手足口演练2012-09-28

2012年胜利油田中心医院重症手足口病救治 应急演练预案 手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒 引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以 发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可 并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎 等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。引起手足口病的肠道 病毒包括肠道病毒 71型（EV71）和 A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可 病毒（Echo）的某些血清型。EV71 感染引起重症病例的比例较大。 肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。为有效应对疫情，做好 手足口病的临床救治及防控工作，落实“早发现、早诊断、早 报告、早隔离、早治疗”的防治原则，检验我院全体医务人员 对手足口病的临床救治及防控等能力，检验参演人员思想、物 资、技术，调等准备工作情况以及各科室协调性，组织本次重 症手足口病救治应急模拟演习。 解说词;(由解说) 演练时间：2012 年 10月 演练原则：以人为本、积极救治；统一指挥、分级负责；反应迅 速、措施果断；科室配合、分工协作 演练目的：1、检验整体应急组织、指挥协调能力；2、检验应急 物资储备情况；3、检验相关科室、部门对手足口病防治程序及技术 要求的掌握程度，(包括诊治、报告、个人防护、协助疾控部门流调、 标本采样送检等方面)；4、检验感染病科、重症医学科、儿科对重 症手足口病医疗救治能力（包括预检分诊、诊疗技术、消毒隔离、 个人防护四个方面） 。 演练地点：感染病科门诊楼前广场。 参加演练部门：应急办、预检分诊处、儿科、感染病科、综合重症 监护室、手足口诊治专家组、预防保健科、院感科、应急物资储备。 2 演练组织领导 1、演练总指挥：王敏河 2、演练观察员：突发公共卫生事件应急领导小组全体成员 3、演练现场指挥：吕其军 4、参加演练人员： 预检分诊：黄黎 专家组： 高欣义、乔鲁军、李玉生 感染病科或儿科门诊：医生、护士各一人 流调、采样组：1 人 消杀组：1 人 病房医生、护士：各 2人 综合重症监护室：1 人 应急物资储备：1 人 扮演病人及家长：各 1人 演练程序 演练程序：总指挥宣布开始穿防护用品预检分诊门诊 病房专家组流调采样组消毒组疫情、重症报告脱防护用 品综合重症监护室专家点评演练总结。 演练内容和步骤：场景一：由总指挥宣布演练开始； 场景二：个人一级防护，通 过 演 练 使 接 诊 的 医 护 人 员 熟 练 掌 握 个 人 防 护 的 具 体 内 容 、 技 能 与 要 求 。 场景三：预检分诊；场景四： 门诊；病 人 就 诊 、 医 护 人 员 接 诊 演 练 。 通 过 演 练 ， 使 门 诊 人 员 熟 悉 工 作 程 序 ， 熟 练 掌 握 预 检 分 诊 及 诊 疗 程 序 ； 场景五：医疗救 3 治；通 过 演 练 使 病 房 医 护 人 员 熟 练 掌 握 重 症 手 足 口 病 的 诊 断 、 鉴 别 诊 断 、 抢 救 治 疗 ； 加 强 医 护 配 合 、 全 院 各 科 室 的 协 调 性 ； 场景六：流调组；通 过 演 练 ， 配 合 现 场 流 行 病 学 调 查 人 员 能 熟 练 掌 握 手 足 口 病 的 现 场 流 调 工 作 的 要 求 、 工 作 程 序 和 工 作 内 容 。 场景七：消杀组通 过 演 练 ， 使 相 关 科 室 掌 握 手 足 口 病 病 人 用 具 、 餐 饮 具 、 衣 物 、 逗 留 场 所 、 排 泄 物 等 的 消 毒 ， 及 消 毒 液 的 浓 度 。 医 疗 废 物 的 处 理 。 场景八：转重症医学科 场景九：专家点评。场景十：演练总结。 场景一：由总指挥宣布演练开始 场景二：个人一级防护 解 说 词 ： 医 院 传 染 病 科 是 各 类 传 染 病 人 相 对 集 中 的 场 所 ， 医 护 人 员 在 工 作 中 对 病 原 菌 接 触 机 会 多 ， 与 患 者 之 间 存 在 相 互 感 染 的 潜 在 危 险 。 加 强 医 护 人 员 自 我 防 护 意 识 ， 熟 练 掌 握 手 卫 生 及 个 人 防 护 要 求 ， 对 降 低 院 内 感 染 具 有 重 要 意 义 。 1、标准：外科口罩、工 作 帽 、工作服、 医 用 乳 胶 手 套 。 2、一级防护穿防护用品顺序 戴口罩戴帽子洗手一次性乳胶手套。 (1)准备工作：先戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，双手流 动水充分淋湿，取洗手液洗手(六步洗手法)。 六步洗手法： 第一步：掌心相对，手指并拢相互摩擦； 第二步：手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行； 第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦； 第四步：弯曲各手指关节，在另一手掌心旋转搓擦，交换进行；第 五步：；一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行； 第六步：手指尖并拢，在另一手 掌心旋转搓擦，交换进行； 4 在 流 动 水 下 彻 底 冲 净 双 手 。 (2)一手拿手套内表面，将其戴在另一只手上，再以戴手套之手拿另 一只手套之外表面戴在另一只手上，双手将手套戴牢固。 3、一级防护脱防护用品顺序 洗 手 摘 掉 手 套 ， 将 里 面 朝 外 ， 放 入 双 层 黄 色 垃 圾 袋 中 洗 手手消毒摘帽子摘口罩。 提 问 ： 医 务 人 员 在 什 么 情 况 下 要 洗 手 ？ 场景三：预检分诊处 解 说 词 ： 预 检 、 分 诊 制 度 是 有 效 控 制 传 染 病 疫 情 ， 防 止 院 内 交 叉 感 染 的 重 要 措 施 。 根 据 法 律 规 定 ， 医 院 应 实 行 传 染 病 预 检 、 分 诊 制 度 ； 对 传 染 病 患 者 、 疑 似 传 染 病 患 者 ， 应 当 引 导 至 相 对 隔 离 的 分 诊 点 进 行 初 诊 。 医 生 在 接 诊 过 程 中 ， 注 意 询 问 患 者 有 关 的 流 行 病 学 史 、 职 业 史 ， 结 合 患 者 的 主 诉 、 病 史 、 症 状 和 体 征 等 对 患 者 进 行 传 染 病 预 检 。 1、 分诊台护士对来院就诊患者进行测量体温、询问并做好登 记； 病人，男，3 岁，家住*，联系电话：*。2012 年 9月 23日 3：00 点岀现发热，体温最高 39.2度，持续不退，手、足、 口、肛周红色皮疹、精神差，呕吐 2次。肢体抖动。 2、分诊护士立即将病人扶到感染病科或儿科门诊就诊；分诊人 员洗手并手消毒，病人接触物品消毒。 场景四：门诊 (一)、护士：测体温 39，脉搏 140次，呼吸 35次。 5 (二)、医师接诊： 病人，男，3 岁，家住*，家长姓名，联系电话：*。 主诉：发热皮疹 2天、呕吐 2次。 现病史：患者于 2天前岀现发热，体温最高 39.2度，持续不退， 手、足、口、肛周红色皮疹、曾呕吐 2次，为胃内容物，肢体抖动。 家属发现病人精神不好而急送来院。患儿所在幼儿园无发热、皮疹 患儿。 查体：体温 39，脉搏 140次，呼吸 35次，神志清楚，精 神萎靡，手手、足、口、肛周红色皮疹，为斑丘疹，部分皮疹顶部 有水疱，巩膜无黄染，颈软。两肺呼吸音粗，心音正常、心律齐、 心率快。腹平软、肝脾均未及，腹部无压痛，肠鸣音正常。下肢无 水肿及病理反射。 初步诊断：“疑似重症手、足、口病”。收入感染病科病房并 通知科主任。 场景五：医疗救治 一、护士接收病人：病房护士热情接待病人，安排床位，并立即通 知医生。 1. 病房应布局简单，便于消毒，保持空气新鲜，阳光充足。 2. 立即测量生命体征。 3. 急性期病人卧床休息，加床档。 二、医生询问、检查病人、诊断、开医嘱进行救治 尽快建立静脉通道 手足口病护理常规 6 一级护理 半流质饮食 吸氧 心电监护 口腔和皮肤护理 液体疗法。 脱水药物应用 血管活性药物使用。 静脉丙种球蛋白（IVIG）应糖皮质激素应用。 抗病毒药物应用。 支持治疗等 （提问：一级护理的内容） 1遵医嘱执行各种治疗和护理。 2观察药物疗效和副作用。 3病人出转院后对床单位进行消毒处理。 立即报告医务部(应急办)。 应急办立即通知院专家组对该病人进行会诊。 三、专家会诊： 1、首先温习手、足、口病的知识要点： 7 解说词;手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种 肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状 轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少 数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染 和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和 成人感染后多不发病，但能够传播病毒。引起手足口病的肠道病毒 包括肠道病毒 71型（EV71）和 A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒 （Echo）的某些血清型。EV71 感染引起重症病例的比例较大。肠道 病毒传染性强，易引起暴发或流行 (一) 临床诊断病例 第 1期（手足口出疹期）：急性起病，发热，手掌或脚掌部出现 斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕， 疱内液体较少；口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可 伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。 第 2期（神经系统受累期）：少数 EV71感染病例可出现中枢神经系 统损害，多发生在病程 1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头 痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、 脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无 菌性脑膜炎改变。脑脊髓 CT扫描可无阳性发现，MRI 检查可见异常 。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。 8 第 3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程 5天内。目前认为可 能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有 认为 EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率 、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高 ，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于 手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低 病死率的关键。 第 4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭 ，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发 生在病程 5天内，年龄以 0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别 患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体 ，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现， 肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰 竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高 第 5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐 渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经 系统后遗症状。 （二）实验室诊断病例 临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例 1病毒分离 9 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、 肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。 2血清学检验 病人血清中特异性 IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清 IgG抗体 有 4倍以上的升高。 3核酸检验 自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液 或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原 核酸 2、诊断依据： 温述病史，本例患者起病急，患者于 2天前岀现发热，体温最 高 39.2度，持续不退，手、足、口、肛周红色皮疹、曾呕吐 2次， 为胃内容物，肢体抖动，家属发现病人精神不好而急送来院。患儿 所在幼儿园有发热、皮疹患儿。 3、鉴别诊断：须与口蹄疫,疱疹性口炎、咽颊炎,风疹、水痘、 其他病毒所致脑炎或脑膜炎、脊髓灰质炎、肺炎、暴发性心肌炎等 鉴别： 4、临床诊断：手足口病 重症 5、疫情及重症报告 解 说 词 ： 传 染 病 疫 情 的 发 现 与 报 告 是 传 染 病 预 防 控 制 的 重 要 环 节 ， 是 及 时 采 取 预 防 控 制 措 施 的 重 要 前 提 。 传 染 病 报 告 实 行 属 地 化 管 理 ， 各 级 各 类 医 疗 机 构 的 医 务 人 员 发 现 手 足 口 重 症 病 例 后 ， 应 立 即 报 告 所 在 医 疗 机 构 相 关 部 门 ， 由 医 疗 机 构 组 织 本 单 位 专 家 组 进 行 会 诊 和 排 查 ， 按照相关规定和要求填疫情 报告表、重症病例报告表。 10 根据院内专家组会诊意见，临床诊断重症手足口病， 按照相关规定和要求填疫情报告表、重症病例报告表同时 向医务部报告病情及治疗情况 立即启动胜利油田中心医院重症手足口病救治应急 预案，并组织实施救治。 场景六：流调组：临床诊断重症手足口病 病例的流行病学调查 解说词：流 行 病 学 调 查 是 传 染 病 预 防 控 制 的 关 键 措 施 和 重 要 工 作 环 节 ， 其 目 的 主 要 一 是 采集相关标本，开展实验室检测，明确 病原并进行分型鉴定， 核 实 诊 断 ； 二是收集临床资料，以了解不同 型别肠道病毒的致病性、毒力、所致疾病临床类型及救治等；三是 调 查 可 能 的 传 染 源 、 传 播 途 径 及 其 影 响 因 素 ， 为 疾 病 的 预 防 控 制 提 供 科 学 依 据 。 四是评价不同防控策略和措施的有效性。对 报 告 病 例 进 行 流 调 时 ， 原 则 上 要 由 两 人 共 同 完 成 ， 采 用 统 一 的 个 案 调 查 表 ， 尽 可 能 由 病 人 自 己 回 答 调 查 者 所 提 出 问 题 。 表 格 填 写 应 完 整 、 工 整 。 调 查 内 容 主 要 包 括 ： 患 者 一 般 情 况 、 发 病 和 就 诊 情 况 、 临 床 表 现 、 临 床 和 实 验 室 检 查 、 暴 露 因 素 和 接 触 者 情 况 、 最 终 诊 断 情 况 等 。 重 点 调 查 病 人 发 病 前 一 周 内 周 围 有 无 聚 集 性 发 病 现 象 ， 疑 似 病 人 接 触 史 及 密 切 接 触 者 的 情 况 等 。 根据胜利油田中心医院重症手足口病救治应急预案的要求，手 足口病首例我院承担对患者的初步流行病学调查工作，掌握患者在 发病前后的活动经历、可疑的接触史、密切接触者等情况，查明传 11 染来源、确定疫点、疫区的范围，以便及时采取防控措施、防止疫 情扩散蔓延。 1、对医生开展流行病学调查 地点：病区医生办公室 到病区医生办公室向医生询问患者的 发病情况并查阅病历。 2、对患者的流行病学调查 地点：病房 携带调查表格，在医生的陪同下进入患儿病房。向患儿及家长 询问(包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话、发病起因、临床症 状、发病前后的活动经历、可疑的接触史、密切接触者等情况)。 3、临床诊断重症手足口病病例标本的采样与送检咽拭子、 采集患者的咽拭子、大便或肛拭、血清标本。 1）准备采样物品 采样用品：血清管、咽试子管、大便样本盒 2）病房采样 (1)采集咽拭子（口述操作步骤）： (2)采集血标本：血标本由护士采集。同时告诉主管护士对患者 应在其发病后 2-3周采集恢复期血样一份。 采集完毕后，放入采样包。 同时采血查生化、血常规、血糖等。 （3）大便标本留取 3）采集标本后立即通知疾控中心检验人员。 场景七：消杀组 解说词 ：有效的消毒，可减少病毒的传播，降低手足口病的发生率 。院内随时消毒：1.候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内 12 清扫时应采用湿式清洁方式；2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人 后，均应认真洗手或对双手消毒；3. 诊疗、护理病人过程中所使用 的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；4. 同一间病房内不应收治 其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；5. 对住院 患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理； 患者在住院期间，由本院承担随时消毒与隔离工作。对院内预 检分诊处、门诊、医护人员进行随时消毒时，对病人应做到“六 消毒”（消毒分泌物、呕吐物或排泄物，消毒生活用具，消 毒双手，消毒衣服、被单，消毒患者居室，消毒生活污水、 污物） 消 毒 完 毕 后 ， 所 有 人 员 按 穿 脱 顺 序 依 次 脱 下 防 护 用 品 ， 一 次 性 物 品 按 医 疗 废 物 处 理 ， 重 复 使 用 的 放 入 消 毒 桶 内 ， 用 消 毒 剂 浸 泡 消 毒 。 提问：厕所或其他可能被污染的地面、墙面：消毒方法是什么？ 医疗废物的处理： 使用后的一次性医疗废物如手套、脚套、敷料、棉签、输液器 具等，采用专用的黄色塑料袋盛装，再外套一个黄色塑料袋，并封 扎袋口，交由指定专门机构作集中处理。 场景八：转重症医学科 13 经积极治疗 1天患儿病情无好转，出现呼吸急促，达 45次 /分，心率增速 160次/分，并有抽搐，血糖 10 mmol/L。周 血 WBC超过 15109/L，脑脊液检查为无菌性脑膜炎表现。 1. 专家组会诊再次会诊 2. 诊断为危重型手足口病 3. 联系重症医学科 4. 危重症手足口报告 5. 由医生、护士陪同转重症医学科治疗（路途问题？） 本次演练到此结束，下面由专家进行点评。 场景九：专家点评。 场景十：演练总结。 2012年 9月 25日 14 1.生活用具、书籍、玩具、交通工具：用 500MG/L有效氯成分的 消毒剂（如二氧化氯、优氯净、84 消毒液等）溶液擦拭消毒，作用 时间 30分钟，或用紫外线灯直接照射 30分钟。 2.食具、饮具：首选热力消毒法,如用选红外线或煮沸消毒法， 热力消毒不方便实施时可选消毒药物消毒。可用 500MG/L有效氯含 氯消毒剂溶液浸泡作用 30分钟。 3. 患者衣、被单：煮沸 20分钟或用 500MG/L有效氯含氯消毒 剂作用 30分钟。不能用水洗的物品可放在阳光下暴晒也有很好的作 用。 4.厕所或其他可能被污染的地面、墙面：用每升 500MG/L- 1000MG/L有效氯含氯消毒剂擦洗。旱厕也可用生石灰覆盖。 5.经常通风保持空气清新是对空气消毒最好的方法。通风不良 的房间要使用药物或紫外线灯进行空气消毒。紫外线灯消毒每次不 少于 30分钟。使用药物进行空气消毒宜用过氧乙酸，用 0.5%浓度 喷雾，或用 2%浓度熏蒸。用过氧乙酸作空气消毒时，要注意安全， 除消毒工作的操作者外，其他人应离开消毒的房间，关闭门窗，作 用 30分种后打开门窗，进行充分通风后人才可进入环境。 6.患儿的家庭应对日常用品、如奶嘴、奶瓶、餐具、毛巾、玩 具、尿布进行消毒。对奶具、餐具可进行煮沸消毒(首选热力消毒， 不方便用热力消毒的物品可用 84消毒液）。患儿的痰、唾液、粪便 及其他排泄物及擦拭用纸等都要使用消毒剂消毒后再掉入厕所；衣 被可在阳光暴晒，室内保持通风换气。 15 (1)口蹄疫由口蹄疫病毒引起,目前有 7个血清型,65 个亚型.主 要侵犯猪,牛,马等家畜.对人虽然可致病,但不敏感.一般发 生于畜牧区,成人牧民多见,四季均有.口腔粘膜疹易融合成 较大溃疡,手背及指,趾间有疹子,有痒痛感. (2)疱疹性口炎四季均可发病,以散在为主.一般无皮 疹,偶尔在下腹部可出现疱疹. (3)疱疹性咽颊炎,可由 CoxA组病毒引起,病变在口 腔后部;如扁桃体,软腭,悬雍垂,很少累及颊粘膜,舌,龈.不 典型,散在性 HFMD很难与出疹发热性疾病鉴别,须做病原学 及血清检查. 根据临床特征,在大规模流行时,诊断不困 难 (4)水痘与手足口病之五大鉴别：小儿手足口病的 发病与水痘类似，皮疹也有相似之处，有时容易混淆不清。 两者之间还是具有很多不同点，鉴别如下： 易感人群的区别：手足口病的患儿，通常以 3岁以下最为 多见，其次是 3-5岁;而水痘患儿 1-6岁均可多见。 病原体的区别：手足口病是由肠道病中的柯萨奇 16病毒引 发，好发于每年的 4-5月，6-7 月份是发病的最高峰，8 月 份开始下降，9 月份以后就很少见了，因此小儿手足口病的 发病很有季节性;而水痘是由水痘病毒引起的一种急性传染 病，主要发病季节是在冬春， 夏季较少见。 16 皮疹的区别 ：小儿手足口病患儿的皮疹主要出现在口 腔黏膜、手和脚部，尤其是口腔黏膜多数都出疹子，同时 伴发口炎或口腔溃疡的也较多;而水痘的皮疹呈向心性分布， 即躯干处较多，四肢、头面部少，手心、脚心及口腔黏膜 上的疹子更是少见。 有无免疫力的区别：小儿手足口病患病痊愈后，不会 获得免疫力;而婴幼儿患过一次水痘，病愈后即可获得永久 性的免疫。 (5)与其他病毒所致脑炎或脑膜炎相鉴别 临床表现与手口足病合并中枢神经系统损害的重症病 例表现相似; (6)与脊髓灰质炎相鉴别 主要表现为双峰热，病程第二周退热前或退热过程中 出现弛缓性瘫痪，无皮疹; (7)与肺炎相鉴别 表现为发热，咳嗽，呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮 疹， (8)与暴发性心肌炎相鉴别 17 一般无皮疹，有严重的心律失常、心源性休克、阿斯 综合征发作表现。 附： 肠道病毒 71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（ 2011年版） 全网发布：2012-07-23 18:23 发表者：韩明锋 (访问人次 ：1863) 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由 肠道病毒 71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。 2010年 4月，卫生部印发了手足口病诊疗指南（2010 年 版），指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。现卫 生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒 71型（EV71） 感染重症病例临床救治专家共识（2011 年版），作为 手足口病诊疗指南（2010 版）的补充，供医疗机构和医 务人员参考使用。 一、临床分期 根据发病机制和临床表现，将 EV71感染分为 5期。 第 1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口 、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽 、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹 18 性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普 通病例，绝大多数病例在此期痊愈。 第 2期（神经系统受累期）：少数 EV71感染病例可出现中 枢神经系统损害，多发生在病程 1-5天内，表现为精神差 、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体 无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、 脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑 脊髓 CT扫描可无阳性发现，MRI 检查可见异常。此期病例 属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。 第 3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程 5天内。目 前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功 能亢进有关，亦有认为 EV71感染后免疫性损伤是发病机制 之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花 纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC ）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重 症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病 死率的关键。 第 4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺 功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功 能衰竭有关。多发生在病程 5天内，年龄以 0-3岁为主。 临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口 19 唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休 克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显， 出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 第 5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物 的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 ，少数可遗留神经系统后遗症状。 二、重症病例早期识别 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第 2 期、第 3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型： （一）持续高热：体温（腋温）大于 39，常规退热效果 不佳。 （二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体 抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢 进。 20 （三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状 态下呼吸频率超过 30-40次/分（按年龄），需警惕神经源 性肺水肿。 （四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心 率增快（140-150 次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管 再充盈时间延长（2 秒）。 （五）外周血 WBC计数升高：外周血 WBC超过 15109/L， 除外其他感染因素。 （六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于 8.3mmol/L 。 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71 感 染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无 肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并 及时记录。 三、治疗要点 EV71感染重症病例从第 2期发展到第 3期多在 1天以内， 偶尔在 2天或以上。从第 3期发展到第 4期有时仅为数小 时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相 应救治措施。 21 第 1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告 知患儿家长细心观察，一旦出现 EV71感染重症病例的早期 表现，应当立即就诊。 第 2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控 制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较 快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、 心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高 危因素，尤其是 3岁以内、病程 5天以内的病例。 第 3期：应收入 ICU治疗。在第 2期治疗基础上，阻断交 感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥 拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白 、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。 第 4期：在第 3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正 压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼 气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应 用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严 重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。 第 5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能 障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维 持生命。 22 四、治疗措施 （一）一般治疗。 注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护 理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用 地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道 通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。 （二）液体疗法。 EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭， 应适当控制液体入量。 在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量 60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即 2.5 -3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。 第 4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水 1 0-20ml/kg进行液体复苏，30 分钟内输入，此后可酌情补 液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注 。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血 压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补 液。 23 （三）脱水药物应用。 应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑 炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如 患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量 的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括： 1.高渗脱水剂：（1）20甘露醇 0.5-1.0 g/（kg次）， q4-8h，20-30min 快速静脉注射，静脉注射 10min后即可发 挥脱水作用，作用可维持 3-6h。严重颅内高压或脑疝时， 可加大剂量至 1.5-2 g/（kg次），2-4h 一次。（2）10 甘油果糖 0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注 ，注射 10-30min后开始利尿，30min 时作用最强，作用可 维持 24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h 使用 一次。 2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿 1-2 mg/kg，进 行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插 管使用呼吸机）。 3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减 轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（K g次），常与利尿剂合用。 （四）血管活性药物使用。 24 1第 3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮 肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管 药物为主。常用米力农注射液：负荷量 50-75g /kg，维 持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过 72小 时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、 正常血压以上，可用酚妥拉明 1-20g/（kgmin），或硝 普钠 0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加 剂量，逐渐调整至合适剂量。 附：儿童严重高血压定义 年龄 血压 106 110 118 118 舒张压(mmHg) 82 84 2第 4期：治疗同第 3期。如血压下降，低于同年龄正常 下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可 给予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上 腺素（0.05-2g /kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低 剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。 25 以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以 12-24g /kg 负荷剂量静注，而后以 0.1g /kgmin 维持）、血管加 压素（每 4小时静脉缓慢注射 20g /kg，用药时间视血流 动力学改善情况而定）等。 （五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用。 在病毒感染治疗中应用 IVIG，主要是针对严重脓毒症。从 EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延 髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和 心脏损害，但 EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而 且 IVIG治疗 EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的 循证医学证据。基于文献报道和多数临床专家经验，第 2 期不建议常规使用 IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严 重的病例可考虑使用。第 3期应用 IVIG可能起到一定的阻 断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁 ；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过 30-40次/分（ 按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140- 150次/分（按年龄）。可按照 1.0 g/（kgd）（连续应 用 2天）应用。第 4期使用 IVIG的疗效有限。 目前，已有国内企业生产出特异性 EV71免疫球蛋白和含有 EV71中和抗体的 IVIG，但尚未应用于临床