高于 110 mm Hg。尽管 慢性高血压的诊断看起来很容易的，但是当不知道妊娠前血压水平时，诊 断是困难的。当一个正常妊娠合并有慢性高血压时，血压会有一个生理变 化：早孕期稍高，中孕期有一个最低点时期，在晚孕期血压回到妊娠前水 平或更高。这些生理性变化可能会导致将慢性高血压误诊为子痫前期。相 反的，一些有慢性高血压的妇女由于继发于上述生理性改变妊娠期血压将 会正常，特别是在中孕期，而致漏诊。 1.2 妊娠高血压综合征 指孕妊娠前身体健康，无高血压病及与心血管疾病相关的疾病如糖尿 病、肾脏疾病等，妊娠 20 周前检查血压正常，妊娠 20 周后至分娩后 24 小时以内发生不明原因的血压升高，且相隔 6 小时测量血压仍为 140/90 mm Hg、或比 20 周前基础血压中收缩压高 30 mm Hg、舒张压高 15 mm Hg，伴有蛋白尿和（或）水肿，病情严重者有自觉症状，甚至发生 抽搐等一系列症状。一般产后 10 日血压降至正常。值得注意的是单纯妊 娠合并水肿不能诊为妊娠高血压综合征，因单纯水肿的原因很多，如生理 性水肿、低蛋白血症，以及心、肝、肾源性水肿极易相混而误诊误治，扩 大妊娠高血压综合征的发生率。妊娠合并慢性高血压到妊娠晚期，尿中可 能会出现微量蛋白，也不能立即诊断妊娠高血压综合征。必须要有血压显 著升高（如上所述），有明显的水肿及蛋白尿，水肿经卧床 12 h 仍然存 在，尿蛋白（+）以上或0.5g/L，三项中有两项者才能诊断妊高症。如果 孕 20 周后才出现血压升高，伴有蛋白尿和水肿，又无孕前和早期妊娠病 史可供参考时，比较难于鉴别是妊娠高血压综合征还是妊娠合并慢性高血 压并发妊娠高血压综合征。可定期追踪患者，如果产后 3 个月血压仍升高 者可诊断为后者，如血压正常则考虑为妊娠高血压综合征。 2 妊娠与高血压的相互影响机制 2.1 妊娠对高血压的影响 孕期由于受孕激素水平的影响，平滑肌松弛，外周血管阻力下降，约 有 1/3 的患者孕中期血压下降到正常，但一般在最后几周升高至孕前水平 或更高。虽然妊娠合并慢性高血压者孕中期血压下降母亲会有益，但对胎 儿却有不利影响 ，因为母亲血压降低可影响子宫胎盘的灌注。孕晚期由 于妊娠所至的心血管系统变化，如血容量增加、心搏出量增多、心脏负担 加重。高血压患者由于小血管的病变，可能会导致孕妇发生严重合并症， 包括高血压脑病、心力衰竭、肾功能不全、视网膜出血和渗出等。小部分 患者可在慢性高血压基础上合并妊娠高血压综合征，这部分人妊娠结局往 往不良。因此妊娠合并慢性高血压的妇女应定期产前检查，及时发现异常， 及时处理。 2.2 高血压对妊娠的影响 轻度和中度的原发性高血压在整个妊娠过程中对母体影响不明显，但 血压升高过甚对胎儿有不利影响，有些甚至危及母亲生命。包括下列影响。 2.2.1 胎儿宫内生长迟缓、流产和死胎 妊娠合并慢性高血压对 胎儿的影响与通过子宫胎盘的血流量有关，会造成胎儿宫内生长迟缓，高 血压越重，胎盘越小，胎儿宫内生长迟缓程度也越严重。如果合并妊娠高 血压综合征后果更严重，胎儿发病率和死亡比无合并症者高 5 倍。由于供 应绒毛脱膜间隙的母体小动脉痉挛、硬化，使进入绒毛间隙血流下降，胎 盘维持正常功能的能力下降，胎儿生长就受到影响，造成流产、早产或胎 死宫内。 2.2.2 胎盘早剥 胎盘早剥的患者约有半数有血管疾患。妊娠合 并慢性高血压者。血管痉挛、硬化，子宫胎盘灌注减少，增加了胎盘早剥 的危险，使胎儿和母亲死亡率增加。胎盘早剥的发生率取决于高血压的病 程和严重程度。因此临床上妊娠合并慢性高血压患者主诉腹痛应引起重视， 需通过临床严密临测及超声波辅助检查以确定有无盘早剥。 2.2.3 妊娠高血压综合征 妊娠合并慢性高血压孕妇，妊娠高血 压综合征的发生率增高且病情更为严重，症状出现早，进展快，几天之内 血压会升高明显，肾功能迅速恶化，对治疗反应差，应临床引起重视。 2.2.4 脑血管意外 脑血管意外包括脑梗死、颅内出血和高血压 脑病。易误诊为子痫。以脑出血和高血压脑病多见。 2.2.5 产后出血 产后出血是孕妇常见的死亡原因，高血压孕妇 由于血管变性，动脉压通常很高，易发生产后出血 【2】 。 2.2.6 肾功能衰竭 慢性高血压患者肾小球血管内皮易损伤增厚， 血管痉挛导致肾小球缺血坏死，肾功能下降，严重者可发生肾功能衰竭。 3 妊娠高血压的临床处理 妊娠合并慢性高血压的治疗目标是增加围生儿存活率和减少母儿发病 率。这个目标可以通过严密的孕期监测，适时终止妊娠以及认真的产后处 理来实现。治疗原则：从内科角度出发，对单纯轻度高血压又不伴靶器官 损害或其他冠心病危险因素者，可定期随访血压，并作一般治疗，包括适 当休息，低盐低脂饮食、控制体重。如舒张压持续在 95 mm Hg 以上可予 药物治疗；对中、重度高血压或已伴有心、脑、肾靶器官损害的轻度高血 压孕妇应积极开始降压药物治疗。为方便临床医生处理，临床上宜分妊娠 合并低危型慢性高血压和高危型慢性高血压两类型处理。 3.1 妊娠合并低危型慢性高血压 有轻度慢性高血压而没有靶器官损害（心、脑、肾）的妇女为低危型 慢性高血压。这些孕妇的妊娠预后可与普通人群相同的，在妊娠早期不一 定使用抗高血压药物。但是，妊娠期仔细的观察和处理很重要。妊娠 28 周之前应每 4 周复诊 1 次，2836 周应每 2 周复诊 1 次，之后 1 周 1 次。 每次复诊都应检查高血压是否加重或出现继发子痫前期。监测胎儿生长是 很重要的，因为大部分合并症发生于胎儿生长受限或继发子痫前期。妊娠 1620 周，2628 周应各做 1 次超声检查，之后每月可 1 次直至分娩。 当高血压加重时（收缩压高于 150160 mm Hg 或舒张压高于 95100 mm Hg），则应先用降压药物治疗。低危型慢性高血压妇女应避 免过期妊娠。 3.2 妊娠合并高危型慢性高血压 重度高血压（高于 180/110 mm Hg），年龄大于 40 岁，高血压病程超 过 4 年，有心、脑、肾靶器官损害的孕妇为高危型慢性高血压。符合高危 型慢性高血压标准的妊娠妇女应在全面的临床和实验室检查后定期门诊检 查（早、中孕期每 23 周 1 次，之后每周 1 次。）妊娠 1620 周， 2426 周应各做 1 次超声检查，之后每三周 1 次。如果患者发展为高血压 急症，高血压危象，子痫前期或产前临测无反应，则应住院治疗。是否终 止妊娠及终止时间应个体化考虑。如果上述任何一种合并症出现在妊娠 34 周之后，则建议终止妊娠。高危型慢性高血压但无合并症的孕妇可延迟到 妊娠 39 周时分娩。羊水检查胎肺已成熟可考虑提前分娩，特别是在有既 往胎死宫内或母亲合并症的病史时。 3.3 妊娠合并高血压危象 高血压危象定义为伴有急性靶器官损害的持续性高血压。在区分高血 压急症和高血压危象方面，高血压的程度并不重要，而急性靶器官损害最 为重要。急性靶器官损害通常有急性肺水肿，急性肾功能衰竭或急性脑病。 高血压危象可能发生在产前、产时或产后。高血压危象要求迅速的治疗。 应收入院治疗，短效静脉管内给药或持续静脉输注抗高血压药物，治疗目 标是在 1 小时内血压降低 25%30%.如果胎儿存活并孕龄合适时，持续胎 心监测可以调整治疗。必须进行高血压危象的病因的综合评估。 3.4 妊娠合并慢性高血压的产程中和产后的处理 慢性高血压孕妇产程中处理的要点是血压控制和产科情况的监测。持 续性高血压的孕妇应用静脉管内注射治疗，使血压控制在 160/105- 110 mm Hg 以下。但血压下降速度每小时应小于 25%，因为过快可能出现 胎儿宭迫。对慢性高血压孕妇进行硬膜外麻醉时要特别小心，因为它可能 引起血压下降接近 15%。因此要注意不应在给高压药物后立即进行硬膜外 麻醉。相反地，有气管内插管的全麻可能引起插管时的急性血压升高，因 此要注意在插管前先控制高血压。在分娩期也要严密监测合并症如继发性 子痫前期和胎盘早剥的发生。 妊娠合并慢性高血压病者产后的处理包括严密控制血压，目标为 140/90 mm Hg，因为不再需要担心胎儿问题，故产后药物治疗应该个体化。 由于产后全身血管阻力迅速增加以及分娩中过多的静脉液体的输入，因此 分娩后发生肺水肿的风险最高。减少后负荷可以预防产后肺水肿。产后口 服药物治疗应随个体的非妊娠相关危险因素而调整。例如、对于心力衰竭、 糠尿病或肾病的患者，应把血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin- converting enzyme inhibitor， ACEI）或血管紧张素受体阻断药 （angiotensin eceptor blockerARB）调整为一线药物，并继续门诊随 访治疗。 3.5 妊娠合并慢性高血压的降压药物治疗 妊娠合并慢性高血压的妇女，由于其本身的特点，要考虑到母儿的安 全，有些降压药物孕期是禁忌的。如 ACEI、ARB 类药物，可能导致胎儿头 颅异常，胎儿宫内生长迟缓、肾衰竭、羊水过少，胎儿和新生儿死亡，是 孕妇禁用药物。降压利尿药在理论上可使血容量减少影响胎儿生长，孕期 应少用。且降压幅度不宜过低、以免影响胎盘血供，对胎儿不利。 阻滞 药在妊娠早中期不用，因影响胎儿发育，妊娠后期可选用。 孕期可以使用的降压药物： 甲基多巴。兴奋中枢神经受体，从而减少交感神经的传出冲动，使外 周血管阻力下降。常用剂量为每次 25 mm Hg，每日 34 次，最多每日不 宜超过 3g。副作用有嗜睡，可逆性肝损害抑郁等。对心输出量和肾血流无 明显影响。 肼苯达嗪。直接使外周血管阻力下降使血管扩张从而降低血压。常用 剂量为每次 1020mg 每日 23 次。副作用有面红头痛、心动过速、心悸 等。能增加心输出量和肾血流量。 钙拮抗药。有长效、中效和短效药物。一般选用二氢吡啶类钙抗药。 代表药短效如硝苯地平中效如圣通平、长效如络活喜。抑制钙通过细胞浆 膜的钙通道进入周围动脉血管平滑肌细胞以降低外周血管阻力，使血压下 降。血压升高急骤者宜用短效制剂，长效钙拮抗药能平稳降压，减少服用 次数，增强服药依从性，对靶器官保护较好。对心输出量影响不大，可增 加肾血流量。钙拮抗药宜在分娩前 23 周停药改用其他降压药物，以免 影响分娩时子宫收缩无力和产后出血。副作用为面部潮红、头痛、眩晕、 胃肠道不适及踝部水肿等。 1 受体阻断药。如哌唑嗪等。通过阻断 1 受体使动脉系统扩张而 达到降压作用。降压效果快、但易耐药，且须注意直立性体位低血压，副 作用眩晕，乏力。 如果在妊娠期或分娩期出现高血压急症或高血压危象时，宜选用静脉 注射的降压药物： 硝普钠。需避光作静脉缓慢滴注，以每分钟每公的体重 0.5-5ug 速度 注射。可每隔 5-15 分钟增加剂量。降压即时起效。使用时应监测血压， 根据血压下降情况调整滴速。停药后作用在 3-5 分钟内消失，用药时间不 宜超过 72 小时。作用机制为直接扩张动、静脉，降低心脏前后负荷使血 压明显下降。 硝酸甘油。扩张静脉系统减少回心血量，大剂量也扩张动脉系统。开 始剂量为每分钟 510 ng，逐渐增加，停药后数分钟内作用消失。副作用 为头痛、心跳快。 佩尔地平。静脉用钙离子拮抗药。每分钟 0.56g/kg、静脉滴注， 25 分钟起效。副作用为面部潮红，心动过速。 压宁啶。静脉药用 1 受体阻断药。每分钟 0.30.4g/kg 静滴， 15 分钟起效。副作用为偶有直立性体位低血压，易耐药。 呋噻咪（速尿）注射。1 次 2040mg 静注，宜紧急降压时短期使用， 副作用电发解质紊乱，多用影响胎儿发育。 3.6 妊娠高血压综合征的处理 一般根据妊娠高血压综合征患者病情程度进行处理。治疗原则：解痉 镇静、降压，合理扩容、利尿、适时终止妊娠。 3.6.1 轻度妊娠高血压综合征 以门诊治疗为主，增加产前检查次 数，密切注意病情变化，以防止发展为重症。足够休息与睡眠，采取左 侧卧位，即纠正了妊娠期右旋的子宫，又能减轻下腔静脉受压，以增加回 心血量，改善肾脏及胎盘血流灌注。饮食宜清淡，避免进食过多食盐， 但又必严格限制。保证摄入足够的蛋白质、蔬菜水果。补足铁和钙剂。 可给小剂量镇静剂如苯巴比妥 30-60mg 每日 2-3 次，小量降压药如硝苯地 平 5mg 每日 2-3 次。 轻度妊娠高血压综合征患者经上述处理若病情有发展应及时收入院治疗。 3.6.2 中、重度妊娠高血压综合征 应住院治疗，积极处理，防 止子痫及母儿并发症的发生。在坚持继续轻度妊娠高血压综合征的治疗措 施基础上加强进一步治疗。 3.6.2.1 解痉药物 首选硫酸镁。能抑制运动神经末梢对乙酰胆硷 的释放，阻断神经和肌肉的传导，从而使骨骼肌松驰，较好地预防和治疗 子痫；镁离子可使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，血压下降，增 加子宫内血管平滑肌的解痉作用改善子宫血流量。一般选取 25%硫酸镁 20ml 加入 5%葡萄糖 250 ml 以每小时 1.52 g 的速度静滴，根据病情每日 可用 23 次。先兆子痫或子痫时，首次负荷用 25%硫酸镁 10ml 加 2