儿童传染性疾病

第十章 传染性疾病 麻 疹 麻疹是由麻疹病毒引起最常见的急性呼吸道传染病之一，其传染性强，易 感率高。 诊断要点： 一、病史 （一）一般发病前 1014 天左右有麻疹接触史，但接受过被动免疫者可延 长至 34 周之前。 （二）病初有发热、鼻塞、流涕、流泪、畏光、咳嗽等卡他症状。 （三）病后 23 天两侧颊粘膜出现特征性费柯氏斑，约 23 天后消失。 （四）发热 34 天出现皮肤疹，先见于耳后、发际、渐波及面、颈、躯干 及四肢。35 天出齐，出疹时全身症状加重，体温持续不退，咳嗽加剧，可出 现并发症。 （五）皮疹出齐后按出疹顺利消退，随皮疹消退热渐退，并留有色素沉着， 可有脱屑。 二、检查 （一）体征： 1、咽部及双眼结膜充血，费柯氏班于起病后第 23 天出现，为早期诊断 的重要依据。 2、皮疹为充血性斑、丘疹、疹间皮肤正常，可融合成片，严重病例皮疹可 为出血性，皮疹于出诊 35 天后消退，并有棕色色素沉着，可有脱屑。 3、以上情况提示有并发症可能：高热骤退；疹未出透而突然隐退；出疹期 面色灰白，四肢冷，出现声嘶、紫钳、呼吸困难鼻翼扇动，肺部有罗音；心音 低钝、心率快或疹退后仍持结高热，有呕吐、昏迷、惊厥等。 （二）实验室检查： 1、血常规：白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多，并发继发性细菌感染时 白细胞可升高，中性粒细胞升高为主。 2、多核巨细胞检查：于出疹前 2 天至出疹后 1 天，取病人鼻、咽、眼分泌 物作涂片，瑞氏染色，直接镜检多核巨细胞。 3、病毒分离：发热期取病人血、尿或鼻咽分泌物作组织培养，可检出麻疹 病毒。 4、血清抗体检测：病人血清中于出疹 13 天内出现中和抗体，血凝抗体 和补体结合抗体，于 24 周达高峰，此时，如抗体效价 4 倍以上增高有诊断意 义：特异性抗体 1gM，出疹后 3 日多呈阳性。 三、治疗原则 （一）一般治疗：隔离卧床休息，供给足够水分和易消化的需营养食物； 保持室内空气新鲜；注意保持口腔、皮肤、鼻咽部、眼部清洁。 （二）抗病毒治疗：可选用干扰素或病毒唑。 （三）对症治疗：高热时小量退热剂，切忌退热过猛，咳剧时祛痰、镇咳。 （四）治疗并发症： 1、并发细菌感染时选用抗生素治疗。 2、高热、中毒症状重者、重症心肌炎、并发喉炎、肺炎、脑炎者可用肾上 腺皮质激素。 3、并发心衰时早期应用强心剂治疗。 四、疗效评价 （一）治愈：隔离期满，临床症状(包括并发症症状)消失，皮疹完全消退。 （二）好转：隔离期未满，临床症状（包括并发症症状）改善，皮疹完 全消退。 水 痘 诊断要点 (一)病史及体格检查 1、流行病学：通过接触传染或飞沫传染的易感儿 90发病，多见于婴幼 儿和学龄前儿童，冬春季发病较多，可获终身免疫，潜伏期 11-24 天。 2、前驱症状：发热、食欲不振和不适感。 3、皮疹特征：在发热当天即出现皮疹，为向心性分布，以躯干，头部及腰 多见，四肢稀少。皮疹初为丘疹或红色小丘疹，数小时或 1 天后转为椭圆形疱 疹逐渐变干，中心微有凹陷，最后结痂，再经数日至 13 周脱落，不遗留瘢痕。 上述皮疹在病程中陆续分批分期出现，在同一皮区可见丘疹疱疹痂盖等三 种不同形态的皮疹同时存在。在口腔、咽部和外阴等粘膜上也可见小红丘疹， 继而疱疹，破裂后成溃疡。少数呈现出血性皮疹或播散性水疱等重型，主要发 生在用过肾上腺皮质激素或其他免疫抑制药物治疗后。 (二)辅助检查 1、血象：白细胞计数正常，分类比例无特殊变化。 2、病原学及血清学检查，包括病毒分离和抗体测定。 治疗原则 (一)正在使用激素的患儿，在水痘潜伏期的头 3 天内肌肉注射丙种球蛋白 lO-20ml，或较大量的胎盘球蛋白，可使水痘的症状减轻。 (二)水痘患儿直至皮疹结痂变干后才解除隔离。接触水痘的易感儿不做检 疫，但对有湿疹及长期应用激素治疗的小儿应重点保护。 (三)止痒及防止继发感染：应注意手、皮肤、口腔的清洁。修剪指甲，睡 眠时将手包扎，以防无意中抓破疤疹，导致感染，局部搔痒可涂炉甘石洗剂， 2一 5碳酸氢钠湿敷，口服扑尔敏、息斯敏。 (四)对症处理：高热时用退热剂。如有感染化脓局部涂以 1龙胆紫溶液。 (五)维生素 B12肌注：维生素 B12能促进细胞内核蛋白形成，抑制水痘病毒 对核蛋白代射的障碍作用，可加速临床症状减轻。肌注维生素 B12500ug，1 次 或数次。 (六)抗病毒药物：麻疹减毒活疫苗每天 1 毫升，肌注共 2 天，阿昔洛韦(无 环鸟苷)1520 mg/kg 分 2-3 次静滴，3 天后仍未恢复可再用 3 天，重型水痘 可静脉应用干扰素 50-100 万 u，静滴，每天一次，57 天为一疗程 流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由腮腺病毒引起的急性呼吸道传染病，以腮腺非化脓性肿 胀、疼痛、发热伴咀嚼受限为特征。并有引起各种腺体组织或脏器受损的倾向。 诊断要点 一、病史 （一）23 周前以流行性腮腺炎接触史或流行病学史，潜伏期 1425 天， 平均 18 天。 （二）有低热，也可以高热、精神差，并发胰腺炎时呕吐，腹痛明显，并 发脑炎时头痛、呕吐明显。 （三）发病的 12 天内一侧或二侧腮腺肿胀，腮腺肿大于 13 天达高峰， 再经 45 天后腮腺肿逐渐消退。 二、检查 （一）体征 1、腮腺以耳垂为中心肿大、疼痛，表面皮肤不红，边缘不清，触之压痛， 并有弹性感染，腮腺管口红肿。 2、部分患儿颌下腺、舌下腺同时肿大。 3、年长儿偶并发睾丸炎或卵巢炎，并发及炎时脑膜刺激征多阳性。 （二）实验室检查：白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，并发胰 腺炎时，血、尿淀粉酶明显升高，并发脑炎时脑电图慢波增多，脑脊液细胞数 或/和蛋白升高，脑脊液也可正常。 治疗原则 （一）一般治疗：卧床休息，进食流质或半流质，避免进食酸性饮食，注 意口腔卫生，用生理盐水漱口。 （二）抗病毒治疗：肌注干扰素，病毒唑、口服板兰板、臭灵丹合剂等。 （三）对症治疗：高热可用退热剂。 （四）并发脑炎时可使用脱水剂和肾上腺皮质激素。 （五）并发睾丸炎时可使用肾上腺皮质激素。 （六）并发胰腺炎时补液对症，严重者禁食。 疗效评价 （一）治愈 1、隔离期满（起病后到消肿） 。 2、临床症状完全消失，腮腺肿胀完全消退，局部无疼痛。 3、各种并发症达到治愈。 （二）好转 1、隔离期未满。 2、临床症状好转，腮腺肿胀明显消退，压痛减轻。 3、并发症基本控制。 病毒性脑膜炎、脑炎 诊断要点 一、病史 （一）大多数起病急，病前有呼吸道或消化道症状。 （二）有发热、头痛、呕吐症状，重者可有惊厥，意识障碍等。脑膜炎患 儿病情脑炎为轻，脑炎患儿还可出现昏迷、异常动作或幻觉、木僵状态等。 二、检查 （一）体征 1、病毒性脑膜炎：可颈强直，但无局限性神经系统体征。 2、病毒性脑炎：可有或无颈强直，可有不同的局限性神经系统体征，如肢 体瘫痪，脑神经麻痹等。 3、婴儿可有前囟膨胀或前囟张力增高，激惹征。 （二）实验室检查 1、血象：白细胞数正常或偏低。 2、脑脊液：外观清亮，多数压力增主，白细胞总数正常或稍增高，蛋白正 常或增高，氯化物及糖均正常。 3、脑电图：慢波增多。 4、头颅 CT：轻型可正常，重型可发现脑膜炎、脑水肿、脑软化灶等。 治疗原则 （一）一般治疗：降温、保证水、电解质及营养供给，控制惊厥等，退热 可给药物降低并加用冰枕或冰帽等物理降温，止惊可选用安定、鲁米那等，高 热抽风昏迷者可选用安宫牛黄。 （二）一般治疗：降温、保证水、电解质及营养供给，控制惊厥等，退热 可给药物降温并加用冰枕或冰帽等物理降温，止惊可选用安定、 细 菌 性 痢 疾 一、诊断要点： (一)流行病学史；发病季节，流动情况，接触史及不洁饮食史。 (二)临床情况 1、急性期 (1)典型：突起发病，腹痛、腹泻初为稀便迅转为粘液脓血便；量少，里急 后重，左下腹有压痛。重症者可致脱水和酸中毒。 (2)非典型：全身和肠道症状均较轻，大便次数少，呈稀便或粘液便，多见 于婴幼儿。 (3)中毒型：多见于 2-7 岁体质较好的小儿，表现为全身严重毒血症状为 主。起病急骤，突发高热，反复惊厥，嗜睡昏迷，并迅速出现循环和呼吸衰竭， 而肠道症状轻微，且出现较晚，按其主要表现分为休克型(表现为染性休克)、 脑型(表现为昏迷、惊厥以及严重的脑部症状)和混合型(表现为周围循环衰竭和 呼吸衰竭)。 2、迁延性和慢性型：病程 2 周至 2 个月，常因急性期治疗不彻底，细菌耐 药，营养不良或有肠道寄生虫所致，为迁延型。超过 2 个月为慢性型。 (三)辅助检查： 1、大便镜检：外观为粘液脓血便，镜检可见大量的红、白细胞、脓细胞和 巨噬细胞。当疑为中毒性菌痢时，如无腹泻可用生理盐水灌肠后作粪便检查。 2、大便培养：宜在用药前取新鲜粪便的粘液脓血标本培养，床边接种阳性 率高。 3、免疫学检查：早期用免疫染色法，荧光抗体测定以助诊断。 4、乙状结肠镜和钡剂灌肠，用于慢性病例。 二、治疗原则： l、一般治疗：胃肠隔离至症状消失，大便连续培养阴性后才解除。卧床休 息，流质或半流质饮食，必要时给予输液，纠正脱水，酸中毒及电解质补充。 2、病原治疗： 可选用第三代头孢菌素及喹诺酮类药，年龄6 岁可选用氨基糖苷类抗生 素，有条件者可根据大便培养药敏结果选用敏感抗生素。 (二)中毒型菌痢 1、一般治疗：禁食、给氧、密切观察病情变化。 2、抗菌药物：选用强有力的抗生素。 3、降温：使肛温降至 38.5以下。 (1)药物降温：用安乃近肌注或复方冬眠灵肌注或静滴。 (2)物理降温：冷盐水灌肠、酒精擦浴，大血管处冰袋外敷。 4、镇静： (1)止痉药物：安定每次 0.10.3 mg/kg 静注，或水合氯醛每次 50mgkg 灌肠，或鲁米那钠 6-10mgkg（最大量lOOmg）肌注。 (2)脱水剂： (3)抗休克(参阅感染性休克节)。 (4)呼吸衰竭处理(参阅急性呼吸衰竭节)。 (5)肾上腺皮质激素的应用和抗凝治疗等。 (三)慢性菌痢 1、一般治疗：饮食宜富于营养，少渣易消化，注意休息，纠正贫血和治疗 合并症。 2、病原治疗。 (1)抗生素疗法：根据药敏试验选用 2-3 种抗菌药物联合应用。 (2)灌肠：用 15000 呋喃西林 3060ml，内加普鲁卡因 4080mg，泼尼 松 5mg，卡那霉素 0.5g 或 12%新霉素保留灌肠，每日 2 次，710 天为一疗 程。 (3)纠正胃肠道功能紊乱和菌群失调，大便常规正常者可用消化酶和收敛药 物，以及扶植正常肠道细菌的药物，如叶酸、乳酶生和回春生等。 3、加强支持疗法：增强机体抵抗力。 伤 寒 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。 诊断要点 一、病史 （一）有不洁饮食史，或与伤寒病人接触史（潜伏期一般为 1014 天） 。 （二）多数起病缓慢，有持续发热、乏力、嗜睡、鼻衄、厌食、腹痛、腹 泻、或便秘等症状。 （三）热型：学龄儿童热型多与成人相似，多有寒战、体温逐日上升，5 7 日达高峰，第 2 周呈稽留型高热，继之热型弛张，后逐渐降至正常。 （四）重症可有嗜睡、谵妄、昏迷等神经系统症状。 （五）婴幼儿伤寒常不典型，急性起病者多、热型不规则，症状较轻，以 消化道症状为主。常出现腹胀、腹泻、呕吐、惊厥等。 二、检查 （一）体征 1、表情淡漠、神志恍惚、舌苔黄腻。 2、皮肤可有玫瑰疹，常见于腹部，其次是胸背部，偶见于全身各部，多见 于发病之初 45 日。 3、年长儿可有相对缓脉。 4、腹部常有腹胀，半数以上患儿常有肝、脾肿大。 5、注意观察并发症之体征。 （二）实验室检查 1、血象：白细胞计数一般在 35109/L，中性及嗜酸性粒经胞减少。 2、伤寒杆菌培养包括：A、血培养；B、骨髓培养；C、粪便培养；D、尿培 养；E、十二指导肠引流胆汁培养，但目前已很少应用。 3、肥达氏反应，通常在病后 710 天出现相应抗体，未经免疫者“O”凝 集效价在 1/80 或以上“H”在 1/160 或以上有诊断价值。 治疗原则 隔离住院治疗，卧床休息，食易消化少纤维的流质或半流质饮食，有效抗 菌素及对症治疗。抗菌素目前选用新喹诺酮类制剂联合丁胺卡拉那霉素（6 岁 以上）或第三代头孢菌素。小儿剂时，氟哌酸、环丙沙星为 1020mg/kg。丁 卡为 1015mg/kg.d，疗程二周，6 岁儿童或耐药者可选用头孢哌酮、头孢噻 肟钠或头孢三嗪，每天 50100mg/kg，疗程 1014 天。 疗程评价 （一）冶愈 1、体温恢复正常一周以上。 2、临床症状消失。 3、退热后大便培养 2 次阴性。 （二）好转 1、体温恢复正常不足一周。 2、临床症状基本消失。 3、大便培养未转阴。 细菌性食物中毒 凡进食被细菌或其毒素污染的食物所引起的食物中毒性疾病均属食物中毒。 一、沙门菌食物中毒： (一)诊断要点 1、夏秋季有进食可疑食物史。同食者短期内为多人发病。 2、临床上于食后 24 小时内发病，大多伴呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎 症状，同食者症状相似。 3、粪培养阳性可确诊。 (二)治疗原则 1、胃肠隔离，预防传染他人，呕吐粪等排泄物消毒处理。 2、对症处理，如有呕吐剧烈不能进食或频繁腹泻者，注意输液及纠正电解 质紊乱。 3、抗生素可选用氯霉素、Smzco、庆大霉素。 二、副溶血性弧菌(嗜盐菌)食物中毒 (一)诊断要点 1、系由摄入含有副溶血性弧菌引起的食物中毒，多因进食污染的海产品或 盐腌渍品所致，如蟹类、海蜇、黄泥螺。 2、潜伏期，1 小时至 4 天，一般 10 小时左右。临床主要症状为严重腹痛 及腹泻，呈阵发性腹痛，典型泻便，呈血水或洗肉水样，也可呈水便或粘便。 3、粪便培养阳性可确诊。 (二)治疗原则 1、主要用支持疗法及对症治疗(腹痛用阿托品)，轻症可不用抗菌药物，病 程 1-4 天自限。 2、胃肠道隔离。 3、抗菌素可用 Smzco 庆大霉素。 猩 红 热 诊断要点： (一)病史及体格检查 1、2-10 岁年龄组儿童发病率最高，主要通过飞沫直接传染。潜伏期 2- -5 天。 2、发热：患儿均有发热，热度不定，多在 l 周内退热。 3、皮疹：多在病后 24 小时出现皮疹，首先于耳后及颈部，继之蔓延至 躯干及四肢，24 小时内遍及全身。皮疹形态为弥漫性针尖大小红点，似寒冷时 的“鸡皮疙瘩” ，抚摸有沙纸感，压之可褪色。腋下、腹股沟，肘部及臀部皮疹 形成横线状疹(称帕氏征)。脸部可见口周苍白区。病后一周可见脱屑。 4、舌象特点：初期舌面可见灰白色苔，边缘充血浮肿，舌刺突起呈白色， 称“白草莓舌”出疹后 3-4 天，舌苔脱落，露出牛肉样舌面。舌刺红肿，又似 成熟的草莓。 5、其他症状：可见肺炎、中耳炎、脓胸、心肌炎等。 （二）实验室检查 1、血象、白细胞总数常为 10109-20109/L 或更高，中性粒细胞 0.75，严重病人可出现中毒颗粒。 2、咽拭子培养 A 组 型溶血性链球菌可阳性。 3、血清学检查 80%未治疗患儿感染后 13 周的抗链球菌溶血素 O500 单位。 治疗原则 （一）呼吸道隔离，卧床休息，防止继发感染。 （二）病原治疗，早期治疗可缩短病程，减轻并发症，首选青霉素，每 日 3 万5 万 u/kg，分 2 次肌注，重症病人应加大青霉素用量，或静脉给药， 疗程 710 天。对青霉素过敏者，可选用红霉素或第 1 代头孢菌素。 流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎， 好发于冬春季，有传染性。暴发性流脑若不及时抢救会危及生命。 诊断要点 一、病史 （一）冬春流行，我市气候温和，夏、秋也可散发，潜伏 17 日。 （二）起病急，可有轻微上感症状，高热、伴有头痛、呕吐、烦躁不安、 嗜睡、昏迷或惊厥等神经系统症状，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑。 二、检查 （一）体征 1、面色灰白，中毒貌明显，精神萎靡、嗜睡、烦躁、昏迷等征象。 2、患儿皮肤（躯干、四肢） 、粘膜（眼结合膜、口腔粘膜）有大小不等 的瘀点及瘀斑。 3、可有脑膜刺激征阳性，婴儿有激惹征，前囟饱满或膨隆。 （二）室验室检查 1、周围血中白细胞总数增高，中性粒细胞显著增高，血小板在 DIC 时明 显减少。 2、脑脊液检查：压力增高，外观混浊或呈脓性，白细胞多在 1109/L 以 上，以中性粒细胞为主，蛋白增高，糖及氮化物减少，涂片中可找到脑膜炎双 球菌。培养亦可为阳性。病程早期脑脊液可正常，应 24 小时后再检查脑脊液， 以免漏诊。 3、瘀点挑破涂片检查：选择明显的瘀点或瘀斑，局部消毒后，刺破瘀点， 挤出组织液或少量血液涂玻片上，用革兰氏染色找脑膜炎双球菌，阳性率可达 6070%，标本需及时检查，以防病原菌的自溶而影响检出。 4、病早期可作血培养。 三、临床分型 （一）普通型：起病急，有上述病征，但意识尚清楚，无明显呼吸循环 障碍。 （二）暴发型：起病急骤，病情发展迅猛凶险，抢救不及时，危及生命。 1、休克型：多在起病 24h 内发生周围循环衰竭征象，面色青灰、肢端冰 凉、血压下降，皮肤出现花纹状现象，皮肤瘀点迅速增多，扩散或融合成片， 但此型脑膜刺激征多不明显，脑脊液可正常，血培养常为阳性。 2、脑膜脑炎型（脑型）：以中枢神经系统症状为主，患儿出现颅内高压 征象，反复惊厥，神志昏迷，严重者出现脑疝，并迅速出现中枢性衰竭症状， 甚至可出现呼吸骤停。 3、混合型：病情更为凶险，同时具有上述两种类型表现。 治疗原则 （一）抗感染治疗 1、青霉素对脑膜炎双球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物。2040 万 u/kg/d，分次静滴，疗程 57 日。 2、氯霉毒 50mg/kg/d 静脉滴注，疗程 57 日，应密切观察血象，注意 对骨髓抑制作用。不适用于新生儿。 3、氨苄青霉素 200mg/kg/d,分 2 次肌注或静滴。 4、第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松，此类药物对脑膜炎球菌抗菌活 性强，易透过血脑屏障，毒副作用小，价格较昂贵。100mg/kg/d,可 1 次滴入。 （二）对症治疗：高热时给予退热剂（对乙酰氨基酚肌注或百服宁、恬 倩、泰诺等）及冰枕物理降温。惊厥者用止惊药。有颅内高压者，用 20%甘露 醇 12g(510ml)/kg/d。每间隔 48 小时 1 次，快速静滴或静脉推注。地塞 米松 0.20.5mg/kg/d，分次静滴或静注。 （三）暴发型流脑治疗，病情凶险需争分夺秒，抢救生命，给予吸氧治 疗。 1、休克型：在强有力抗感染同时，争取积极抗休克治疗，血管活性药物 （6542）等及抗休克补液纠酸等治疗。 2、脑型：在强有力抗感染同时，积极脱水降颅压、止惊、降温，给呼吸 兴奋剂（东莨菪碱） ，必要时气管插管，人工呼吸。 3、混合型：采用上述两种方法抢救生命。 （四）支持疗法：输血浆、白蛋白等加强支持疗法。 （五）护理：隔离治疗，昏迷、惊厥患儿应保持呼吸道通畅，及时清除 鼻咽、口腔之分泌物，以免窒息。皮肤护理，防止感染。 疗效评价 （一）治愈 1、隔离期满（起病后 7 天） 。 2、脑脊液复查正常，培养阴性。 3、临床症状、体征完全恢复。 4、无明显后遗症。 （二）好转 1、临床症状、体征基本恢复。 2、脑脊液常规，生化基本正常，培养阴性。 3、可留有轻度后遗症。 原发性肺结核 原发性肺结核为小儿初次受结核菌感染在肺部的原发感染病变，包括原 发综合征和支气管淋巴结结核。两者在临床上难以区分，只是在 X 线检查时有 不同表现。 诊断要点 1、病史 （1）接触史：有与患肺结核病人的接触史，特别是排菌病人的接触史， 儿童结核以家族感染为主。 （2）有低热、盗汗、食欲减退、体重减轻或容易疲劳等结核病的中毒症 状，具有其中一项或数项者。 2、体征：有时可见表浅淋巴结肿大和疱疹性结膜炎、肺部一般无异常体 征。 3、结核菌素试验：未接种过卡介菌者，PPD 试验硬结均径5mm，已接种 卡介菌者硬结15mm 或不足 15mm，但有水泡坏死者可判断为结构感染。 4、痰及胃液中找到结核菌，在儿童很少发现。 5、X 线检查：疑为原发综合征者一般摄正位片即可，疑为支气管淋巴结 结核者须摄正侧位片。可疑征象应排除感染，需抗菌治疗 2 周后再摄片观察。 治疗原则 1、全身治疗，合理营养和休息，选用富含维生素和蛋白质的食物，居住 室内空气流通，阳光充足。 2、治疗原则：早期、规律、联用、适量、全程应用抗结核药物，疗程不 低于 9 个月。 抗结核化学药物：异烟肼（INH）1020mg/kg/d，每日一次顿服，最大 剂量应低于 500mg/d。利福平（RFP）1015mg/kg/d 清晨空腹一次顿服，疗程 69 月。乙胺丁醇（EMB）1520mg/kg/d，分两次口服，疗程 6 个月9 月， 适用于年长儿。 结核感染：INH1015mg/kg/d，疗程 69 月。原发性肺结核：视病情可 联合用药，INH+EMB；INH+RFP；INH+RFP+EMB。 结核性脑膜炎 诊断要点 1、病史：有结核病人的