专家讲座：盐敏感性高血压的识别及防治对策

专家讲座：盐敏感性高血压的识别及防治对策 医脉通 2014-06-09 发表评论 分享 西安交通大学医学院第一附属医院 牟建军 盐是高血压重要的环境因素之一 原发性高血压是遗传与环境因素相互作用的疾病。近百年来人们围绕盐与血压关系进 行的大量研究，包括流行病学、动物实验、临床干预试验及遗传学研究等，基本上肯定了 盐是高血压重要的易患因素。 但在人群内个体间对盐负荷或限盐却呈现不同的血压反应，即存在盐敏感性。通常盐 与高血压的联系只发生在一定的遗传易感性基础上，即盐敏感性。 盐敏感性高血压的发病机制 包括肾脏机制、中枢机制、血管机制和皮肤下第三间隙机制等。研究最多的是高盐- 盐敏感性高血压肾脏机制。 盐敏感性的检测方法 目前临床上主要有慢性盐负荷试验和急性盐负荷试验。 慢性盐负荷试验：国际上均采用高盐饮食与低盐饮食相结合的方法确定盐敏感性，但 具体试验流程和方法大同小异。例如，平衡饮食 120-140mmol/d 3 天低盐 15- 40mmol/d 7 天高盐 200-400mmol/d 7 天。慢性盐负荷试验判定标准不尽相同，主要 有以下两种：（1 ）Sullivan ：平衡饮食- 高盐-低盐顺序，以高盐饮食较平衡饮食 MBP 增幅 5mmHg 或与 MBP 减幅之和 10mmHg 为盐敏感性；（ 2）Weinberger ：平衡饮食-低盐- 高盐顺序，以低盐到高盐 MBP 升高10mmHg 为盐敏感性。该法比较复杂，可操作性差， 多用于临床研究。 急性盐负荷试验：（1）Luft：4 小时静滴生理盐水 2000ml，然后 3 日于低盐饮食 （10mmol/d）下，每日口服速尿 40mg q8h，观察输注盐水后 MBP 增幅和减盐后 MBP 减 幅综合判断盐敏感性；（2）Galletti：将减盐缩容时间改为一天。 盐摄入量的测量方法与评价 包括盐阈法、膳食调查法和尿钠法。膳食调查法包括前瞻性方法（称重法、记账法、 化学分析法）和回顾性方法（24 小时膳食回顾法、膳食史法和食物频率问卷法）。尿钠法 包括 24 小时尿钠法、夜尿钠法、点尿钠法。 高盐-盐敏感性靶器官损害 脑血管：卒中 心血管：冠心病、心肌梗死、左心室肥大 血管功能及结构异常 肾血管：肾病 盐敏感性是高血压早期损害的标志。2005 年美国高血压学会高血压新定义确立盐敏 感性为高血压早期损害的标志。有研究显示，血压盐敏感者短时血压变异性较大；高盐可 下调心肌 miR133a 表达，促进心肌纤维化。2001 年发表于Hypertension杂志的一项 研究显示，盐敏感高血压较盐不敏感者心血管事件发生率及死亡率显著升高。 高盐-盐敏感性高血压的对策 非药物措施：限盐、补钾 2007 年Current opinion in Cardiology的一项研究显示，血压下降与限盐呈剂量 依赖关系；钠盐摄入量减少 6g/日，血压降低幅度高血压人群下降 7/4mmHg，正常人群下 降 4/2mmHg。同年发表于 Circulation的一项多中心随机对照研究显示，限盐可以降低 心血管疾病的发生风险。 每天减少 3g 盐摄入产生的获益与以下措施相当： 减少 50%的烟草使冠心病下降的几率； 肥胖成人减低 5%BMI 而使冠心病下降的几率； 中低危险患者使用他汀药物治疗降低的冠心病事件几率 最近，AHA 推荐高血压患者钠的摄入量应低于 2400mg/天（6.1g 盐），进一步可降 至 1500mg/天（3.8g 盐），如果不能将每日钠摄入量降至目标水平，至少也应该每天减少 1000mg 钠摄入（2.5g 盐）以实现降压作用。建议从生命早期开始限盐。 合理的药物治疗 盐敏感性高血压多属于低肾素性高血压。首选“V”类药，包括利尿剂（D ）和钙拮抗剂 （C）。 盐敏感性可根据肾脏对血管紧张素的反应分为调节型及非调节型：（1）调节型盐敏 感性高血压：此型血浆肾素活性低且对盐的负荷反应迟钝，利尿剂和钙拮抗剂是治疗这型 高血压的首选药物。（2）非调节型盐敏感性高血压：其所以被称为非调节者 (nonmodulator)是由于缺乏钠介导的靶组织对血管紧张素 II 的反应。这类高血压血浆肾素 活性水平增高或正常，有遗传性肾排钠缺陷。RAS 抑制剂如 ACEI 和 ARB 可以纠正这类 高血压。（3）盐不敏感性高血压：盐不盐敏感性高血压属于钠-容量非依赖性高血压，血 浆肾素活性正常或升高，利尿剂对这型高血压往往无