他汀类药物的合理应用

杨胜荣 43 岁 副主任 硕士 天津市公安医院内三科 1988 年毕业英语六级 文责自负 邮编：300050 1 他汀类药物的 合理应 用 血脂异常，包括低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDL）升 高和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL）降低是冠心病 （Coronary Heart Disease,CHD）的一个重要危险因素 1，降低 LDL 是治 疗 CHD 的最有效措施之一 2。血脂异常的治疗包括治疗性生活方式改变、 药物治疗、血浆净化疗法、外科治疗及基因治疗。药物治疗是最常被使用 的方法，其中又以他汀类使用最广泛，已有充分的证据表明他汀类药物是 降低动脉粥样硬化性心脏病高危患者 LDL 水平的一线用药 3、4 。本文就当 前他汀类药物应用中的一些问题做一综述。 一、回顾 他汀类药物是一类被广泛应用的降胆固醇药物，通过作用于肝细胞 3-羟基-3-甲基 戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶（催化胆固醇生物合成中的限速步骤） ，抑制胆固醇合 成，并上调 LDL 受体，加速清除循环中的 LDL 颗粒，从而降低血浆 LDL 水平。 Grundy SM. HMG-CoA reductase inhibitors for treatment of hypercholesterolemia. N Engl J Med, 1988,319:24-33自从 1987 年首获批准后， 特别是上世纪 90 年代 5 项具有里程碑意义的大规模临床试验发表以来，诸多以他汀类 作为治疗组进行的高质量的随机试验已经明确表明：他汀类药物具有降低血管性死亡、 非致死性心肌梗死、卒中以及动脉血运重建风险的能力，Cholesterol Treatment Trialists(CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowing treatment: prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet,2005,366:1267-78 并为有关指南的制定、 修改提供了充分的科学依据。 循证医学证明了他汀类降脂治疗的临床益处，降低 LDL 30%-40%、使 CHD 的发病率降低 24%-36%，并明确了他汀类降脂药物在推荐剂量下长期 应用具有良好的耐受性和安全性。综观 2004 年 NCEP ATP的最新报告、 欧洲心脏病学会（ESC）及美国 ADA 指南可以看到，尽管因各国家和地区 的具体情况不同而使其各自的标准有所差异，但都强调降脂治疗的首要目 标是降低 LDL 水平。当前全球降脂趋向是：针对高危人群；首选他汀类降 2 脂药；LDL 水平“越低越好” 。有证据显示：无论受试者 LDL 的基础水平如 何（即使2.6mmol/L 或已达到 ATP推荐的靶标） ，通过他汀药治疗都能 获得明显的临床益处，降至更低仍可获益，此外老年人和糖尿病患者同样 受益，如 HPS 5、6 、PROVEIT 7 试验。他汀药物不仅可改善 CHD 患者的生 存率，而且相对于低 C 反应蛋白（CRP）患者而言，高 CRP 者应用他汀药 物不仅能更大获益，且能引起更早、更显著的绝对生存获益 8。对于动脉 粥样硬化患者，强化的、积极的他汀药物治疗比常规治疗更加具有降低脂 蛋白和 CRP、延缓动脉粥样硬化进展的作用 9、10 、并可逆转动脉粥样硬化 的进展 11。虽然他汀类干预心房纤颤的研究结果尚存分歧，但有些研究表 明他汀类具有减少心房纤颤发生和复发的作用，可能部分与其抗炎和抗氧 化作用有关 12 。 二、降脂策略及手段 值得注意的是，虽然已明确将降低 LDL 作为调脂治疗的首要目标，但 在决定将 LDL 降至何种程度时，需考虑是否同时合并存在其他 CHD 的主要 危险因素，分析这些 CHD 的主要危险因素将有助于判断患 CHD 的危险程度， 并由此决定降低 LDL 的目标值。特别是 ATP的报告，更加强调了心血管 危险因素的评估及控制，对人群进行细致的分层，并提出新的血脂异常分 层治疗的建议，即要根据患者的危险因素分层，来确定个体化治疗方案， 针对不同的人群，给予不同的治疗，达到不同的降脂目标，以获得更好的 临床效益。例如，对心血管高危（包括 CHD 或 CHD 等危症）和中度高危患 者的治疗建议提出了更为严格的降脂目标，其目标值为 LDL80 岁） 、瘦小体弱、多系统疾病、围手术期、使用多种药物及酗酒 者，应避免或减少使用剂量。对这些人群而言，采取较小剂量的他汀类药 物联合治疗可能是更加明智的选择 24。 必须根据几种因素来选择使 5 用何种他汀类药物及其剂量，这些因素包括 LDL 达标、费用、依从性、药 物的副反应及药物间相互作用的可能性等，使获益与风险达到适当的平衡。 对于他汀药物的使用，要避免走向两个极端，既不能片面地出于安全 性的考虑，不敢使用或没有根据患者的血脂水平而再增加剂量，又要避免 盲目地、机械地给予强化治疗或轻率的给予联合用药，因为剂量加倍并不 代表疗效加倍 25，相反，不恰当的大剂量使用或没有严密监测的情况下， 会带来严重的不良后果，特别是对联合用药尤其要审慎。 四、展望 今天，全球已有数百万的高危人群在应用他汀类药物，同时还有很多 人服用他汀类药物做为一级预防治疗。数以百万计的患者从中收益，特别 是在高危患者中可以很大程度地降低冠状动脉事件的发生率 26。总体上看， 他汀类药物是有效的、安全的。然而，如同其他药物一样，他汀类药物也 有一定的副作用。临床医生有责任去了解、认识其在临床应用的所有药物 的副作用，并最终选择一最佳的治疗方案。相信，随着基础研究（特别是 高胆固醇血症相关基因的研究） 、药理学（包括新药的研制、开发） 、临床 试验（循证医学的证据）的发展，我们对血脂异常的认识和治疗会进一步 深入。另一方面，我们决不能忽视公共健康宣教的作用。因为，提倡健康 的生活方式（或曰治疗性生活方式）仍是最基本的治疗步骤 3，也是最有 效、最经济的策略。 参 考 文 献 1.Grundy SC. 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