执业医师注册申请审核表(中西医专业考中医师者执业范围建议申请中西医结合)

医师执业注册申请审核表 姓 名 ：吴海勇 医师资格 级别 ：执业医师/执业助理医师 类别 ：中医/临床 医师资格证书编码 ：2010371413723211984 医师执业证书编码 ： 填 表 时 间 ：2011 年 7 月 25 日 中华人民共和国卫生部制 2 填 表 说 明 1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表 3-4 由申请人填写，表 5-6 由有关部门填写，封面的医师执业 证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔 类别的按医疗机构诊疗科目名 录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科 目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或 组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 3 姓 名 吴 性 别 男 出生年月 1984.01.12 民 族 汉 学 历 大专 所学系、 专业 中西医结 合 家庭地址及 邮政编码 山东省滨州市某县某乡某村 123456 专业技术职务 任职资格 医师 身份证号码 3723211984 申请执业 机构名称及 登记号 某医院 123456789000000000 申请执业 机构地址 某处 邮政 编码 123456 申请执业类别 中医 获得执业助医 师资格的时间 2007 年 12 月 获得执业医师 资格的时间 发证日期 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 无 4 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 05 年至 07 济南市中医院实习进修 XX 2008 年 某医院 中医/中西医 XX 2009 年 某医院 2010 年 某医院 2011 年 某医院 身体和健 康状况 良好 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 不填 其他要说 明的问题 申请： 执业范围：中西医结合/中医/临床 申请人签字：吴 2011 年 7 月 25 日 5 考核和培 训机构或 组织的意 见（包括 培训时间 及考核结 果） 负责人： 牛 XX（院长） 印 章（需要公章） 2011 年 7 月 25 日 执业机构 意见 级别：执业医师/助理医师 类别：中医 拟聘用科目：中医内科专业（中医的能不能填中西医结合我不清楚） 负责人： 牛 XX 印 章（需要公章） 2011 年 7 月 25 日 执业机构 上级主管 部门审批 意见 这个我们不填 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 6 卫生行政 部门审批 意见 不填 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 执业医师 （不填）医师执业 证书编码 执业助理医师（不填，注册医师的也不要填） 备 注 不填 7 医师注册健康检查表 （注意：各省要求的检查表不一样，填表前看一下本县卫生局的要求，呵呵） 指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 近照 体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民族 既往病史 家 庭 史 甲状腺 脊柱 淋 巴 四肢 肛 门 关节 泌尿生殖器 外 科 其 它 医师签字： 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝 腹部器官 脾 内 科 其 它 医师签字： 胸部 X 线透视 医师签字： 8 心 电 图 医师签字： 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字： 右 右 眼 视 力 左 矫正 视力 左 其 它 眼 疾 医师签字： 右 耳 听 力 左 耳 疾 鼻及鼻窦 疾 病 咽 喉 五 官 科 其 它 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“”表示：） 结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：） 1、心血管病 6、结核病 2、脑血管病 7、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）： 5、慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 9 注册机 关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 医疗、预防、保健机构聘用证明 姓名：吴海勇 性别：男 年龄：28 医师级别（执业、助理）：执业医师 医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：中医 医师资格证书编码：2010371413723211984 受聘专业（按医师注册执业范围填写）：要求按二级科目，应该是中医内科专业，自己查一下 受聘时间：2011 年 7 月 25 日（申请注册时间） 拟聘期限：三年/五年 聘用单位意见： 单位公章 法人签字： 年 月 日 注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位 10 填表说明 1、“受聘时间”填取得 医师资格证书后，申 请注册医师执业证书的 时间； 2、“拟聘期限”不超过 五年。 医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 11 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一 律 用 钢 笔 或 毛 笔 填 写 ， 内 容 要 具 体 、 真 实 ， 字 迹 要 端 正 清 楚 。 3、封面、表 12 由申请人填写，表 35 由有关部门填写，封面的新医 师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证 书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变 12 更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗 科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名 录二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填 写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 姓名 性 别 出生年月 民 族 学历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名称及 登记号 原执业机构 地址 邮政 编码 原执业级别 原执业类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 13 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和健康状 况 其他要说明的 问题 申请人签字： 年 月 日 拟变更注 册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 14 原执业机 构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 原注册卫生行政部 门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构上级主 管部门意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 15 负责人： 年 月 日 卫生行政部门 的审批意见 执行机构登记号：