我院实施三级医师查房考核的探索与实践

我院实施三级医师查房考核的探索与实践 【摘要】 三级医师查房是日常医疗活动中的重要环节，我院根据卫生部有关查房的规定，结合医院 的实际情况，制订了一套完善的三级医师查房考核制度，并以此为突破口，在实践中不断探索全程质量 管理，有力的促进了医疗业务建设，加快了医院发展的步伐。 关键词 三级医师查房 考核 实践 在日常的医疗活动中，医师查房是极其重要又必不可少的环节，它可以随时掌握病人的病情变化，及 时提出科学合理的诊治方案，为病人提供优质服务。规范的三级医师查房，可以引导下级医师正确的思 维方式，促进三级医师的基础理论及基本技能的学习和提高，解决下级医师查房中遇到的问题，更加全 面地熟悉和掌握本专业的国内外现状及进展，促进医疗质量的提高。 我院从 2000 年开始，以规范三级医师查房为突破口，根据卫生部有关查房的规定，结合医院的实际 情况，制订了一套以业务院长牵头，医教部组织，涉及临床各科室各专业的三级医师查房考核制度，并 纳入“三基”训练和医疗质量考核的范畴。3 年多来，我们严格管理，狠抓落实，在实践中不断探索和完 善，共进行了 102 次三级医师查房考核，其中参加考核的住院医师有 102 人次，主治医师 96 人次，副主 任医师（主任医师）58 人次。通过严格的三级医师查房考核，进一步规范了我院临床各科室的三级医师 查房，有效地进行了全程质量管理，促进了查房质量，使医院的医疗质量稳步提高。 1 三级医师查房考核方法 1.1 制度健全，计划合理，重点突出 医院制定了三级医师查房考核制度，成立了由各专业学科带头 人、老专家及科主任等组成的医院三级医师查房考核专家组，规定每周四下午是全院三级医师查房考核 时间，无全院性的特殊情况不可更改。年初医教部拟定年度三级医师查房计划，并下发各科室，要求各 科室做好必要的准备工作。在制定年度计划时，根据医院的实际情况，有针对性，突出重点，对重点学 科及薄弱环节增加查房考核次数。同时，在具体考核实施中，对问题突出的专业和科室，反复多次考核。 每次考核前，医教部根据考核专业从考核专家组中选择专家参加考评。业务院长参加查房考核并做汇总 讲评，考核成绩记入医生的技术档案，并与整个科室医疗质量考核挂钩。 1.2 严格考核，狠抓落实，不断改进 每次考核时，按照三级医师查房的程序，依照医院制定的三 级医师查房考核标准，由住院医师在床旁询问病史，并进行系统地体格检查，主治医师及副主任医师 （主任医师）对住院医师遗漏处可进行补充或追问病史、重复体格检查，指出错误之处，进行纠正说明， 并作示范操作。之后，在医生办公室或学习室，住院医师简要汇报该病例的病史特点、初步诊断、诊疗 计划及该疾病的病因、发病机理等内容。接着由主治医师对住院医师的病因、发病机理做出评价并纠正 补充，简述该疾病主要的病理生理，进行诊断、鉴别诊断、现阶段的病情及预后分析。随后，由副主任 医师（主任医师）对下级医师的报告内容进行评价，归纳总结下级医师的查房，提出指导意见，并阐述 该专业的国内外进展和治疗现状。 三级医师完成规定的查房内容后，评委对该疾病的特点、查房及医疗文书中发现的问题发表意见和建 议，进行有针对性的提问，重点是患者的病因、发病机理、诊断及鉴别诊断依据、检查治疗措施、预后 及国内外新进展等。三级医师逐级回答及补充后，评委独立评分。最后，由业务院长对此次查房进行讲 评汇总。 2 效果评价 2.1 规范了临床医师查房行为，加强了科室管理 实施三级医师查房考核制度，使各级医师进一步熟 悉和掌握了查房规范。副主任医师（主任医师）查房主要解决本诊疗组疑难及危重症患者的处治，指导 下级医师对难以解决问题进行正确的诊疗活动，决定重大手术及特殊检查，检查医疗质量等。主治医师 负责本诊疗组病人的诊断、鉴别诊断、治疗计划、执行情况、疗效等，并检查下级医师的医疗文书质量。 住院医师全面巡视病房，重点观察对新入院及危重病人，进行系统体格检查，及时分析各项检查结果， 提出诊疗意见。各级医师在查房工作中明确了职责，加强了责任心。三级医师查房考核，增进了各科主 任的互相学习和交流，取长补短，加深了相近的交叉学科的了解，促进了科室的规范化管理。 2.2 促进了医疗文书质量，增强了责任心 医疗文书是医疗质量的重要环节，关系到医疗质量的高低。 病历是反映病情变化、诊治经过和医生临床思维的最原始依据，也真实的记录了各项检查的结果，体现 了医生的诊疗水平，特别是三级医师查房记录可以了解各级医师对病例的诊治意见，反映查房水平。三 级医师查房质量的高低与各级医师的工作责任心有直接的关系。三级医师查房考核中，对病历不仅按规 定对书写格式进行审查外，还注重其内涵质量的评定，同时对处方、申请单质量也进行了控制。通过各 位评委对医疗文书严格认真的审查，检验了医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按卫生 部病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，增强了各级 医师的工作责任心，保证了医疗文书质量。 2.3 强化了业务学习，加速了人才培训 临床医疗工作既是一门理论科学，又是经验科学，而临床实 践需要理论作指导。一些年资较低的医师存在着基本功不扎实、采集病史不规范、体格检查不完善、临 床思维不清晰等情况，三级医师查房考核是一次难得的业务学习的机会。首先，通过三 级医师查房考核 前的各项准备工作，包括熟悉病例、掌握病情、核实阳性体征及辅助检查结果、复习临床基础知识、了 解国内外进展等，开阔了视野，拓展了专业知识，强化了基础理论知识，全面了解本专业的现状和新进 展。查房的过程也是三级医师学习的过程，向上级医师学习本专业知识，向评委学习通科知识，加强临 床实践，增加临床经验，全面的熟悉全科知识。通过三级医师查房考核，促进了各级医师的业务学习和 人才培养，提高了临床诊疗水平。 2.4 提高了查房质量，保证了医疗安全 三级医师查房制度是提高临床诊断准确率、治愈率的重要方 法，也是加强医疗服务质量建设的基础环节。三级医师查房不仅反映了各级医师的业务水平，更重要的 是它能起到防范医疗差错事故，确保病人获得安全、满意的医疗服务 1 。在查房过程中，重视环节质 量控制，重点评估有无技术原因造成的漏诊、误诊等情况，重视不合理用药的纠正和查处，特别重视医 疗纠纷防范意识和新技术、高风险诊疗环节以及组织管理等因素对医疗安全的影响，防止医源性损害。 三级医师查房质