后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水(附17例报告)

摘要 后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水（附 17 例报告） 陈映鹤 何有华 张 磊 陈志勇 杨世坤 饶大庞 虞海峰 （温州医学院附属第二医院 泌尿外科，浙江 温州 325027） 目的 探讨后腹腔镜肾切除术的临床应用价值。方法 本组 17 例。男 11 例， 女 6 例。年龄 962 岁，平均 39.5 岁。病因：输尿管结石 13 例，先天性肾盂 输尿管交界处狭窄例。患肾静脉肾盂造影均不显影，超示肾皮质厚薄不匀， 最大厚度均少于 5mm，积水量 2503000ml。对侧肾形态、功能均正常。手术 全部采用气管内插管全麻，健侧卧位，制备人工后腹腔方法：于 12 肋缘下腋后 线交叉点切开 2.5cm 长小切口，血管钳钝性撑开肌层和腰背筋膜，手指伸入钝 性初步扩张，插入自制水囊导管，由双层橡皮指套和 F14 号导尿管制成，注水 300500ml，维持 5min，再次伸入指头尽量向前推开腹膜返折，形成一人工腹 膜后间隙。该切口作为第一孔，再于肋弓下腋前线交叉点和腋中线髂脊上方 2cm 处各取一 Trocar 穿刺孔，根据 Trocar 直径相应切开 0.5cm2cm 切口，在 手指引导下插入 Trocar，观察镜置于腋中线切口。积水巨大者先经皮细针穿刺 抽掉大部分液体，而省去自制水囊扩张后腹腔这一步骤。充入 CO2 气体至 15mmHg。进入后腹腔后，以腰大肌作为解剖参照标准，用电钩或超声刀切开 肾周筋膜，分离肾周脂肪，到达肾表面，沿着肾表面逐步分离肾脏的各个面， 最后汇合到肾蒂部。因肾积水使肾脏体积增大，占用空间多，在分离出部分肾 表面后，选择较薄的肾皮质处刺破放水吸干，不仅增加了操作空间，操作钳直 接夹提邹缩的肾皮质更便于手术操作。在肾下极和腰大肌之间找到输尿管，向 远端分离，如果输尿管结石位于中上段，则游离到结石下方离断，离断处远端 上二道钛夹，近端一道。肾蒂血管充分游离后，动静脉分开处理，近、远心端 各上三道和一道钛夹后离断，或者动静脉一并由直线切割器(Endo-Gia)处理。最 后肾脏标本从腋后线的小切口取出。结果 16 例手术成功，时间 60140 min，平均 92 min，术中出血 30120 ml，平均 60 ml。手术过程顺利，病人生 命体征平稳。分离组织采用电钩 5 例，超声刀 12 例。处理肾蒂使用直线切割器 (Endo-Gia)14 例，钛夹 2 例，提出切口常规处理 1 例。1 例因术中肾蒂血管分枝 出血，视野不清，镜下止血不成功而中转开放手术。术后腹膜后间隙血肿 1 例， 保守治疗好转。其余病例恢复顺利，57 天出院。所有标本病理检查均与术前 诊断符合。随访 126 个月结果良好。结论 后腹腔镜肾切除术安全可靠、创 伤微小、并发症少、恢复快，不干扰腹腔脏器，没有污染腹腔的危险，尤适合 于治疗无功能肾积水。 全文 后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水（附 17 例报告） 陈映鹤 何有华 张 磊 陈志勇 杨世坤 饶大庞 虞海峰 （温州医学院附属第二医院 泌尿外科，浙江 温州 325027） 摘要 目的 探讨后腹腔镜肾切除术的临床应用价值。方法 回顾和总结 17 例后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水的临床资料。结果 16 例手术成功， 时间 60140 min，平均 92 min，术中出血 30120 ml，平均 60 ml。1 例因术 中出血、视野不清中转开放手术。结论 后腹腔镜肾切除术安全可靠、创伤微 小、并发症少、恢复快，不干扰腹腔脏器，没有污染腹腔的危险，尤适合于治 疗无功能肾积水。 关键词 腹膜后；腹腔镜；肾切除术 retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for non-functioning kidney with hydronephrosis （Report of 17 cases ） Chen Yinghe, He Youhua, Zhang Lei, et al.Department of Urology, The second hospitol affiliated to Wenzhou Medical College，Wenzhou 325027, China Abstract Objective: To discuss the clinical application of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Method: 17 cases of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for non- functioning kidney with hydronephrosis were reviewed.Result: The operations of 16 cases were performed successfully. The operation time was 60-140min(mean: 92min). The intraoperative blood loss: 30-120ml(mean:60ml). 1 case converted to open surgery because of unclear sight caused by hemorrhage during operating. Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is safe , minimal invasive, less complications, short convalescence, no contamination of abdominal cavity. Specially indicated for non-functioning kidney with hydronephrosis. Key words retroperitoneal；laparoscopy；nephrectomy 腹腔镜技术在我国于 1992 年开始被应用在泌尿外科，由于其独特的优势， 越来越多应用于临床而被广大患者接受。目前该技术日益广泛和成熟，单纯性 肾切除已基本趋向行腹腔镜手术。2003 年 9 月2005 年 11 月，我院采用后腹 腔镜技术治疗无功能肾积水 17 例，效果良好。现报告如下： 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组 17 例。男 11 例，女 6 例。年龄 962 岁，平均 39.5 岁。病因：输尿 管结石 13 例，先天性肾盂输尿管交界处狭窄例。静脉肾盂造影均不显影， 超示肾皮质厚薄不匀，最大厚度均少于 5mm，积水量 2503000ml。对侧肾形 态、功能均正常。 1.2 手术方法 全部采用气管内插管全麻，健侧卧位，制备人工后腹腔方法：于 12 肋缘下 腋后线交叉点切开 2.5cm 长小切口，血管钳钝性撑开肌层和腰背筋膜，手指伸 入钝性初步扩张，插入自制水囊导管，由双层橡皮指套和 F14 号导尿管制成， 注水 300500ml，维持 5min，再次伸入指头尽量向前推开腹膜返折，形成一 人工腹膜后间隙。该切口作为第一孔，再于肋弓下腋前线交叉点和腋中线髂脊 上方 2cm 处各取一 Trocar 穿刺孔，根据 Trocar 直径相应切开 0.5cm2cm 切口， 在手指引导下插入 Trocar，观察镜置于腋中线切口。积水巨大者先经皮细针穿 刺抽掉大部分液体，而省去自制水囊扩张后腹腔这一步骤。充入 CO2 气体至 15mmHg。进入后腹腔后，以腰大肌作为解剖参照标准，用电钩或超声刀切开 肾周筋膜，分离肾周脂肪，到达肾表面，沿着肾表面逐步分离肾脏的各个面， 最后汇合到肾蒂部。因肾积水使肾脏体积增大，占用空间多，在分离出部分肾 表面后，选择较薄的肾皮质处刺破放水吸干，不仅增加了操作空间，操作钳直 接夹提邹缩的肾皮质更便于手术操作。在肾下极和腰大肌之间找到输尿管，向 远端分离，如果输尿管结石位于中上段，则游离到结石下方离断，离断处远端 上二道钛夹，近端一道。肾蒂血管充分游离后，动静脉分开处理，近、远心端 各上三道和一道钛夹后离断，或者动静脉一并由直线切割器(Endo-Gia)处理。最 后肾脏标本从腋后线的小切口取出。 2 结果 16 例手术成功，时间 60140 min，平均 92 min，术中出血 30120 ml， 平均 60 ml。手术过程顺利，病人生命体征平稳。分离组织采用电钩 5 例，超声 刀 12 例。处理肾蒂使用直线切割器(Endo-Gia)14 例，钛夹 2 例，提出切口常规 处理 1 例。1 例因术中肾蒂血管分枝出血，视野不清，镜下止血不成功而中转 开放手术。术后腹膜后间隙血肿 1 例，保守治疗好转。其余病例恢复顺利， 57 天出院。所有标本病理检查均与术前诊断符合。随访 126 个月结果良好。 3 讨论 1991 年 Clayman1报告了世界首例腹腔镜肾切除术，那彦群 2于 1993 年发 表了国内首例报告，此后，腹腔镜手术在泌尿外科的应用日趋广泛，技术日趋 成熟。目前公认肾囊肿切除术、肾上腺肿瘤切除术已经可完全代替开放性手术， 成为手术的“金标准” 3，随着腹腔镜技术的进一步成熟和设备的不断改进， 其适应证将更加扩大，将有更多的术式取代开放性手术成为“金标准” ，现在单 纯性肾切除已基本趋向行腹腔镜手术。 肾、肾上腺和输尿管等器官位于腹膜后，泌尿外科医生在平常的开放手术 中习惯于经腹膜后途径手术，并非常熟悉该径路的解剖，因此通过腹膜后径路 的腹腔镜手术（即后腹腔镜手术）应更加适合，同时经腹腔途径有致肠损伤， 肠麻痹和腹膜炎的风险，并且腹腔内手术、外伤、感染等病史限制了腹腔镜的 应用。1992 年 Gaur4使用自制气囊首次完成后腹腔镜肾切除，此后，后腹腔镜 术蓬勃发展，深受泌尿外科医生的喜爱。它突出的优点是入路直接，不干扰腹 腔脏器，没有污染腹腔的危险，减少了胃肠反应及术后腹腔感染和粘连的机会。 那彦群等 5还认为经腹膜后途径 CO2 吸收量较少, 动脉血氧分压、CO2 分压改变 较腹腔途径小,更适合伴有呼吸循环系统疾病患者。对于巨大积水的肾切除，后 腹腔镜术尤其适合，因为大面积的分离、积水的吸除都在腹膜外进行，从而避 免了积水污染腹腔和过多的分离腹腔组织脏器，手术标本可以从制备人工后腹 腔时相对较大的切口取出，使得这个切口“大”有所值，如果经腹腔途径虽然 切口都很小，但术后取标本时也得延长切口。 建立有效的后腹膜空间是后腹腔镜术成功的关键 6 ，首先要扩张后腹膜间隙， 手术过程中要避免腹膜的破裂。但巨大积水肾切除时，反不需要预先扩张后腹 膜间隙，本组一例扩张时压破了菲薄的肾皮质，导致整个后腹膜腔水汪汪一片， 影响了继后的操作。先经皮细针穿刺抽掉大部分液体，则自然腾出了空间。一 旦腹膜破裂，并非都需要转开放，可根据疾病性质、手术时间长短和操作简易 程度、病人当时状态以及术者操作技术的熟练程度而定。李炯明 7报告 6 例腹 膜损伤未作特殊处理而完成手术。本组 1 例腹膜损伤，当时患者一般情况良好， 肾脏已大部游离，积水已吸除，索性适当扩大腹膜裂口，使腹腔与腹膜后腔压 力平衡，腹膜后腔保持足够的空间而顺利完成了手术。此外，笔者还有以下体 会：在分离出部分肾表面后，选择较薄的肾皮质处刺破放水吸干，不仅增加 了操作空间，操作钳直接夹提邹缩的肾皮质更便于手术操作。如输尿管结石 位于中上段，可游离到结石下方离断，结石位置过低，则不必勉强，可旷置处 理。肾蒂动静脉一并由直线切割器(Endo-Gia)处理，快捷、安全，虽价格贵， 但省却了解剖游离肾蒂血管风险，本组一例中转开放手术者即是在此步骤损伤 肾蒂血管分枝，出血视野不清，镜下止血不成功而失败，因肾皮质菲薄，标 本呈皮囊状，可直接从腋后线的小切口一段段抽出，如组织较多卡住时，可以 通过旋转、拽拉出来，或直视下剪成细条状取出，无须扩大切口。 本组一例 9 岁患儿，为先天性肾盂输尿管交界处狭窄所致重度肾积水，术前肾 脏切、保未定，后腹腔镜下肾脏、输尿管上段游离后提出切口外进一步仔细检 查，确定无保留价值后直视下常规处理肾蒂和输尿管。提示是否小儿患者肾蒂 松、长，是否可以利用这种方法进行一些非破坏性的手术，如肾盂成形术等， 有待于进一步尝试和探索。 参考文献 1 Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al. laparoscopic nephrectomy： initial case reportJ.J Urol，1991，146：278-282. 2 那彦群,韩铁山,杨勇,等.腹腔镜肾切除一例报告J.中华外科杂志， 1993，31：137-1385. 2 NA YQ,HAN TS,YANG Y,et al. A case report of laparoscopic nephrectomyJ.Chinese Journal of Surgery，1993，31 ：137-1385. 3 刘世雄，章祖招，张鑫圣，等. 腹腔镜手术在泌尿系疾病诊治中的应用J. 临床医学，2004，24：27-28. 3 LIU SX，ZHANG ZZ， ZHANG XS，et. Application of laparoscopic operation in diagnosis and treatment of urology diseaseJ Clinical Medicine，2004，24：27-28. 4 Gaur . Laparoscopic operative retroperitonescopy：use of new