内固定物失效原因分析及防治对策

内固定物失效的原因分析及防治对策 王善琛 1 魏仲恩 1 李超 1 张涛 杨进城 广州军区广州总医院骨科 广州 （510010） 摘要： 目的：研究内固定物失效的原因及防治对策 方法：回顾性研究分析 30 例内 固定物失效病例 结果：不同骨折部位、骨折类型、内固定方式发生内固定物失效机率 不同。 负重较多的股骨、胫骨发生内固定物断裂、松动率较高，约占 56.3，合并开放性及粉碎 型骨折约占 53.3，钢板固定方式约占 53.3%。 结论：内固定物失效原因众多，与骨折 发生部位、骨折类型、内固定物选择方式、术中的具体操作及术后功能锻炼、外固定物的 辅助有密切关系 关键字 骨折固定术 失效 内固定器 Abstract Objective: To research the reasons of invalid fixation in limb fractures and the prevention and cure counterplan Methods: thirty cases of limb fracture with lossen or broken internal fixators were reviewed admitted from January 1998 to March 2007. Result: different kinds of fracture site , fracture type,the way of internal fixation takes place invalid fixation rats is dissimilarity the weigth loading site such as femur and tibia result in invalid fixation more than the other sites,about account 56.3.complicating the compound fractures and syntripsis share 53.3%,the steel-plate fixation cases share 53.3%. Conclusion: The reasons of invalid fixation in limb fractures is numerous, it is close contact with the fracture site、fracture type、the way of internal fixation、operative procedure、postopration functional exercise and essential external fixation. Keywords fracture fixation failure internal fixation device 一般资料： 本组 30 例，股骨 10 例，胫骨 7 例，肱骨 3 例，尺桡骨 3 例，掌指骨 2 例，锁骨 2 例，内 外踝 3 例，其中钢板固定 16 例，髓内钉固定 7 例，克氏针固定 4 例，可吸收螺钉棒固定 3 例，开放性骨折 8 例，粉碎性骨折 6 例，合并开放性及粉碎性骨折 16 例，单一部位骨折 8 例，多发部位骨折 22 例。合并骨延迟愈合 21 例，其中钢板固定组 14 例，髓内钉组 4 例， 克氏针组 2 例，可吸收螺钉棒组 1 例，加用钢丝捆绑 10 例，无钢丝捆绑组 2 例。术前合并 糖尿病 5 例，老年痴呆症 1 例，脑血管意外偏瘫 2 例。 骨折部 位 钢板固 定 髓内钉 固定 克氏针 固定 可吸收 螺钉棒 固定 总数 构成比 股骨 6 4 0 0 10 33% 胫骨 5 2 0 0 7 23.3% 肱骨 2 1 0 0 3 10% 尺桡骨 2 0 1 0 3 10% 掌指骨 0 0 1 1 2 6.6% 锁骨 1 0 1 0 2 6.6% 内外踝 0 0 1 2 3 10% 总数 16 7 4 3 30 构成比 53.3% 23.3% 13.3% 10% 表一： 各骨折部位及固定方式所占比例 骨折分类 例数 构成比 骨不愈合 骨不愈合率 开放性骨折 8 26.6% 5 62.5% 粉碎型骨折 6 20% 3 50% 开放既粉碎 型骨折 16 53.3% 13 81.25% 单一骨折 8 26.6% 4 50.0% 多发骨折 22 73.3% 17 77.27% 表二： 不同骨折类型所占比例及骨不连发生率 固定方式 骨不愈合 总例数 构成比 钢板 14 16 87.5% 髓内钉 4 7 57.1% 克氏针 2 4 50.0% 可吸收螺钉棒 1 3 33.3% 加用钢丝捆绑 10 12 83.3% 无钢丝捆绑 2 18 11.1% 表三：各固定方式并发骨不连比例 讨论：影响骨折愈合一个重要因素即骨折端的制动固定，内固定术的目的就是为骨折端提 供坚强固定，更好地促进骨端的愈合。但是再坚强的内固定物也有其疲劳寿限，不能完全 替代骨愈合，骨不愈合必然会增加内固定物周围应力，最终导致内固定物松动断裂，内固 定物的失效，见图 1 所示。 骨端的自身愈合才是长治久安之计。内固定物失效的原因分析较多，以下分别以术前评估、 术中操作、术后处理三方面加以阐述。 一.术前评估：术前需对手术方案正确、全面的评估，包括骨折部位、骨折类型、术前合并 症、手术入路及内固定物选择。 1. 1 骨折部位：不同骨折部位，骨折愈合时间亦不尽一致。如胫骨中下段 1/3 骨不愈合并 发率较高。负重部位的骨折内固定物失效率较不负重部位骨折要高，如表一所示。股 骨、胫骨骨折两部位失效率约占 56.3。 2. 骨折类型：开放性骨折由于术野一般污染及周围软组织损伤较重，局部血供较差，并 发感染的机率较高，清创时可能会进一步损伤血运，而影响骨折愈合根本因素即是局 部的血液供应1。粉碎型骨折由于所受暴力较大，对骨折端周围血运往往是直接性损 伤，再加之术中复位固定困难，骨折端难以紧密接触制动，易遗留骨缺损区，一般骨 折间隙超过 0.5mm，骨折延迟愈合或不愈合可能性会大大提高。多发骨折所受暴力较 单一骨折往往较大，损伤程度及对局部血供的破坏亦严重，骨不连及内固定失效机率 亦高，如表二所示：合并开放性及粉碎性骨折约占 53.3，多发骨折约占 73.3。提 示骨折损伤程度越大，骨不连及内固定失效机率就越高 3. 术前合并症亦是值得关注的问题，术前合并原发性或继发性的骨质疏松、不配合治疗 的老年痴呆症都会影响术后内固定物的疗效。本组有 5 例合并糖尿病，2 例合并脑血管 意外偏瘫、1 例合并老年性痴呆患者。 4. 手术入路的选择：良好的手术入路既能最大限度减少对周围正常组织的损伤，又能为 内固定物植入提供清晰的手术术野。 5. 内固定物的选择：内固定物的选择最好选用符合生物力学、操作简单、创伤小、质量 好、器械配套的内固定物。正确选择合理的内固定物是手术成败与否的关键，术前选 择合理的内固定物不仅有利于手术顺利操作，术后还可以避免一些不必要的并发症。 如股骨中上段骨折选用钢板内固定，易发生应力集中钢板断裂等并发症，此类骨折首 选髓内钉固定。如图 2 所示。 二：术中操作 1 术中复位适度 尽量恢复解剖复位，但不强求解剖复位。保留骨折周围血供比刻意追求 解剖复位，利大于弊 2 钢板固定宜放置张力侧，以形成坚固的力学系统，对抗和转化压力为张力，促进骨折的 愈合1。 3 钢板放置不对称，导致应力失衡，局部应力集中，钢板断裂，螺钉松动1。如图 3 所示 4 钢板长度不够，不能有效地固定，正确的钢板长度需骨折端直径的 45 倍，宽度为骨径 1/2 才能耐受屈伸及弯曲2。 5 使用加压钢板时为防止钢板两端应力集中，可于两端行单皮质固定以减少应力集中。 6 对于对侧骨质缺损的骨折，尽量避免使用加压钢板，防止对侧骨质压缩塌陷，宜选用中 合支撑钢板，同时予以植骨。 7 螺钉固定需与骨面钢板垂直，不宜垂直骨折线，螺钉不宜进骨折线，防止并发骨不连， 如图 4 所示，如必要时可于侧旁行拉力螺钉固定骨碎块。 8 对于长斜形骨折，钢板空余板孔不宜过多，因钢板应力薄弱点即为板孔处，空余板孔越 多，抗弯曲力度就越差。尽量拧入螺钉固定或填入垫片使钢板空隙减少，强度增加。 9 股骨髓内钉固定尾端留置过长，近端锁钉位置上移，锁钉无骨质把持，易松动切出。如 图 5 所示。 10 交锁髓内钉固定时，骨折端间隙较大，当下地负重时，由于远近两端锁定，应力集中于 远近锁钉处，易发生断钉或螺孔扩大螺钉松动切出。 11 对于粉碎性骨折可予以钢丝临时捆绑固定，待固定牢靠后可去除钢丝，尽量避免钢丝留 置体内，因钢丝捆绑一般为环型捆绑，对骨端血运可造成环型压迫，增加骨折端缺血发生 率，并发骨不连。如图 6 所示。内固定物不宜过多，因内固定物相对于体内始终是一种异 物，始终存在排斥、感染可能，同时内固定物的存在占据正常骨组织生长空间，内固定物 的应力遮挡所致的骨吸收、骨质疏松症，增加内固定物取出后并发再骨折的可能2. 12 临近关节部固定时，由于干骺端松质骨偏多，钻孔时不宜反复，防止孔道扩大，螺钉 把持力降低。图 7 13 对于钢板固定骨面不平整时，需对钢板适当预弯贴附骨面，防止钢板与骨面间隙太过， 不宜强行拧入螺钉，避免螺钉应力集中断裂。 三 术后处理 1 盲目地相信内固定强度，对于不稳定骨折固定，未予以必要的外固定保护。克氏针、吸 收螺钉棒固定强度及抗旋转力度较差，术后需予以一定的外固定辅助。如图 8 所示 2 对原发性疾病未治疗。如原发性或继发性骨质疏松症的治疗，增强螺钉的把持力。 3 未遵循循序渐进的功能锻炼原则。过早下地负重活动是并发内固定物松动失效最主要的 原因。因惧怕骨折不愈合，迟迟不肯功能锻炼而发生废用性的骨萎缩。下地活动时间需根 据 X 片骨端愈合情况。 结论：内固定物失效原因众多，与骨折发生部位、骨折类型、内固定物选择方式、术中的 具体操作及术后功能锻炼、外固定物的辅助有密切关系。需综合考虑分析处理，最大限度 减少内固定物失效率，提高手术治疗效率，改善人们生活质量。 参考文献： 1胥少汀, 葛宝丰 , 徐印坎，主编 .实用骨科学. 第 3 版. 北京：人民军医出版社,2006. 338- 340，358-382 2陈德超,彭建兴. 四肢骨折内固定物松动折断原因探讨J. 中国现代手术学杂志， 2007，11（1）：47-49 图 1 尺桡骨正侧位片：桡骨骨折术后 9 个月骨不连并发钢板断裂 图 2 A 钢板内固定术后 图 2 B 髓内钉内固定术 2 个月发生钢板断裂 骨折端植骨，对位对线好 图 3 A 钢板放置不对称，术后 2 月 图 3 B 断裂钢板取出，重新放置钢板， 睡觉醒来发生钢板断裂，骨端翘起。 骨折两端对称固定 图 4A 肱骨骨折内固定术后一年复查示 图 4 B 术中可见骨折端间隙明显，对 骨折端未愈合，骨折线清晰可见 应螺钉浮动无固定，周围无明显骨痂形成 图 5A 术后第二天复查，尾端留置 图 5B 术后第一个月，近端锁钉切 过多，近端锁钉无骨质把持 出退钉明显，并发皮下滑囊炎 图 6 A：股骨中段骨折髓内钉 图 6 B: 植骨术中可见骨折端间隙较大 钢丝捆绑固定, 术后一年， 边缘硬化明显，无明显骨痂生成， 折端硬化，可见明显骨折线 可见部分髓内钉外露 图 7 胫骨平台粉