内科 肝硬化的病因和症状

一、消化性溃疡：（GU） 1、病因： 幽门螺杆菌感染（主要病因） 应用非甾体类抗炎药 胃液和胃蛋白酶（当胃液 PH 在 4 以上时，胃蛋白酶会失去活性，是溃疡形成的直 接原因） 其他：吸烟、遗传、十二指肠运动异常、急性应激 2、临床表现： 腹痛（上腹部疼痛是本病的主要症状）呈慢性、周期性、节律性 反酸、恶心、嗳气、呕吐、食欲减退等消化不良症状 失眠、多汗、脉缓等自主神经功能失调表现 体征：溃疡活动期可有上腹部固定而局限的轻压痛，压痛点长偏右，缓解期无明显体 征 无症状性溃疡，老年人多见 特殊类型的消化性溃疡： 老年人消化性溃疡，溃疡大，表现不典型，疼痛无规则， 消化道症状突出，需与胃癌鉴别 复合型溃疡，DU、GU 同时存在 幽门管溃疡，胃酸分泌过高 球后溃疡，夜间痛，背部放射痛多见 并发症：出血（最常见） 穿孔 幽门梗阻 癌变 （1）疼痛：腹痛 帮助病人认识和去除病因：向病人解释疼痛的原因和机制 a. 对服用 NSAID 者，若病情允许应停药，若必须用药，可遵医嘱换用对胃黏膜损伤 少的 NSAID b. 避免暴饮暴食和进食刺激性饮食，以免加重对胃黏膜的损伤 c. 嗜烟酒者，劝其戒除，与病人共同制定切实可行的计划并督促完成 指导缓解疼痛：观察病人疼痛的规律和特点 a. 十二指肠溃疡表现为空腹痛或午夜痛，指导病人疼痛前或疼痛时进食碱性食物， 如苏打饼干，或服用制酸剂，也可局部热敷或针灸止痛 活动与休息：溃疡活动期且症状较重者，嘱其卧床休息几天至 1-2 周；病情较轻者 鼓励其适当活动，以分散注意力 用药护理： a. 抗酸药：如氢氧化铝凝胶，应在饭后 1 小时和睡前服用；避免与奶制品同时服用， 也不宜与酸性的食物与饮料同服。 b. H2 受体拮抗剂：应在餐中或餐后即刻服用，也可把一天的剂量在睡前服用。若同 时服用抗酸药，两药间应间隔 1 小时以上。 c. 质子泵抑制剂：奥美拉唑可引起头晕，嘱病人用药初期避免开车或做其他必须高 度集中注意力的工作。 d. 其他药物：硫糖铝片应在进餐前 1 小时服用，不能与多酶片同服，枸橼酸铋钾餐 前半小时服用。 （2）营养失调：低于机体需要量 a. 进餐方式：规律定时进餐，少时多餐，每天 45 次避免餐间零食和睡前进食。 b. 食物选择：营养丰富，易消化，重病人以面食为主，忌食机械性和化学性刺激性 强的食物。 c. 营养监测：定期测量体重，监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。 2、肝硬化： 1、病因： 病毒性肝炎（我国最常见） 慢性酒精中毒（西方国家多见） 非酒精性脂肪性肝炎 长期接触药物或化学毒物 胆汁淤积 遗传和代谢性疾病 肝静脉回流障碍 免疫紊乱 隐源性肝硬化 2、临床表现： （1）代偿期肝硬化：早期无症状或症状轻，以乏力、食欲不振、低热为主要表现可伴 有腹胀、恶心、厌油腻、上腹隐痛及腹泻等。常因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗可 缓解。病人营养状况一般或消瘦，肝脏轻度增大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻至中度 大，可有蜘蛛痣、肝掌等表现。 （2）失代偿期肝硬化：肝功能减退和门静脉高压。 a. 肝功能减退：全身症状：一般状况差，疲倦乏力，消瘦，面色灰暗黝黑（肝病面 容） ，皮肤巩膜黄染、干枯粗糙，水肿，舌炎，口角炎等。消化系统症状：食欲减退最常见。 出血倾向和贫血。内分泌失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少，胰岛素增多。 b. 门静脉高压：脾大。侧支循环的建立与开放：食管下端和胃底静脉曲张，出现呕 血、黑便及休克等表现。腹壁静脉曲张。腹水（最显著的表现） 。 c. 肝脏情况：早期肝脏增大，表面平滑，质中等硬；晚期肝脏缩小，表面呈结节状， 质地坚硬；一般无压痛但在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有叩击痛和压痛。 （3）并发症：上消化道出血 感染 肝性脑病 原发性肝癌 肝肾综合征 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肺综合征 门静脉血栓形成 3、护理措施： （1）营养失调：低于机体需要量 a. 饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，限制钠盐的摄入 （1.52.0g/d） ，进水量限制在每天 1000ml，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜过多 摄入，根据病情变化及时调整。 b. 避免损伤曲张静脉 c. 营养支持：遵医嘱静脉补充营养 d. 营养状况监测：记录患者，出入量 （2) 体液过多 a. 体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，故 应多卧床休息。可抬高下肢，减轻水肿。大量腹水者卧床时可取半卧位有利于呼吸运动。 b. 避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 c. 限制钠和水的摄入 d. 用药护理：使用利尿剂时注意维持水电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，每 天体重减轻一般不超过 0.5kg，有下肢水肿者每天体重减轻不超过 1kg。 e. 腹腔穿刺放腹水 f. 病情观察：记录出入量，测量腹围、体重，监测血清电解质和酸碱度的变化。 3、肝性脑病： 1. 病因：各种肝硬化，特别是肝炎后肝硬化时引起肝性脑病最常见的原因。 2. 诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水、镇静催眠药、麻醉药、 便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术。 3. 临床表现： 一期（前驱期）：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼 样震颤。 二期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍、定向力障碍，有腱反射亢 进、肌张力增高、踝阵挛、Babinski 征阳性等神经体征，扑翼样震颤存在，脑电图有特异 性异常。 三期（昏睡期）：昏睡，可唤醒，醒时可应答，常有神志不清和幻觉，各种神经体征持 续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性，扑翼样震颤存在 或加重，脑电图明显异常。 四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌 张力亢进；深昏迷时，各种减反射消失，肌张力下降。由于病人无法合作，扑翼样震颤无 法引出，脑电图明显异常。 4. 护理措施： （1）意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关 a. 病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象，观察病人思维及认知的改变，可通过 刺激或定期呼唤等方法评估病人。 b. 去除和避免诱发因素： 清除胃肠道内积血，减少氨的吸收，可用生理盐水和弱 酸 性溶液灌肠，禁用肥皂水。 避免快速利尿和大量放腹水。 避免应用镇静催眠药和麻醉药。 防止及控制感染。 保持排便通畅，防止便秘。 c. 心理护理 d. 用药护理：新霉素类会导致听力下降和肾损害，不宜超过一个月；乳果糖易产气， 应从小剂量用起；用谷氨酸钾和谷氨酸钠时注意监测血清钾和钠的浓度；尿少时少用钾剂， 明显腹水和腹胀时慎用钠剂；大量用葡萄糖时，警惕低钾血症和心衰。 e. 昏迷病人的护理：仰卧位，头偏一侧，保持呼吸道通畅，必要时气管切开，给氧； 保持床单平整，干净，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止压疮；眼睑不闭的人用生 理盐水纱布覆盖；尿潴留病人给予留置导尿；详细记录尿量、颜色、气味；给病人肢体做 被动运动，防止静脉血栓的形成。 （2）营养失调：低于机体需要量 a. 给予高热量饮食：56.7MJ（12001600kcal ） ，入量不宜超过 2500ml，量出+1000= 入量。 b. 蛋白质的控制：保持正氮平衡。急性期首日禁蛋白饮食，给予葡萄糖；慢性肝性 脑病病人无禁食蛋白质的必要；蛋白摄入量为 11.5g(kg.d)；植物和奶制品蛋白优于动物蛋 白，有利于维护结肠的正常菌群及酸化肠道。 c. 不宜用维生素 B6。 4、急性肾小球肾炎： 1. 病因：急性链球菌感染常发生急性肾小球肾炎。 2. 临床表现：好发于儿童，男性多见。 （1）尿液改变： 尿量减少：大部分病人起病初期，尿量降至 400700ml/d，12 周 后逐渐增多，但无尿少见。 血尿：首发症状。 蛋白尿：多数有，常为轻至中度。 （2）水肿：首发症状。晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，严重者全身水肿、胸水 和腹水。 （3）高血压：80%有，多为一过性的轻至中度高血压，其发生主要与水钠潴留有关。 （4）肾功能异常：早期尿量减少而至一过性轻度氮质血症，常于 12 周后随尿量增 加恢复正常。 （5）并发症：心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭。 3、护理措施： （1）体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。 a. 饮食护理：严格限制钠的摄入，每天盐的摄入量应低于 3g；还应控制水和钾 的摄入，尤其尿量减少者；根据肾功能调整蛋白质的摄入量；足热量及维生素。 b. 休息：急性期病人应绝对卧床休息 23 周，部分病人需卧床休息 46 周，待 肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后，方可逐步增加活动量；12 年内避免重体力 劳动。 c. 病情观察 d. 用药护理：注意观察利尿剂的疗效和不良反应。 5、慢性肾衰竭： 1. 病因：我国常见的病因依次为，原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬 化、狼疮性肾炎、梗阻性肾炎、多囊肾等。 2. 临床表现： （1）水、电解质和酸碱平衡失调 （2）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍：糖耐量减低、高甘油三酯血症、高胆固醇血症、 蛋白质营养不良、血浆清蛋白水平降低。 （3）各系统症状： 消化系统：食欲不振（最常见，最早出现） 心血管系统：高血压，左心室肥大；心里衰竭；心包炎；动脉 粥 样硬化 呼吸系统：气促；若酸中毒，深长呼吸；循环负荷过重、心功 能 不全时可发生肺水肿 血液系统：贫血，出血倾向 皮肤表现：皮肤瘙痒（最常见之一） 肾性骨营养不良症 神经、肌肉系统：中枢和周围神经病变 内分泌失调：性激素紊乱、甲状腺功能低下 感染：（主要死因之一）常见肺部感染、尿路感染、皮肤感染。 3. 护理措施： （1）营养失调：低于机体需要量 a. 饮食护理：限制蛋白质的摄入，给予足够热量 b. 改善病人食欲 c. 用药护理：病人蛋白质摄入低于 0.6g/(kg.d)时，应补充必需氨基酸，静脉滴 注时注意速度 d. 监测肾功能和营养状况：体重、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白、血红蛋白 水平等 （2）有皮肤完整性受损的危险 a. 评估皮肤情况：颜色、弹性、温湿度、有无水肿、瘙痒，受压部位有无发红、 水疱、感染、脱屑 b. 皮肤一般护理：用中性肥皂或沐浴液，洗后涂润肤剂，指导病人修剪指甲， 必要时，遵医嘱给予抗组织胺类药物和止痒剂 c. 水肿的护理 （3）活动无耐力 a. 评估活动的耐受情况：活动时有无疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕 b. 休息与活动：慢性肾衰竭病人应卧床休息，避免过度劳累；病情较重者需绝 对卧床；能起床活动的病人，鼓励适当活动，以不出现心慌、气喘、疲劳为宜；贫血严重 者应卧床休息，坐起、下床时动作缓慢，以免头晕；长期卧床者，指导病人床上活动肢体。 c. 用药护理：贫血者，遵医嘱应用促红细胞生成素 （4）有感染的危险 a. 监测感染征象：监测病人有无肢体体温升高；注意有无寒战、疲劳无力、食 欲下降、咳嗽、咳脓性痰、肺部湿罗音、尿路刺激征、白细胞计数增高等 b. 预防感染： 安置单人病房 严格无菌操作 加强生活护理 避免去人多的公共场所 接受血透的患者预防性注射乙肝疫苗并尽量减少输入血液制品 c. 用药护理：遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素，观察药物疗效与 不良反应。 6、贫血： 1. 病因及分类：红细胞生成减少性贫血：造血干祖细胞异常 造血微环境受损 造血原料不足或利用障碍 红细胞破坏过多性贫血 失血性贫血 2：主要临床表现： （1）一般临床表现：疲乏困倦、软弱无力是贫血最常见、最早出现的症状，与骨髓 肌氧的供应不足有关。 （2）神经系统症状：由于脑组织缺血，可出现头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠多梦、 记忆力下降、注意力不集中等症状。 （3）呼吸系统症状：呼吸加快及不同程度的护理困难。 （4）心血管系统症状：心悸气促，活动后明显加重，时贫血病人心血管系统的主要 表现。 （5）消化系统症状：腹部胀满，食欲减低，大便规律和性状的改变。 （6）泌尿系统症状：少尿、无尿、急性肾衰竭。 （7）生殖内分泌系统症状：影响睾酮的分泌，减弱男性特征，影响女性激素的分泌 导致月经失调。 六（缺铁性贫血） 1. 病因：铁摄入不足：是妇女、儿童缺铁性贫血的主要原因 铁吸收不良：由于胃肠功能紊乱 铁丢失过多：慢性失血是成人缺铁性贫血最常见最重要的原因 2. 临床表现： 一般贫血共有的表现：面色苍白、乏力、易倦、头晕、头痛、心悸、气促、耳鸣等。 特殊表现：组织缺铁表现：皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽，毛发干枯易脱落，反甲 或匙状甲，口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，食欲下降，吞咽 困难。 神经精神系统异常：儿童明显，过度兴奋、易激惹、好动、难以集中注意 力、发育迟缓、体力下降，少数有异食癖，严重者可 智能发育障碍。 3. 护理措施： （1）饮食护理：纠正不良的饮食习惯，增加含铁丰富食物的摄取，多食富含维 C 的 食物以促进食物铁的吸收。 （2）铁剂治疗的护理： 铁剂不良反应的预防：饭后或餐中服用，反应过于强烈者应减小剂量或从小剂 量开始服用；避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服；服用铁剂的同时宜服用维 C、乳酸、稀盐 酸等酸性药物和食物；口服铁剂时须使用吸管；服用铁剂期间，粪便会变成黑色，做好解 释。 注射铁剂的护理：铁剂过敏反应表现为：脸色潮红、头痛、肌肉关节痛、荨麻 疹，严重者出现过敏性休克；应采用深部肌肉注射法，同时备好肾上腺素；不在皮肤暴露 部位注射，抽取药液后，更换注射器针头，采用“Z”型注射法或留空气注射法。 （3）积极治疗原发病 （4）病情观察 7、白血病： 1. 病因：生物因素：病毒、RNA 化学因素：苯及其衍生物、抗肿瘤药物等 放射因素：X 射线、 射线、电离辐射 遗传因素 其他血液病：骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤 2. 临床表现： 贫血：首发症状 发热：持续发热最常见 出血：因血小板减少 轻中度肝脾肿大 骨骼关节疼痛常见 牙龈增生，皮肤出现蓝色斑丘疹 脑膜刺激征，颅内压增高 睾丸无痛性肿大，多一侧 3. 护理措施： 预防出血、止血 保护性隔离 加强口腔、皮肤、肛门、外阴部的清洁卫生 协助做血液、咽部、尿液、粪便、伤口分泌物的培养 遵医嘱应用抗生素 化疗药物的不良反应的与预防：合理使用静脉，首选中心静脉置管，静脉注射 时先用盐水冲洗，确认针头在血管中再推注药夜；联合用药时，先用刺激性小的药物。 发疱性化疗药物外渗的紧急处理：停止、回抽、评估、解毒、封闭、涂抹、冷 敷，抬高。 静脉炎的处理：局部禁止静脉注射，患处勿受压，使用磺酸粘多糖乳膏外敷， 鼓励病人多活动，促进血液循环。 骨髓抑制的防护：定期监测血象，疗程结束后复查骨髓象。 消化道反应的防护：良好的休息与进餐环境，选择合适的进餐时间，给予高热 量、高蛋白质、高维生素、适量纤维素。清淡易消化饮食，以流食为主，少食多餐。 口腔溃疡的护理：使用漱口液 用药时缓慢滴注，40 滴/分。 嘱病人多饮水，碱化尿液 脱发的护理：化疗前心理护理 出现脱发后的护理 8、甲状腺功能亢进症 1. 定义：有多种病因导致甲状腺腺体本身产生 TH 过多所致的甲状腺毒症。 2. 临床表现： （1）甲状腺毒症表现： a. 高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降； 血中总胆固醇下降；负氮平衡；糖耐量降低或使糖尿病加重。 b. 精神神经系统：神经过敏、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、注 意力不集中、记忆力减退，手、眼睑震颤，腱反射亢进。 c. 心血管系统：心动过速、心律失常、心脏增大、心力衰竭，常以心房颤动等 房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞；收缩压增高，舒张压降低，脉压增大。 d. 消化系统：胃肠蠕动增快，排便次数增多。 e. 生殖系统：女性月经少或闭经；男性勃起功能障碍，偶有乳腺发育。 （2）甲状腺肿： 常为弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动，质地不等、无压痛，肿大程 度与病情轻重无关，左右叶上下极震颤或血管杂音。 （3）眼征： 单纯性突眼；浸润性突眼。 （4）甲状腺危象： 主要诱因：应激状态，感染，手术，放射性碘治疗；严重躯体疾病；严重精神 创伤；口服过量 TH 制剂；手术中过度挤压甲状腺。 3. 护理措施： 体重监测 饮食护理：给予高热量、蛋白、维生素、矿物质的饮食，主食应足量；饮水 20003000ml；禁止摄入刺激性食物和饮料；避免进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜。 用药护理：不可自行减量或停药，密切观察药物不良反应。 制定个体化活动计划，以不感到疲劳为度。 保持环境安静，避免嘈杂，室温恒定，凉爽。 协助病人加强生活护理。 心理护理：解释病情，提高认知水平，鼓励，建立信任，制导控制情绪的方法， 减轻压力。 眼部护理：预防眼睛受到刺激和伤害，外出佩戴深色眼镜，减少光线、灰尘和异 物的侵害；经常用眼药水湿润眼睛，睡前涂抗生素软膏，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼 罩覆盖双眼；勿用手直接揉眼睛，睡觉或休息时抬高头部。 甲状腺危象的护理：避免诱因，病情监测；紧急情况下：立刻吸氧，及时准备给 药，密切观察病情，对症处理。 9、糖尿病： 1. 定义：有遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合 征。 2. 临床表现： （1）代谢紊乱症候群： 多尿、多饮、多食、体重减轻 皮肤瘙痒 四肢麻木