凌锋教授讲述颅内动脉瘤治疗的最前沿

凌锋教授讲述颅内动脉瘤治疗的最前沿 2007 年 03 月 08 日 10:46 我来说两句(1) 字号：大 中 小 来源：搜狐健康 脑卒中是威胁人类生命健康的常见病和多发病，脑卒中的预防和治疗一直是神经科学的重要任务， 2007 年 2 月 7 日-9 日，国际卒中大会（International Stroke Conference 2007, ISC2007）在美国旧金 山召开，本次大会由美国心脏病协会（American Heart Association, AHA）、美国卒中协会（American Stroke Association, ASA）、美国神经外科医生联合会/神经外科医生大会（American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons，AANS/CNS）和美国神经介入联合会 （American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，ASITN）共同举办，其目的 旨在通过多学科的协同发展，争取在 2010 年将卒中的发生率降低 25%。 北京市脑血管病中心、首都医科 大学宣武医院神经外科凌锋教授讲述 了该领域的最新进展，并告诉公众更 多的防病、治病的策略，以促进我国脑卒中的防治工作。 颅内动脉瘤治疗前沿 凌锋 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）是一种高致病率和高致死率疾病。约 12%病人在接受治疗前就死亡，40%住院病人死于出血后一个月内，三分之一的病人遗有神经功能缺陷，只 有少部分预后较好。 目前，对于已破裂的动脉瘤的治疗方式主要有两种：血管内可脱性弹簧圈治疗或手术夹闭。国内外有 许多学者和科研机构都进行了这方面的多中心的随机研究，来进一步研究对两种治疗方法均适合的动脉瘤 采用两种方法治疗安全和有效性的差别。在本届卒中大会上，Peter A 在动脉瘤治疗方法的选择上提出了 自己的见解。他认为，临床医生在某些动脉瘤的处理上已经达到共识，例如 98%的 MCA 分叉部动脉瘤采用 手术治疗而基底动脉分叉部动脉瘤 100%采用血管内治疗。虽然国际动脉瘤治疗研究（International Study of Aneurysm Therapy，ISAT）在颅内动脉瘤的治疗上作出了巨大贡献，但研究的结果不能泛化应 用到所有动脉瘤的治疗中。估计大约有 80%的患者排除在 ISAT 研究之外，而对于其它患者（高龄患者、 未破裂动脉瘤、后循环动脉瘤、巨大动脉瘤、较差的分级）该如何处理仍需要进一步研究。血管内治疗主 要适应于：高龄患者、存在麻醉和手术的高危因素、HH 分级较差、外科手术无法夹闭、没有脑实质内血 肿（存在争议）、动脉瘤的部位手术难以到达或存在较高的手术风险（存在争议）。不适于栓塞治疗的动 脉瘤有：巨大动脉瘤伴或不伴有血栓形成、囊性动脉瘤、瘤颈体比例不适合栓塞（需要采用球囊塑形技术、 复杂弹簧圈栓塞以及支架辅助栓塞技术）。 近年来医学影像学技术的发展使得颅内未破裂动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIA) 的发现几率大大增加。所有 UIA 的年破裂几率在 1-2%，有些特定的动脉瘤破裂的风险增加，包括动脉瘤 体积增大、特定部位的动脉瘤（如基底动脉顶端动脉瘤）。正因为 UIA 存在相对恒定的破裂风险，临床医 生在 UIA 的处理上必须予以重视。UIA 的治疗目前国际上尚未达到意见的统一，广泛的研究热点集中在 UIA 的显微手术和血管内介入治疗的方法选择方面。Michael Marks 在未破裂小动脉瘤的血管内治疗上提 出：在对未破裂小动脉瘤行血管内治疗之前，医生需要考虑这种治疗是否能够降低动脉瘤破裂的风险，这 种治疗是否能够在较低的风险范围内取得最好的疗效（动脉瘤闭塞）。虽然目前血管内治疗技术有了很大 的进展，包括弹簧圈的设计：柔软、超柔软、3D 设计、牵拉强度、生物活性；栓塞技术的发展：球 囊辅助塑形技术、颅内支架；影像学的进展：术中 2 维图像、3D 血管造影。但是临床医生并不能忽视 血管内治疗带来的一系列严重的并发症：血栓形成、栓塞、弹簧圈解旋、弹簧圈缠绕；载瘤动脉狭窄或闭 塞；动脉夹层、动脉瘤破裂；动脉瘤栓塞不全或栓塞后动脉瘤更加难以处理。Arthur L 在未破裂小动脉 瘤的手术治疗方面做了总结。他指出外科手术治疗动脉瘤的主要风险包括脑组织牵拉损伤、穿通支血管闭 塞和载瘤动脉狭窄。因此在未破裂小动脉瘤的治疗选择上需要有针对性。对于无症状的未破裂小动脉瘤可 以先观察其变化。如果病变继续增大，则可能产生一系列相关症状，例如卒中、占位效应和破裂出血。对 于继续增大的未破裂小动脉瘤需要考虑治疗。但有些无症状的未破裂动脉瘤在观察期间会发生破裂出血， 这仍是目前临床医生在病人治疗上的困惑。Arthur L 总结了适合外科手术的未破裂小动脉瘤患者的选择， 包括：年轻的患者、宽颈动脉瘤、有占位效应的动脉瘤、有颅内动脉支架手术史的患者、手术者的经验必 须十分丰富。 显微外科手术是治疗颅内动脉瘤的传统方法。对于临床医生来说，宽颈、钙化、血栓形成或囊状动脉 瘤的手术治疗具有很强的挑战性。Joshua Bederson 将目前这种动脉瘤手术的方法概括分为以下几种： 动脉瘤切除和载瘤动脉闭塞；动脉瘤夹闭和载瘤动脉重建；动脉瘤内膜切除或血栓切除；动脉瘤再 塑形；高流量和低流量搭桥；动脉瘤缝合和载瘤动脉重建；其它。血管内介入治疗已经成为颅内动 脉瘤治疗的重要方法之一。这种治疗方法的不足之处在于治疗后可能出现动脉瘤瘤颈残余、部分动脉瘤无 法治疗以及动脉瘤复发。尽管采用最先进的技术和选择最适合的病人，在一些大规模的临床研究中动脉瘤 的复发率仍超过 20%(Raymond, Murayama)。为了降低动脉瘤术后早期的复发，术中动脉瘤的完全闭塞十 分重要。通过一些先进的技术可以达到这个目的，但是部分动脉瘤在长期的随访过程中仍出现复发，这提 示动脉瘤腔内血栓的机化过程可能需要很长的时间而且机化可能是部分的。在实验研究中动脉瘤颈部位不 完全的内皮覆盖、存在许多开放的裂隙经常可以见到。理论上这些内皮化的裂隙是动脉瘤再通的早期征象， 又可能是动脉瘤复发的组织学病因。通过弹簧圈的改良实现这些内皮化裂隙的闭合，有助于改善动脉瘤血 管内治疗的长期结果。Aquilla 总结了生物活性弹簧圈的进展。他将目前临床应用的新的改良的弹簧圈主 要分为下列 3 种：促进血栓机化：Matrix Boston、Cerecyte Micrus Corp、Nexus MTI/EV3、32PIon Implanted Coils；增加填充的程度，减少瘤腔内血栓的形成而为瘤腔内细胞增殖提 供附着点：Hydrogel Microvention/ Terumo。两种作用机制共存：Biomerix Neurostring、NeuroVasx cPax。 SAH 发生后约 50-70%出现血管造影上的血管痉挛，20-40%出现症状性血管痉挛。迟发性脑缺血影响 SAH 后病人的神经功能和预后。既往的文献显示动脉瘤性 SAH 后发生血管痉挛的高危因素有：平均动脉压 112 mm Hg；双侧侧脑室出血；SAH 发生 5 天内 TCD 上 MCA 平均流速140 cm/s；任何脑池中有厚层的出 血；血小板计数降低30% ；白细胞计数15,000/l；高血糖；年龄50 岁；入院时神经功能评分佳；吸 烟。Katja 在 SAH 后多部位症状性血管痉挛的研究中指出：56%的 SAH 患者出现多区域症状性血管痉挛； 绝大多数患者入院时的 Hunt and Hess 分级较差；早期发现早期治疗多区域血管痉挛能够降低 SAH 后早 期病人的死亡率，改善患者的预后。 SAH 后血管痉挛的治疗除了传统的“3-H”和尼莫地平治疗以外，近年来许多研究学者在其它药物的 抗血管痉挛治疗方面作出了深入的研究。Ryszard 报告了亚硝酸酯对脑血管痉挛的治疗作用。他指出，静 脉内注射亚硝酸酯的方法能够在局部提供 NO 释放的来源，通过静脉内注射亚硝酸酯的方法能够预防迟发 性脑血管痉挛的出现，防止系统性低血压的出现，能够作为一种新的安全便宜理想的治疗。镁和其它药物 （如他汀类）的神经保护作用也成为近年来在 SAH 药物治疗方面研究的重点。Garcia 报告了氨苯砜在 SAH 患者中的神经保护作用。他得出，氨苯砜对 Fisher 分级 3-4 级的患者有明确的神经保护作用，能够有效 的抑制 DIND 的出现，而且目前研究未发现有严重的副作用。他推荐在 SAH 后第 5-15 天每天口服 100 mg，整个疗程的费用低于 10 美元。但仍需要多中心的临床研究证实这一发现。通过既往的实验研究结果， 他总结了氨苯砜可能的神经保护机制有通过拮抗中枢神经系统内谷氨酸的活性抑制神经元的兴奋性毒性 反应；抑制炎症反应，作为髓过氧化物酶的不可逆抑制剂、影响中性粒细胞的游走和移行、抑制嗜酸性 粒细胞中过氧化物酶的活性、通过抑制 5l 脂氧化酶产物的生成限制神经毒性氧自由基的生成。 腔内球囊血管成型术是目前外科治疗 SAH 后血管痉挛的唯一方法之一。Marike 总结了 Fisher 分级 III 级的 SAH 患者预防性腔内球囊血管成型术治疗脑血管痉挛的效果和预后。这是一项 II 期多中心随机 临床研究。Marike 指出：经过 PTBA 治疗的 Fisher III 患者的预后没有显著改善；部分患者 PTBA 治疗后 出现血管痉挛，但临床过程不十分严重；PTBA 并发症出现的几率与标准的血管内治疗相近；有经验的神 经介入治疗医师能够改善病人的预后。他认为治疗效果不佳的原因可能和以下两点有关，除了血管痉挛以 外的其它因素可能导致这些患者的预后不佳以及病人的数量不足。在大会上他给出了将来更深入的研究方 向：探讨能导致这些患者的预后不佳的其它因素；需要治疗的血管数目；良好分级的患者治疗的效果；需 要仔细分析治疗的风险和得失。 凌锋教授简介 世界知名神经外科专家，首都医科大学宣武医院神 经外科主任、介入放射诊疗中心主任，首都医科大学 神经 外科教授，博士生导师，北京市脑血管病中心主任。中国介入神 经 放射技术的开拓者之一，主要研究方 向为脑脊髓血管病的 诊断和多种方法治 疗。担任世界介入神 经放射联合会执委会常委兼教育委员会主席、 高级会员 ，世界神 经外科联合会脑血管委员会副主席，亚太地区介入神 经放射与治疗联合会终身荣誉主席， 亚洲青年神经外科医 师协会副主席，亚洲女神经外科医师协会副主席。担任上海同济大学脑血管病中心主 任