吞咽障碍的康复方法及其进展(mine)

吞咽障碍的康复方法及其进展 摘要：对于需要康复的患者来说，饮食营养是康复环节中重要的一部分，但部分患者存在进 食困难的问题，严重影响了患者自身的 营养水平及日常生活自理能力，并对患者心理康复构 成负面影响。近年来，吞咽障碍的治疗已逐渐成为康复研究的重点课题之一，并取得了一定 进展。综述康复训练方法及临 床研究概况,目的在于寻找提高 临床研究水平和规范治疗方法 的途径,进而提高其疗效。 Summary: For patients in need of rehabilitation, diet nutrition is an important part of rehabilitation session. But some patients have difficulty eating, that seriously affect the patients own levels of nutrition , daily living skills and adversely affect the psychological rehabilitation of patients.In recent years, dysphagia therapy have become one of the key topics of the Rehabilitation Research and made some progress. Summary of rehabilitation training methods and Clinical Studies is aimed at finding ways to improve clinical research and the standard treatment method and increasing its efficacy. 关键词：吞咽障碍，方法，进展，综述 Keywords: swallowing disorder, method, progress, and reviewed in this paper 正文 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安 全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。 吞咽障碍可分为两类：器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍1。前者是由于进食通道出 现异常引起的，主要包括头颈部癌症等手术切除，如：口腔癌、喉癌、食道癌等；喉部及 气管切开；化学物质烧灼伤等。而功能性吞咽障碍的进食通道完整或基本完整，但参与进 食活动的肌肉失去了神经控制，肌肉、骨骼运动不协调，主要由神经性疾病、痴呆、重症 肌无力所致。 传统治疗方法包括：口、颜面功能训练、电刺激治疗、扩张治疗、摄食直接训练等方 法。 治疗方法新进展有：气脉冲刺激治疗、针刺疗法、神经肌肉电刺激、 【2】声带麻痹者 的吞咽障碍训练、环咽肌功能障碍的吞咽治疗、安放 passy-muir 说话瓣膜，vitalstim 电 刺激治疗。 基础训练： 基础训练是针对与设施-吞咽活动有关的器官进行的功能训练，又称为口、颜面功能训 练，主要用于中、重度吞咽障碍患者。 【3】基础训练是摄食训练的准备训练，可以以简易 康复体操【4】或借助多媒体技术进行。分为： 1 发音运动训练 发音肌群与吞咽肌群有共同的作用，很多吞咽障碍患者同时伴有言语障碍，因此，发 音训练对吞咽障碍患者来说最为基础。在训练过程中主要利用单音单字进行练习，如“a” 音到“i”音再到“w”音,也可发“f”音。为了促进唇部运动，加强唇部力量，张闭口、 吹口哨、吹蜡烛。缩唇、微笑等动作也有一定效果。同时，治疗师可用指尖或冰块在唇周 做叩击，实行短暂的肌肉牵拉和放松手法。 2 颊肌、喉部运动 颊肌：患者可闭嘴鼓腮，再随呼气吐出气体；也可在清洁之后，做吮吸手指动作，或 空吮吸。这样便可收缩颊部肌肉及口轮匝肌，每日 2 组，每组 5 次。 喉部：训练时，患者头向前伸，使颌下肌伸展 2-3s；然后再在下颌施加压力，嘱患者 低头，抬高舌背。此法可改善喉入口的闭合能力，扩大咽部空间，增强食管上括约肌开放 的被动牵张力。 3 舌部运动 舌的运动包括前伸后缩和左右摆动等。训练时，嘱患者反复伸舌并左右运动摆向口角， 再用舌尖舔下唇后转舔上唇，并抵压硬腭部，重复运动 20 次。舌肌无力或痉挛者，治疗师 需戴无菌手套予以按摩放松，辅助外伸。 4 冰刺激 冷刺激咽腭弓前部是临床上治疗吞咽障碍时应用最为普遍的间接方法。治疗者用冰棉 棒以咽腭弓为中心进行刺激，然后嘱患者做空吞咽动作，观察其舌骨是否有起伏动作。通 过冷刺激可以提高软腭和咽部的敏感性，增强吞咽反射，改善吞咽过程中必要的神经肌肉 活动，减少唾液分泌。训练时，应注意动作轻柔，避免损伤口腔黏膜，并注意把握刺激频 率，如出现呕吐反射应及时终止，以免呛咳、误吸。 5 呼吸训练 包括有：屏气-发声运动、声门上吞咽（ supraglottic swallow） 、超声门上吞咽（super- supraglottic swallow） 、门德尔松手法（Mendelsohn maneuver）等。 需指出的是，声门上吞咽训练可产生咽鼓管充气效应，可能导致心脏猝死、心率失常 【5】 ，故此法为有冠心病的吞咽障碍患者禁用。 6 咳嗽训练【6】 此项训练主要是为了建立排除气管异物的防御反射。 有效的咳嗽、咳痰方法【7】：坐位，先深慢呼吸 5-6 次后深呼吸至膈肌完全下降， 屏气 3-5s，然后缩唇尽力将更多气体呼出，再深吸一口气后屏气 3-5s，身体前倾，从胸腔 进行 2-3 次短促有力的咳嗽，同时收缩腹肌，或按压上腹部，帮助痰液咳出。俯卧屈膝 位，借助膈肌、腹肌收缩，使腹压增加，咳出痰液。 电刺激治疗 适用于功能性吞咽障碍，肌肉障碍(环咽肌) 等。 1 经皮电刺激(TENS)是在舌骨前和舌骨下肌肉组织进行电刺激，临床研究结果显示此 法对各种病因引起吞咽障碍有积极治疗效果。 【8】 临床常用 Vital stim 刺激仪，使用时将双极表面电极置于下颌（舌骨上）和喉区（甲状 软骨两侧）皮肤表面，刺激颈前舌骨小角附近，从而刺激二腹肌前腹和甲状舌骨肌，以低 感觉刺激为宜。 2 咽部电刺激(TMS)将电刺激直接作用于咽黏膜，咽肌收缩时，电极与舌的基底部和咽 后壁接触。Fraser【9】等研究认为，应用 5Hz、刺激量为最大耐受力的 75%，时间 10min 的电刺激对诱发吞咽的肌电图波幅增加最有效，吞咽延迟的时间短、误吸减少。 3 肌肉内电刺激治疗时，双电极直接插入颏舌骨肌、下颌舌骨肌（双侧） 、甲状舌骨肌 （双侧） 。 针刺疗法 中医经络学说认为：穴位是人体气血的有效通路。现代康复医学认为，中枢神经系统 在结构和功能上具有可塑性和重组能力。通过穴位的有效刺激，可以促进气血运行，舒经 通络，改善脑部供血，从而加快脑功能恢复。穴位针刺具有兴奋和调节咽部神经功能的作 用，加速吞咽反射弧的修复和重建。 【10】 常用的穴位有：风府、人迎、廉泉、百劳、承浆、颊车、水沟、地仓、风池、翳明、 供血（风池穴直下 50mm） 、治呛(喉结与舌骨之间凹陷) 、吞咽舌骨与喉结之间，正中线旁 开 16.7mm 凹陷中）等穴位。 重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation ,rTMS） 磁刺激直接作用于运动皮质，通过运动诱发电位反映皮质的兴奋性，并根据不同频率 的 rTMS 的特性调节皮质的兴奋性，还可通过神经网络调节远离刺激部位的大脑结构的兴 奋性。国外已有部分研究提示，rTMS 治疗吞咽障碍取得了令人兴奋的结果。 刺激频率，治疗频率是 rTMS 最重要的一个参数。低频 rTMS（1kHz）产生抑制效 应，高频刺激（1kHz）产生兴奋效应。同属高频刺激，不同频率 rTMS 对于吞咽皮质代 表区的效应可能不同。Gow【】等研究结果表明，对于吞咽肌，只有 5Hz 的刺激才能易化 皮质兴奋性，且有后续效应，而 1Hz 和 10Hz 的 rTMS 均没有兴奋效应。故认为皮质延髓 束和皮质脊髓束对 rTMS 的反应不同，但机制尚不明确。 刺激强度，Mistry【】研究表明， rTMS 对皮质的抑制效应具有强度依赖性，最佳刺激 是高强度的 1Hz 的经颅磁刺激，抑制效应能持续 45min，并局限于刺激侧的咽肌运动皮质。 球囊扩张术（Balloon Dilatation） 扩张治疗，是采用机械的方法，使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化，解决环咽 肌功能障碍导致的吞咽困难。适用于中风、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛，头颈癌 症术后疤痕化，放射治疗后组织的放射性纤维化。 方法：用不同直径的管子，通过食管上括约肌，使环咽肌逐渐扩张，使之张开。通常 有胃肠外科或耳鼻喉科医师进行。 口腔气脉冲刺激 气脉冲刺激口咽部，无论单侧或双侧，均可增加健康年青人的唾液吞咽频率。故可将 其应用到临床治疗吞咽障碍患者。其作用靶目标为舌咽神经支配的扁桃体周围区域，口、 咽、喉黏膜，增强神经传入。 摄食训练法 摄食训练法是直接进食时采取的措施，包括进食的体位、食物入口位置、食物性质 （大小、结构、温度和味道）以及进食环境等。训练前后，应注意清洁口腔。 1 进食体位 体位因人因病情而异。训练时应选择既有代偿作用又安全的体位，不能坐 位的患者，取躯干 30仰卧位【10】 ，头部前屈，偏瘫患者需健侧肢体在下，该体位食物 不易从口中漏出，有利于食物向舌根运送，从而减少鼻腔逆流及误吸危险。颈部前屈也可 预防误咽。 2 食物入口位置 进食时，应将食物放在口腔中对食物最敏感且最适宜食物在口腔中保 持及输送的位置。对偏瘫患者来说，最佳位置是健侧舌后部或健侧颊部。此位置适用于部 分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍患者，及所有面。舌肌力量减弱患者。 3 食物性质 食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段来选择，遵循先易后难的原则。 容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽与食道时易变形且很少残 留于黏膜上。 4 进食一口量和速度 一口量即最适于吞咽的每次摄入口量，正常人约为 20ml。对患 者进行摄食训练时，一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少则会因 刺激强度不足，难以诱发吞咽反射。一般先以少量开始（3-4ml） ，然后酌情增加。为防止 吞咽时食物误吸入气管，在进食时，先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋气，这样可使声 带闭合封闭喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物 残渣。 【11】每口进食量在 2-20ml 之间，每次间隔 30ms 左右，每口等前一口吞咽完全后 再喂，避免两次食物重叠入口的现象。 5 摄食-吞咽障碍的综合训练【 12】 5.1 重建进食习惯 尽量定时、定量，坐位优于卧位。注意力集中，细嚼慢咽，保持吞 咽反射协调进行，避免进食呛咳。若出现呛咳现象，立即停止进食，令患者侧位，鼓励咳 嗽，轻叩胸背部将食物颗粒咳出。 5.2 心理康复 5.3 提倡综合训练 参考文献： 1窦祖林，主编，吞咽障碍的评定与治疗.北京：人民卫生出版社 【2】赵健乐，李景琦，神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍研究进展，武警医学院学报，2010 年 7 月，第 19 卷第 7 期 【3】窦祖林，兰月，万桂芳，神经性吞咽障碍的康复治疗及其进展，中华物理医学与康复 杂志，2006 (11) pp.76-79 【4】 程英升，尚克中，吞咽障碍的康复体操治疗，中国全科医学，2005，8；783-784 【5 】Chaudhuri G,Hildner CD,Brady S,et al. Cardiovascular effects of the supraglottic and super-supraglottic swallowing maneuvers in stroke patients with dysphagia.Dysphagia,2002,17:219-231 【6】中医康复脑卒中的吞咽功能康复，慈溪市中医医院，医学科普，2009,8,4 【7】杨承凤 ，患者咳嗽咳痰技巧的指导与训练，实用临床医药杂志（护理版） ，2009 年 第 5 卷第 12 期 【8】汪洁，吴东宇，吞咽障碍的电刺激治疗研究进展，中国康复医学杂志，2009 年，第 24 卷第 6 期 【9 】Fraser C, Power M, Hamdy S, et al. Driving plasticity in human adult motor cortex is associated with improved motor function after brain injuryJ.Neuron,2002,34(5):831-840 【10】袁梦郎，杨拯，呙金海，张晓，郑渠，针刺结合康复功能训练治疗脑卒中后吞咽障 碍临床疗效的 Meta 分析，中国康复医学杂志，2011 年，第 26 卷，第 5 册