妇产科护理学讲义第六章

第六章 胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理 本节考点： 胎儿宫内窘迫的护理 （1）病因、病理 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）治疗要点 （5）护理措施 新生儿窒息的护理 （1）病因、病理 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）治疗要点 （5）护理措施 一、胎儿宫内窘迫的护理 胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生 在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。 （一）病因、病理 胎儿窘迫的病因涉及多方面，主要是： 母体因素：孕妇患有高血压、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病、重度贫血、心脏病、肺心病、高热、 吸烟、产前出血性疾病和创伤、急产或子宫不协调性收缩、缩宫素使用不当、产程延长、子宫过度膨胀、 胎膜早破等；或者产妇长期仰卧位，镇静剂、麻醉剂使用不当等； 胎儿因素：胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形，如严重的先天性心血管病、母婴血型不合引起的 胎儿溶血、胎儿贫血、胎儿宫内感染等； 脐带、胎盘因素：脐带因素有长度异常、缠绕、打结、扭转、狭窄、血肿、帆状附着；胎盘因素有 植入异常、形状异常、发育障碍、循环障碍等。 胎儿窘迫的基本病生理变化是缺血缺氧引起的一系列变化。 （二）临床表现 胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，严重者胎动消失。根据其 临床表现，可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫多发生在分娩期，主要表现为胎心率加 快或减慢，宫缩压力试验或缩宫素压力试验等出现频繁的晚期减速或可变减速；羊水胎粪污染和胎儿头皮 血 pH 值下降，出现酸中毒。慢性胎儿窘迫可致胎儿生长受限，多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加 重，主要表现为胎动减少或消失，NST 基线平直，胎儿生长受限，胎盘功能减退，羊水胎粪污染等。羊水 胎粪污染可分为 3 度：度为浅绿色；度为黄绿色并混浊；度为棕黄色，稠厚。 （三）辅助检查 1.胎盘功能检查 出现胎儿窘迫的孕妇一般 24 分钟尿雌三醇值急骤减少 30%40%，或于妊娠末期连续 多次测定在 10mg/24h 以下。 2.胎心监测 胎动时胎心率加速不明显，基线变异率3 次/分，出现晚期减速、变异减速等。 3.胎儿头皮血血气分析 血气分析 pH7.20。 （四）治疗原则 急性胎儿窘迫者，积极寻找原因并给予及时纠正，如宫颈未完全扩张。胎儿窘迫情况不严重者，给予 吸氧，嘱产妇左侧卧位，如胎心率变为正常，可继续观察；如宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下 3cm 者，应尽快助产经阴道娩出胎儿；如因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢者，应立即停止使用。继续 观察，病情紧迫或经上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。慢性胎儿窘迫者，应根据孕周、胎儿成熟度 和窘迫程度决定处理方案。首先应指导孕妇采取左侧卧位，间断吸氧，积极治疗各种合并症或并发症，密 切监护病情变化。如果无法改善，则应在促使胎儿成熟后迅速终止妊娠。 （五）护理措施 1.一般护理 孕妇左侧卧位，间断吸氧。严密监测胎心变化，一般每 15 分钟听 1 次胎心或进行胎心监 护，注意胎心变化形态。为手术者作好术前准备，如宫口开全、胎先露部已达坐骨棘平面以下 3cm 者，应 尽快助产娩出胎儿，并做好新生儿抢救和复苏的准备。 2.心理护理 二、新生儿窒息的护理 新生儿窒息是指胎儿娩出后 1 分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡 及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的一种紧急情况，必须积极抢救，精心护理，以降低新生儿死亡 率，预防远期后遗症。 （一）病因、病理 胎儿窘迫；胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻；缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内 出血及脑部长时间缺氧致呼吸中枢受到损害；产妇在分娩过程中接近胎儿娩出时使用麻醉剂、镇静剂，抑 制了呼吸中枢及早产、肺发育不良、呼吸道畸形等都可引起新生儿窒息。 窒息可致新生儿缺氧，引起原发性呼吸暂停、继发性呼吸暂停，低氧和呼吸性酸中毒可引起体内血液 重新分布，保证心、脑、肾上腺等处的血液供应，当缺氧持续存在，可导致重度代谢性酸中毒，造成脑损 伤。 （二）临床表现 根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以 Apgar 评分为其指标。 1.轻度（青紫）窒息 Apgar 评分 47 分。新生儿面部与全身皮肤呈青紫色；呼吸表浅或不规律；心 跳规则且有力，心率减慢（80120 次/分）；对外界刺激有反应；喉反射存在；肌张力好；四肢稍屈。如 果抢救治疗不及时，可转为重度窒息。 2.重度（苍白）窒息 Apgar 评分 O3 分。新生儿皮肤苍白；口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼 吸；心跳不规则；心率80 次/分且弱；对外界刺激无反应；喉反射消失；肌张力松弛。如果不及时抢救 可致死亡。 出生后 5 分钟 Apgar 评分对估计预后很有意义。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如 5 分钟的评 分数3 分，则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的机会明显增加。 （三）辅助检查 1.对新生儿进行 Apgar（每分钟心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色）评分检查。 2.血气分析 可有 PaCO2升高， PaO 2降低，pH 下降。 3.生化检查 血清钾、钠、钙、镁及血糖。 （四）治疗原则 以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。估计胎儿娩出后有窒息的 危险应做好复苏准备，如人员、药品、器械、氧气等。如果发生了窒息要及时按 A（清理呼吸道）、B（建 立呼吸，增加通气）、C（维持正常循环）、D（药物治疗）、E（评价）步骤进行复苏。 （五）护理措施 初级护师考试网上辅导 妇产科护理学 第 3 页 1.配合医生按 ABCDE 程序进行复苏。 A（清理呼吸道）胎头娩出后用挤压法清除口鼻咽部黏液及羊水，胎儿娩出断脐后，继续用吸痰管吸 出新生儿咽部黏液和羊水，也可用气管插管吸取，动作轻柔，避免负压过大而损伤气道黏膜。 B（建立呼吸）确认呼吸道通畅后对无呼吸或心率100 次/分的新生儿应进行正压人工呼吸，一般采 用自动充气式气囊进行。正压人工呼吸的频率是 4060 次/分。正压人工呼吸 30 秒后若心率60 次/分， 应进入下一步骤胸外按压。 C（维持正常循环）胸外按压：使新生儿仰卧于硬垫上，颈部轻度仰伸，用拇指法或双指法，有节奏 地按压胸骨下 1/3 部位，每分钟按压 90 次，按压深度为前后胸直径的 1/3。每 3 次胸外按压后，正压人工 呼吸 1 次，共计每分钟 30 次人工呼吸和 90 次胸外按压。 D（药物治疗）建立有效静脉通道，保证药物应用：刺激心跳用肾上腺素静脉注射；纠正酸中毒常用 5%碳 酸氢钠脐静脉缓慢注入；扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。 E（评价）复苏过程中要每 30 秒评价患儿情况，以确定进一步采取的抢救方法。 2.保暖 在整个抢救过程中必须注意保暖，应在 3032的抢救床上进行抢救，维持肛温 36.537。 胎儿出生后立即擦干体表的羊水及血迹，减少散热，因为在适宜的温度中新生儿的新陈代谢及耗氧最低， 有利于患儿复苏。 3.复苏后护理 复苏后还需加强新生儿护理，保证呼吸道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、体温， 预防感染，做好重症记录。窒息的新生儿应延迟哺乳，以静脉补液维持营养。 4.母亲护理 提供情感支持，刺激子宫收缩，预防产后出血。选择适宜的时间告之新生儿情况，抢救时避免大声喧 哗，以免加重思想负担。 新生儿窒息抢救，首先应 A.保暖 B.取仰卧位 C.清理呼吸道 D.给氧 E.刺激呼吸 答疑编号 500699060101 正确答案C 胎儿窘迫的处理，下列哪项错误 A.立即吸氧 B.纠正酸中毒 C.静脉注射 50%葡萄糖、维生素 C D.迅速人工破膜 E.经处理后症状无改善，短时间不