靶向药物为甲状腺癌治疗带来新希望

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 靶向药物为甲状腺癌治疗带来新希 望 2017 年 8 月 24 日至 26 日，由中 国抗癌协会、中国抗癌协会头颈肿瘤专 业委员会等单位主办的“2017 国际暨第 十四届全国头颈肿瘤学术大会”在北京 举行。中国医师协会外科医师分会甲状 腺外科医师委员会候任主任委员、中国 医学科学院肿瘤医院头颈外科主任徐震 纲教授在接受记者采访时说，目前外科 手术治疗、放射性碘 131 治疗和内分泌 治疗是甲状腺癌治疗的重要手段，大部 分甲状腺癌经上述治疗后都可以得到缓 解且预后相对较好，但尚有部分难治性 甲状腺癌治疗效果仍不佳。国家食品药 品监督管理总局（CFDA）近期批准了 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 我国首个用于放射性碘难治性分化型甲 状腺癌的分子靶向药物在中国上市，为 患者的治疗提供了一种控制或延缓病情 进展的新选择。 中国论文网 /6/view-12954870.htm 手术切除治疗是首选 徐震纲教授首先介绍说，甲状腺 癌是最常见的内分泌恶性肿瘤之一。统 计数据显示，甲状腺癌已成为我国城市 女性高发的第五大癌症，中青年女性发 病率呈高发趋势。甲状腺癌最常见的组 织类型有四种：甲状腺乳头状癌、甲状 腺滤泡癌、甲状腺髓样癌和甲状腺未分 化癌。目前，把甲状腺乳头状癌和甲状 腺滤泡癌列为分化型甲状腺癌。甲状腺 癌未分化癌病情发展迅速，患者 5 年内 存活率极低。手术切除是大多数甲状腺 癌的首选治疗方法，而对于不同病理类 型的甲状腺癌，其手术治疗方案也是不 一样的，如临床上常见的甲状腺乳头状 癌和滤泡癌。乳头状癌如果只是单发的 小结节，或是微小癌，或是单发的小于 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 4 公分局限于腺内的乳头状癌，一般常 规做甲状腺一侧腺叶+峡部切除就可以 了；如果超过上述范围，或者有广泛的 向外浸润，或者是多发结节，或者是已 经出现淋巴结转移以及肺转移的，就要 做全甲状腺切除。如果是滤泡癌，就应 做全甲腺切除，因为滤泡癌容易侵犯血 管和包膜，更容易出现肝脏、肺部、骨 骼等部位的远处转移，引发这些器官出 现功能异常并最终导致死亡。因此，针 对不同的病理类型，甲状腺癌手术切除 的范围是不一样的。 与分化型甲状腺癌不一样，甲状 腺髓样癌不是由滤泡上皮细胞发生而来 的，而是从甲状腺的 C 细胞，或称为滤 泡旁细胞发展而来的。髓样癌的恶性程 度高于分化性甲状腺癌，对于髓样癌的 治疗应该进行全甲状腺切除。一部分髓 样癌患者有遗传家族史，不仅自身显性 发病比较高，而且其后代或兄弟姐妹也 可能发病，这需要通过检测来确认。 最后一个类型就是甲状腺未分化 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 癌，虽然很早期的手术可以达到根治效 果，但是大部分这类病人不是首选手术 的，因为效果非常差，甚至比肝癌的预 后还要差。但值得庆幸的是，未分化癌 在整个甲状腺癌里所占的比例非常低， 为 1%至 2%，因此患者人数也相对少一 些。尽管随着分子靶向药物治疗、化疗、 放疗等研究的进展，未分化癌治疗有了 一些新的治疗方法，但是到目前为止， 未分化癌的治疗效果仍不理想。所以， 临床上如发现病人已经确诊为甲状腺癌， 或者发现有比较明确的淋巴结转移时， 要指导病人尽早就医。因为时间拖得越 长，手术的风险可能越大，并发症也会 增多，还有可能要切除相邻的器官。 体来说，甲状腺癌与全身其他癌症相比， 只要治疗及时，治疗方法选择适当，大 部分患者的预后还是比较好的。 徐震纲教授谈到，如果手术中发 现甲状腺癌合并淋巴结转移，就需要做 淋巴结的清扫手术，但现在对于要不要 清扫中央区淋巴结，中外学界的认识是 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 不太一致的。国外只针对 T3 以上或者 比较晚期的，或者手术当中看到淋巴结 肿大的情况才做清扫；但由于中国人的 甲状腺癌合并中央区淋巴结转移的比例 比较高，因此常规都要进行中央区淋巴 结清扫。国内的研究发现，即使是很小 的微小甲状腺癌，中央区淋巴结的转移 率仍非常高，因此常规都要做中央区淋 巴结的清扫。另外，甲状腺癌的一个特 点是大部分甲状腺癌的发展都比较缓慢， 如果病人合并严重心脏疾病或者其他重 要器官疾病，可能就暂时不需要治疗， 因为甲状腺癌并不会在短期内危及患者 生命，这种情况下应该以治疗重大疾病 为优先原则。 放射性碘 131 只是辅助治疗 徐震纲教授强调说，治疗甲状腺 癌的三大“武器 ”一是外科治疗，二是碘 131 治疗，还有就是内分泌的抑制治疗。 对于分化性甲状腺癌和髓样癌，不管是 哪一期的，只要能手术的首先都要争取 手术，只有前期手术切除治疗，才会有 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 后续的更多治疗机会。 谈到核医学碘 131 治疗，徐震纲 教授首先说，人体的甲状腺有一个独特 的生理学特征就是吸收碘，放射性药物 碘 131 就可以被引入到甲状腺内，到达 甲状腺组织或者甲状腺癌组织，很多甲 亢病人就可以用碘 131 来治疗，通过碘 131 的放射性对甲状腺组织进行破坏， 实现治疗甲亢的目的。目前外科对于甲 状腺癌一般要进行彻底切除，以减少和 预防癌症的复发，但由于外科技术等方 面的原因，手术有可能切不干净，或多 或少可能会有一些残留，但这些未知的 残留却成为甲状腺复发的隐患，因此核 医学很早就开始利用甲状腺独特的生理 功能，将碘 131 引入甲状腺组织或者甲 状腺癌，进行放射性杀伤以达到术后辅 助治疗的目的。近年来核医学在甲状腺 癌治疗上主要是分化比较好的甲状腺癌 的辅助治疗，如乳头状癌和滤泡癌。 北京协和医院核医学科副主任林 岩松教授在论坛上介绍说，碘 131 治疗 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 甲状腺癌，不同人群的治疗效果是不一 样的。对于中危人群经过手术、碘 131 治疗，还有后续甲状腺内分泌抑制治疗 后，可使 80%至 90%的病人病情达到控 制状态；但对于高危的、晚期伴远处转 移性的甲状腺癌，碘 131 治疗效果则不 完全一样。甲状腺癌肺转移 50%至 60% 能达到疾病控制，甲状腺癌骨转移相对 比较差，有 30%至 40%。治疗效果同样 也取决于肿瘤的摄碘情况，在碘 131 治 疗之前需要对病人有一个筛选，入选的 病人应该是可以摄碘的病人。用碘 131 治疗甲状腺癌，需要病人机体处于低碘 状态，这样才能有利于达到较好的治疗 目的。 只发现了冰山一角 徐震纲教授说，多年来国内外医 学界对甲状腺的病因、发病机制、治疗 方法等的认识，有了越来越多的知识和 积累，但目前可能也只是发现了冰山一 角，还有很多未知因素需要不断去探索。 如甲状腺癌女性发病率比较高，临床上 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 女性发病率比男性要高 2 到 3 倍，但男 性发生甲状腺癌预后却比女性差，有研 究认为这与女性激素有关，如雌激素或 孕激素，但目前这个问题还没有明确的 答案。甲状腺癌的病因学是医学界研究 的重要课题之一。医学有这样的特点， 找到了原因，阻断了源头就阻断了疾病 的发生。如肺炎，当明确知道是肺炎球 菌引起的感染后，使用有效药物把病菌 杀灭，疾病就可治愈。宫颈癌也是明确 了病因的，由此研发成功了宫颈癌疫苗， 从源头上实现了宫颈癌的早期预防，并 成为医学进步的一大标志。但也有知道 病因却还没有找到解决办法的，比如说 引起非典的 SARS 病毒，还有艾滋病等。 但总体来说，现在能明确病因的疾病非 常少，甲状腺癌就是其中之一，还有待 更多的研究。 关于甲状腺的广 泛性筛查问题，徐震纲教授说，虽然现 在一般都强调癌症要早诊早治，但对于 甲状腺癌来说目前还不主张进行广泛的 筛查。以韩国为例，韩国曾经开展过每 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 年的甲状腺筛查，筛查结果是甲状腺结 节或甲状腺癌的数量明显增加，消息公 布后，一是大量的甲状腺癌造成了社会 恐惧，二是增加了政府的财政负担，因 此从 2014 年 3 月起，韩国叫停全国性 的甲状腺筛查。停止筛查后，一方面甲 状腺手术数量明显下降，另一方面即使 没有筛查，也没有出现甲状腺癌死亡率 上升的情况。由此徐震纲教授认为，根 据中国甲状腺癌的特点和实际情况，目 前还没有必要开展全面的甲状腺筛查。 当患者发现了甲状腺结节，是手 术治疗还是保守治疗呢？徐震纲教授介 绍说，中国甲状腺结节的发生率是非常 高的，但甲状腺结节中只有少部分是甲 状腺癌，这是两个不同的概念。区分甲 状腺结节和甲状腺癌的主要方法还是超 声诊断。甲状腺结节如果是良性的，一 般不需要手术，只有发展到结节比较大、 出现压迫症状、或者结节向下进入胸骨 后，就需要手术切除，但恶性的甲状腺 结节即甲状腺癌就不一样。在所有甲状 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 腺结节中，5%至 10%是恶性的，这可 以通过超声检查来初步判断；如果超声 无法作出准确判断，可以进行甲状腺穿 刺检查，通过细胞学和病理学来确定甲 状腺结节是良性的还是恶性的。个别仍 无法确诊而临床考虑为恶性可能者，可 以行诊断性甲状腺腺叶切除，根据最终 病理诊断再做相应的处置（如补充全切 等） 。甲状腺结节的发现多具有偶然性， 最常见的是在体检时或者在治疗其他疾 病时发现甲状腺有结节，而且接近 50% 的人会发F 甲状腺结节，但如果甲状 腺结节是良性的，就不必惊慌。很多人 有顾虑，认为有结节就是不好，需要手 术治疗，实际上甲状腺结节很多是不需 要开刀的，至少不要轻易开刀。总体来 看，甲状腺结节里大概只有 5%的人需 要手术治疗。但如果发现有不好的迹象 就应及时就诊，由专业医生提出合理的 治疗方案。 徐震纲教授强调，医学是一门经 验医学，一个医生一生总结的经验可能 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 其他人很难掌握，甲状腺癌的治疗也存 在同样的问题。甲状腺微小癌的保守治 疗目前还只是针对非常小的人群，且必 须符合一定的条件，如没有重要器官或 神经侵犯风险，没有淋巴结转移，没有 癌症的家族史，没有自幼接触过射线等。 需要观察还是需要手术，则要由医生根 据病人的具体情况具体分析。同一个病 人，不同的医生治疗方案也许并不一样。 医生甲说一定要手术，这是大部分人的 观点；医生乙说肿瘤还那么小，肯定不 用手术，观察就行，但如果三五年后变 成了一个不可切除的肿瘤，就会引起很 多麻烦；医生丙较为客观，他会告诉病 人，我最近碰到很多这样的情况，根据 你的病情原则上是要进行手术的，但如 果你符合一些条件也可以暂时不做手术， 观察就可以。但观察是有要求的，并且 患者需要充分知情同意，要按照医生的 要求及时复查。观察的方式也很多，如 半年或者一年做一次超声检查，如果甲 状腺结节或肿瘤增长超过 3 毫米，或出 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 现淋巴结转移，就需要手术了。对部分 病人进行观察，实际上是把手术的时间 推迟了，但总的来讲，手术切除甲状腺 癌是没有问题的。 靶向药物是未来发展方向之一 徐震纲教授说，由于分化型甲状 腺癌可以出现广泛性全身转移和碘抵抗， 因此目前仍有部分患者治疗效果不佳， 属于难治性甲状腺癌。甲状腺癌晚期、 局部复发或转移，都将导致甲状腺癌患 者的生存率明显下降，这类病人迫切需 要一种有助控制或延缓病情进展的新疗 法。CFDA 近期批准了我国首个用于放 射性碘难治性分化型甲状腺癌的分子靶 向药物索拉非尼在中国上市。徐震纲教 授指出，对于分化型甲状腺癌如果患者 已经没有手术指征了，同时又有明显的 局部复发或者隐蔽转移，并且经过碘 131 治疗无效或者放疗无效，在 CFDA 批准分子靶向药物索拉非尼在中国上市 之前，这类难治性甲状腺癌在中国是无 药可治的。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 徐震纲教授进一步介绍说，分子 靶向药物索拉非尼是一种多激酶抑制剂， 既能抑制肿瘤生长，又能抑制新生血管 生成，其抗肿瘤特性已被临床前研究证 实。一项名为“ 索拉非尼针对放射性碘 治疗无效的局部晚期或转移性甲状腺癌 患者”的国际多中心大样本的随机对照 研究显示，接受索拉非尼治疗的甲状腺 癌患者对比未接受索拉非尼治疗的患者， 疾病或死亡风险降低了 41%。徐震纲教 授解释说，这项国际研究是针对特殊的 甲状腺癌人群，即局部复发的晚期患者， 或前期手术等治疗无效但又没有其他治 疗方法的患者开展的。在使用分子靶向 药物索拉非尼治疗后，与安慰剂组相比 患者的无进展生存率明显提高，相差约 一倍，有统计学意义，病人的获益率也 得到显著提高，在 70%以上。索拉非尼 通过 CFDA 非常的严格审查获得上市许 可，说明它的效果得到了肯定，不仅为 外科手术及术后放射性碘治疗均失败的 进展期分化型甲状腺癌患者带来了新的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 曙光，也为临床医生治疗难治性甲状腺 癌提供了一个新的选择。虽然索拉非尼 的使用有着较为严格的限制条件，但分 子靶向药物是甲状腺癌治疗未来的发展 方向之一。 徐震纲教授同时认为，小分子靶 向药物随着时间的推移都有可能出现耐 药性问题，在索拉非尼研究中还没有提 到这一问题，并且索拉非尼的总生存率 还有待进一步提高。如果将来索拉非尼 与其他