慢性病防治机制

慢性病防治机制 慢性病是一个多因素长期影响的结果。由于工业化速度增快，造就了人类的文明，随 之而来的就是所谓的“现代文明病”（thediseasesofmodernization）、或生活方式疾病 （thediseasesoflifestyles），也即某些慢性非传染性疾病（chronicnon- communicablediseases）。人类正经历着从传染性疾病猖獗向慢性非传染性疾病为主转变 的过程。由于社会经济等各种因素的差异，有些国家和地区在本世纪 30 年代即已完成了这 种转变，慢性病已成为主要死因；有些国家和地区正处在转变之中；还有些国家和地区， 传染病仍是主要死因。虽然如此，但人类疾病谱由传染病逐渐转向慢性病，是当代疾病发 展的总趋势。 有关慢性非传染性疾病概念的看法尚不一致。比较共同的意见包括：心脑血管疾病， 如高血压、冠心病、脑卒中；恶性肿瘤；代谢性异常，如糖尿病；精神异常和精神 病；遗传性疾病；慢性职业病；如矽肺、化学中毒等；慢性气管炎和肺气肿；其 他。 （一）防治慢性病应列为我国一项重要的战略任务 在过去的 100 年里，发达国家里的慢性疾病，特别是心血管疾病已成为主要的卫生问 题。据 WHO 估算，1990 年全世界总死亡人数中，心血管病（CVD）占 1/4，为死因的首位。 其中发达国家 CVD 死亡占其总死亡数的 50，发展中国家只占 16，但死于 CVD 的绝对数 字却高于发达国家。全球每年 CVD 死亡 1200 万，发展中国家占 78。 1990 年全世界癌症患者约 2000 万人，新发病例 900 万，因癌症死亡 510 万。癌症主 要是老年病。随着老龄人口的增加，肿瘤病例和死亡数还可能显著增加。 估计全球成人血压有 21.3/12.7kPa 及以上者占 818。其他慢性阻塞性肺病、代 谢性疾病等的死亡亦很多。 我国以控制传染病为主（第一次卫生革命）的任务尚未完成，以控制慢性病为主的第 二次卫生革命提前到来，所面临的慢性病防制工作的任务是艰巨的、形势是严峻的。1993 年肿瘤死亡占 21.75，为第一位；脑血管病死亡占 21.35，为第二位；心脏疾病占 14.72，为第四位。在大城市心血管病和肿瘤的死亡占 57.82，也就是说每死亡 100 个 人中就有 57 或 58 个人死于“四病”（四病指肿瘤、高血压、冠心病和脑卒中），有些城 市就更加突出，上海每四个人中就有一个是死于肿瘤。1990 年测算，我国肿瘤死亡 132 万， 心血管病 86 万，脑血管病 125 万。 人口老龄化使得形势更为严峻。外国老龄化进程速度慢，而且是随着经济的发展到来 的。我国老龄化速度快，而且经济不发达。我国多数城市已步入显著老年型社会，这将使 我国疾病谱、死亡谱的变化更趋明显。 WHO 称：“如果不采取紧急措施，非传染病的大流行就不可避免。就中国而言，如果 目前死亡率不变的话，那么到 2000 年一年将有 1000 万人死于这些病。” （二）防治慢性病致病因素及医学新模式 1.多病因的观点和医学新模式 从病因学观点系统地论述影响健康与疾病的各种因素， 可对预防提供指导作用。 现代医学认为，影响健康的主要因素有：环境因素：除了生物因素外，同时有物理、 化学、社会、经济、文化等因素，亦即有自然环境、社会环境和心理环境的因素；生活 方式：包括营养、风俗习惯、嗜好（吸烟、饮酒等）、体育锻炼、精神紧张等；生物遗 传因素；卫生服务：社会上医疗卫生的设施和制度及其利用。这四个因素相互依存、相 互影响，通过人口学特征、文化系统、人们的满足感或精神状态、生态平衡及自然资源互 相联系起来并保持平衡状态。 预防这四种因素的不良作用已远非单纯应用生物医学方法所能解决，同时还必须注意 致病的社会、心理等因素，因为人类本身具有整体性和社会性的特点，人体处于内环境与 外环境各种因素相互联系、相互作用的生态关系之中，人们对医学与健康的思维日趋全方 位和多层次。一方面，传染病的防制理论与技术基本成熟，绝大多数传染病都能得到控制； 另一方面，新的传染病又在出现（例如艾滋病）。世界上还有许多不发达的地区，传染病 仍比较猖獗。一方面，慢性非传染疾病的研究取得了重大进展；另一方面，许多慢性非传 染性疾病又远远不能得到控制（尤其是肿瘤和心血管疾病）。一方面，人类的寿命得到了 大大的延长；另一方面，也相应提出了生命质量的高需求。因此，医学模式自然由生物医 学模式逐渐发展为生物-心理-社会医学的现代医学模式。 随着医学模式的发展，健康观念也发生了相应的改变，由消极地治疗疾病保持健康， 到积极地预防疾病促进健康；健康的范围也由个体健康扩大到群体健康；健康的要求也由 生理健康发展到心理健康；健康的内涵已经逐步由生物健康的领域扩展到社会健康的领域。 WHO 宪章中对健康下的定义为：“健康不仅是没有疾病或虚弱，而是要有一种健全的身心 状态和适应能力。”这种健康观显然是建立在新的医学模式的基础上的。医学模式的发展 对医学科学，特别是预防医学发挥了重大的影响。 2.不良的生活方式是慢性病最重要的致病因素 1993 年 WHO 的专家们指出：“大约 20 年以后，发展中国家和发达国家的死亡方式将大致相同，生活方式疾病将成为世界头号杀 手。” 生活方式疾病是由不良习惯造成的，而且一种不良习惯对健康有着多种危害。比如， 吸烟和不适当的饮食，不仅会导致患心脏病、中风、高血压，而且会增加结肠癌、胃癌的 发生率。 尽管生活方式疾病还被认为主要系西方发达国家的疾病，但目前从绝对人数来看，此 类疾病的死亡在发展中国家比发达国家更高。在发达国家里，每年约有 820 万人死于心脏 病、中风、癌症等生活方式疾病。而第三世界中，此类疾病的死亡人数大约为 1170 万/年。 死于生活方式疾病的人数现在占发展中国家总死亡人数的 45左右。然而，到 2015 年，预计将上升到 60。发达国家预计将达到 75。 （三）防治慢性病的预防策略及措施 疾病的三级预防 疾病，不论其病因是否确定，在不给任何治疗和干预的情况下， 从发生、发展到结局的整个过程称为疾病的自然史（naturalhistoryofchisease）。可将 疾病的自然史粗略地分为发病前期、发病期和发病后期三个阶段。 在发病前期，虽未发病，但已存在各种潜在的危害因子，如血清胆固醇高是冠心病 （CHD）的危险因子，吸烟是肺癌的危险因子，肥胖是糖尿病的危险因子。发病前期也可包 括某种病理生理的改变，如血管粥样硬化等。在发病期，一般都有轻重不一的临床表现。 在发病后期，其结局可能是痊愈或死亡，也可能会留下后遗症以至残疾等。 在疾病自然史的每一个阶段，都可以采取措施防止疾病的发生或恶化。因而预防工作 也可以根据疾病的自然史相应地分为三级，第一级预防为病因预防；第二级预防为“三早” 预防，即早发现、早诊断、早治疗；第三组预防为对症治疗、防止伤残和加强康复工作。 这就是疾病的三级预防。（图 9-1） 第一级预防也叫初级预防（primaryprevention）主要是针对致病因子（或危险因素） 采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施，其中包括自我保健和健康教育。 自我保健即在发病前期就进行干预，以增强人的健康状况，促进健康。健康教育是以教育 手段促使人们主动采取有利于健康的行为，从而消除危险因素，预防疾病，促进健康。在 致病因子或机制尚不明确或尚未出现之前，尽可能地保持健康体魄而采取的各种措施，是 对健康的人和人群而言的，这又称为“原始预防”或“原级预防”。在三级预防中，它应 是第一级预防的核心。第一级预防还包括保护和改善环境，旨在保证人们生产和生活区的 空气、水、土壤不受工业三废即废气、废水、废渣和生活三废即粪便、污水、垃 圾，以及农药、化肥等的污染。 第二级预防（secondaryprevention）又称“三早”预防，它是发病期所进行的防止或 减缓疾病发展的主要措施。为了保证“三早”的落实，可采用普查、筛检、定期健康检查、 高危人群重点项目检查以及设立专科门诊等措施。 第三级预防（tertiaryprevention）主要为对症治疗，防止病情恶化，减少疾病的不 良作用，防止复发转移，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者，通过康复治疗， 促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，病而不残或残而不废，保存其创造精神价值 和社会劳动价值的能力。 2.慢性病预防对策 控制慢性病的增长是人类跨世纪的英明战略。令人欣慰的是，加 强慢性病的预防是能取得成效的。19651975 年，美国通过改善人们的生活方式等预防措 施，使 CHD 下降了 40，脑血管病下降了 50。从 19691978 年，仅在 35-74 岁人群中， 因心血管病死亡人数就减少了 804359 人。并且，从前瞻性流行病学研究中测算出：壮年时 期因 CHD 死亡人数的 2/3 以及各种原因死亡人数的一半以上是可以预防的。芬兰通过采取 有效预防措施，从 19721977 年 5 年间，男性 CHD 死亡率下降了 24，女性下降了 51。我国在一级预防方面也积累了丰富的经验，首钢工人，石景山区农民、河北正定县 农民、舟山渔民、汉中农民等的社区 CHD、脑卒中一级预防都取得了不同程度的效果，有 的死亡率下降了约一半。北京北郊心血管病防治结果表明：在 8 万余社区人群中开展了 11 年防治，使脑卒中，心肌梗死发病率分别下降了 51和 48，死亡率分别下降了 37和 72。我国 7 个城市中，对高血压、心脏病、糖尿病的预防工作，使脑血管病年发病率、 死亡率分别下降了 20和 18。 1977 年世界卫生大会提出了“到 2000 年人人享有卫生保健 （HealthforAllbyyear2000，HFA）的全球性号召，1978 年又进一步指出，开展初级卫生 保健（primaryhealthcare，PHC）是实现这一目标的主要途径，并强调这不仅是 2000 年的 目标，而且是永久性目标。” （1）加强领导：坚持改革，加强慢性病防治的机构建设；慢性病防治是一项巨大的社 会系统工程，没有行政领导的观念更新和高度重视，没有坚强有力的组织机构，没有整个 社会的积极参与，单靠卫生部门少数医务人员孤军奋战，则控制慢性病只能是一种美好的 空想。 （2）综合卫生的概念：综合卫生是 WHO 针对生活方式疾病的规划，它是以这样的概念 为依据的，即应共同防治由不健康生活方式的共同原因引起的疾病。这样可以更为有效和 更为经济。这是 WHO1990 年在赫尔辛基发起的，其思想基础是：同一病因（即某种不健康 的生活方式）造成的疾病不应分别处理，而应一起处理。WHO 估计，实施综合规划，提倡 健康的生活方式，至少可以使死亡率降低一半，即每年可拯救数百万人的生命。 （3）加强慢性病病因的流行病学调查：寻找危险因素及保护因素，阐明确切病因和疾 病形成模式，以明确预防什么和如何预防。 （4）改变和避免不良的生活方式和行为：建立良好的健康的生活方式和行为，从而达 到预防慢性病，增进健康的目的。不良的生活方式和行为主要包括吸烟、饮酒、不合理的 膳食、钠摄入过多、钾摄入过低、精神紧张、坐着的生活方式、体力活动少等等。其中最 为重要的是吸烟和不合理的膳食。天津市控制慢性非传染“四病”提出：“不吸烟，少吃 盐，合理膳食，适当锻炼”。 当今世界已把吸烟同癌症、艾滋病一起列为危害人类健康的三大敌人。WHO 称，吸烟 是 20 世纪的瘟疫。20 多年来，吸烟人数增加了 75，而中国吸烟人数增加了一倍多。我 国是一个吸烟的“超级大国”，现有 3 亿烟民，而我国是最大的卷烟销售市场，1991 年约 占世界总量的 1/3.1984 年全国 50 万人吸烟情况抽样调查表明：中国 15 岁及 15 岁以上人 群的平均吸烟率为 33.88，其中男性为 61.01，女性为 7.04（天津市中年女性吸烟 率约 40，1984）。被动吸烟也相当严重，约为 39.7。预测到 2000 年，男性吸烟率将 上升至 73。尤其令人忧虑的是，青少年吸烟率日渐增高。男大学生吸烟率达 47。照此 下去，到 2025 年，预计我国每年将有 200 万人因吸烟而过早死亡。 值得注意的是，吸烟率在发达国家正在迅速降低。例如美国、加拿大和瑞典的吸烟率 每年以 1.5 个百分点的速度递减，英国成年男性公民，10 年里吸烟率由 50降至 30， 而发展中国家的吸烟率每年却递增了 2 个百分点，我国有些人群还超过了 2 个百分点。 1989 年我国烟草税收达约 240 亿，但同年因吸烟而造成的损失（不包括火灾及被动吸烟） 约 270 亿。因此，控烟工作应纳入国民经济和社会发展规划中去。 不平衡的膳食是慢性病的病因之一。WHO 专家委员会指出：“在很多国家，脑血管疾 患、心血管疾患、恶性肿瘤、糖尿病、胃肠功能障碍、骨关节疾病等非传染性疾病与膳食 中动物性食品过多，纯糖多，复合碳水化合物少，膳食纤维少有关。” 经济发展较快，生活方式特别是膳食习惯西方化较快的国家，如亚洲的新加坡和非洲 的毛里求斯，CHD 死亡率在短短几十年内成倍增高。1948 年新加坡心血管死亡只占总死亡 的 5，约 30 年后则占到 32，到 1987 年，男性 3574 岁的 CHD 标化死亡率已达 230/10 万，超过了美国。 根据我国营养调查资料，我国还不是动物食品摄取过多的国家。目前我国既有营养摄 取不足的问题，也有摄取过剩的问题。结合我国特点，在防治慢性病上应采取以下措施。 平衡膳食观点：长期以来，我国人民以谷物为主食，其传统膳食习惯有高复合碳水化合 物，低脂肪、低胆固醇等特点，对保持低的血清总胆固醇及低 CHD 发病率起着关键作用。 然而，谷类比重过多也有问题。由于谷类种子里的抗营养性因素的影响，和很多发展中国 家一样，缺铁性贫血、佝偻病、缺锌的发病率都很高。此外，过剩的碳水化合物也可以转 化为脂肪，这可能是我国动脉粥样硬化症发病率也较高的一个特殊原因。对于高碳水化合 物膳食的人群来说，也是一种饮食习惯的问题，需要改变这种习惯。另一方面，随着我国 对外开放和生活水平的逐渐提高，饮食习惯难免受西方影响。部分人盲目地接受已被认为 是不利于健康的膳食习惯，如过剩的总热卡、过多的动物脂肪及胆固醇含量高的食品和甜 饮料等，因而膳食脂肪和胆固醇含量有增高趋势。因此，在对贫困地区继续改善营养的同 时，还需及早引导一些生活水平较镐及食品供应较好的人群，合理改善膳食结构。在我 国，虽然也需要相当重视食盐过剩带来的血液增量与高血压、动脉硬化的问题。我国人平 均劳动强度还很大，出汗量很多，汗是排出盐的一个重要途径。然而，对一些地区的人群 膳食调查发现，北京、天津和北方其他一些省市钠盐摄入量过高，每天达 1319g.显然这 是应当加以限制的。我国营养学家根据全国各地的调查，并参考国外的经验，提出了一 个膳食中各类食物的供给量（按一年计），即：粮食 130kg，肉 24kg，蔬菜 120kg，薯类 36kg，水果 18kg，糖 6kg，鱼贝类 12kg，食用油 6kg，奶类 18kg，蛋类 12kg.保持上述比 例，是我国人民防治慢性病的有效途径之一。 （5）以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预策略：这是国内外公认的 一条低投入、高效益的战略决策。 健康教育是一项通过传播媒介来提高人们的健康知识水平和自我保健能力，并激励人 们采取有益于健康的行为和生活方式，避免危险因素，进而达到增进健康的目标的教育活 动。它强调的核心问题是行为问题。首要的问题是把健康知识教给群众。事实说明，人们 的健康知识越多，其健康意识也越浓，健康需求也越迫切和强烈。健康知识对社会、家庭 和个人的健康问题可以产生相当大的力量，这种力量对于预防和控制疾病显然是一种极为 重要的卫生资源和有力武器。天津市把控制慢性病的信息归纳为“不吸烟、少吃盐、经常 运动、合理膳食”四句话，并利用各种方式广为传播，开创了一项颇有成效的社会工程。 健康教育既重视健康知识的传播，又强调行为的改变。健康知识的传播是改变行为的 基础和前提，而改变不健康行为和培养建立有益于健康的行为，则是健康知识传播的延伸 和发展；把健康知识变成广大群众的自觉行动，则是健康教育的落脚点和追求的目标。 “行为干预”能否取得成功，关键在于健康知识传播的针对性和可接受性，在于这种知识 的“强化”与“刺激”的频率和坚持程度，而且也取决于家庭成员、亲友、教师等能够影 响其行为改变的强化因素和社区的支持与行政干预的促成因素的作用。 健康教育已成为各国实现人人享有卫生保健这个战略目标的一个重要支柱，也是当前 许多国家正在设法摆脱难以承受的扶摇直上的医药费巨额财政开支的一条有效出路。然而， 人们也意识到，只有把健康教育同有力的政府承诺与支持，同中央和地方的立法和与环境 保护相结合，并与卫生工作的其他方面的建设同步发展，健康才能才能更富有生命力，这 就是北美、澳大利亚和北欧等许多国家正在积极推进的一种新的模式，即健康促进。他们 多年这样做以来，在预防和控制高血压、CHD 以及与生活方式密切相关的恶性肿瘤和在降 低吸烟率，改变社会的吸烟行为等方面，都取得了令人鼓舞的成绩。因此，不失时机地把 健康教育朝着健康促进的方向推进，将是我国卫生工作的一大趋势。 （6）从儿童抓起，强调对人的一生的连续不断的健康管理：学校教育是在最理想的场 所，进行效益最高，时机最佳，最有积极意义的预防。 业已证明，CHD、脑卒中和恶性肿瘤等疾病的某种病理变化和危险因素起于生命早期， 我国有的调查发现：36 岁儿童有 33血脂过高（主要是高胆固醇），儿童偏食率很高， 以喜食肉食，拒食蔬菜类为主；有的膳食营养调查表明，幼儿动物脂肪摄入过多，肥胖儿 童的检出率在大城市有不断上升趋势。吸烟率近年亦有增高趋势，儿童少年开始吸烟的年 龄降低，吸烟率随年级升高而升高，某市小学生吸烟率为 2.99，高中生即增至 61.9； 许多学生平时缺乏体育锻炼。美国卫生总署 1990 年预防保健目标中指出：只有通过贯穿于 12 年义务教育中的学校健康教育，才能最终改变美国人中早死的现象。 1978 年澳大利亚阿德雷德市（Adclaide）在学校开始了一项 10 岁儿童改变生活方式 的规划，首先从每日加强体力活动入手。该规划使体力活动能力有所改善，同时有社会心 理方面的好处，而学生学业成绩并未下降。1985 年澳大利亚针对教师的生活方式的教育规 划，不仅对教师有益，而且对学生规划提供了极有价值的补充。学校模式的重要意义在于 它能覆盖整个人群，包括社会低层的人。该规划事实上已经收到了明显的社会效益和经济 效益。 （7）依靠城乡三级医疗预防保健网：在我国，医疗预防保健网已遍布城乡，城乡三级 医疗预防保健网在防治疾病、保障人民健康上发挥了巨大作用。在慢性病防治中，无论是 一级预防、二级预防还是三级预防都必须紧紧依靠三级网，发挥其在健康教育、基线调查、 干预措施的实施、信息管理、治疗、康复等多方面的作用。 （8）社区预防和高危人群预防策略：社区预防是指对全体居民的预防；高危人群预防 是对危险性高的人员、家庭和集体作为特殊重点的预防。社区预防基于以下观点：现代公 共卫生规划，特别是与和生活方式有关的疾病有关系的，必须得到社会的理解与支持，并 且通过融合到当前社会和卫生服务结构中去而受益，如上面提到的生活方式教育规划整合 到学校正式课程中，而在社区方法中，将进一步扩大到整个社会及组织中去。 社区干预的策略主要在于减少社区人