呼吸科值班掌握

一、胸痛 （一）明原因的当然好：（1）如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛（颅痛定 60mg im，回去继续吹水） 、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛（明天查房再帮他拔出来点，还 喊痛就颅痛定 60mg im） 。 （2）如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，应 该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明天再跟主管医生说。 个人觉得，以上二种挺多见。 （二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（2）继发性气胸（如 COPD 并发） （3）肺栓塞 个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。COPD 并张力性气胸挺多见的，应警惕，不过可 能多是入院时就有，但没诊断到，因为入院后卧在床上休息后就不会像活动着那样容易气 胸啦；而且好像多是在白天发生（可能因为活动多） ，还没见过晚上的。 只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！ 因此：（1）查生命体征；（2）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应 想到气胸可能，这时毫不犹豫报告上级和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不犹豫地查心电图， 除外急性心梗，若有所发现（异常 Q 波、ST-T 改变）应加做后壁及右室，急查肌红肌钙 蛋白、心肌酶谱。若心电图与入院时不同，为新发 T 波低平或倒置，考虑心绞痛，予心痛 定 10mg 舌下若不痛就不管了不报告上级医师。 （4）若有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征” ， 应考虑到肺栓塞可能，当然，呼吸科其他普通病人可有这个所谓“三联征” ，其无特异性， 而且肺梗毕竟少见；但若同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手术、创伤等高危 因素的，应当说：要高度怀疑肺栓塞，予查 D-二聚体百益无一害！若其低于 500（或阴性） ，基本可以除外肺栓塞。 上述有阳性的均应报告老总，没阳性的话 （三）放心睡觉的指征 综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心睡觉的指征是：（1）生命体征平稳 （T、P 、R、Bp、SPO2） （2）肺部无一侧呼吸音明显减弱（排除气胸） 。 （3）无可疑肺栓 塞及高危因素（即符合D-二聚体阴性 无胸痛、咯血、呼吸困难 “三联征” ，无一侧肢 体肿、痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条） （4）心电图无异常 Q 波且无 ST-T 改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心电图。 二、呼吸困难 患者多是诉气喘/气紧/气急/气促。 （一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇 不绀，测 SPO2 90%多，心率无明显快。给他低流量吸氧就行了；不爽就给个雾化 （NS5ml+普米克令舒 2ml+万托林 1ml 雾吸） ；给个氨茶碱 0.1 PO 也是一种办法。这种人 应该占有一半吧。 张力性气胸（多发于有 COPD 等基础病的） 、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及 肺水肿。但说来说去，其实呼吸科最多见的还是 COPD 急性发作。于是 是很常见、极需谨慎的，即：（1）明显呼吸困难、 （2）心率加快（特别是120 次的） 、 （3）口唇绀、 （4）测 SPO2 下降、 （5）满肺粗湿啰音的。 我觉得，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这 种可以出人命。我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。 此时要（1）血气分析 st!（2）考虑 COPD 并张力性气胸的要急查胸片（3）低流量吸氧 （常规；但若 SPO2 明显低，就算 PCO2 高也要调中高流量吸氧，因为“此时的主要矛盾 是会出人命的低氧血症，而非 CO2 潴留，抑制呼吸”大内副主任，算长了见识） （4） NS250+氨茶碱 0.25+地塞米松 10mg ivdrip；法莫替丁 20mg+5%NS250 ivdrip。 （5）看起来 很重的：心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（6）请 ICU 急会诊（7）待血 气分析结果出来可调整用药，如使用可拉明（尼可刹米） （PCO29Kpa 即可用） ，如改变氧 流量。 出现了第（一）种情况，可放心睡觉；出现了（二） ，无明显睡觉指征，最好多看着他。 三、腹痛、腹胀、腹泻 这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道 穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎） ，因为在呼吸科病房住院 的少见这些（？） ，病人多是仅有较轻的胀痛。但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻 易除外。 腹痛/腹胀应考虑的是：急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的） 、明显低钾血症、菌群失调、 消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。 呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为 （1）与电解质紊乱有关的腹胀（呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低 钠最多见） 。若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低钾所 致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹？可以考虑急查个电解质。 （2）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻这种应该在平时治 疗就注意，可“思连康（四联活菌片）1.0-1.5 Tid”。而做为值班医生，我想可临时予以思 密达 1-2 包温水冲服，特别是对伴有腹泻的，效果应该是佳的；若无腹泻仅有腹胀，又排 除低血钾（进食好，之前查无低钾） 、肠梗阻（肠鸣音存在，仍有排便排气） ，可吗丁啉 10mg PO 对症。 （3）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸护胃药如泮托 拉唑 40mg PO 或胃舒平 2#嚼服。 （4）与胸腔疾病有关的牵涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要说心梗 对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人，应查心电图排除急性心梗、 心绞痛。经验表明：急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表现为腹痛。 （5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以 654-2 针 10mg im。 四、大咯血 在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。 每日咯500ml 或一次咯血 100ml 为大量。咯血的 危险在于：容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。 因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。 （1）只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：予安络血 10mg im，怕的话就再加个立其丁 20mg+NS40ml 持续泵入，5ml/h 始，据血压调速。但须注意再 观察有无活动性出血！ （2）大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是安络血 10mg im+立止血 1KU im+立其丁 20mg+NS40ml 持续泵入，5ml/h 始，据血压调速。甚至可+氨甲苯酸(止血 芳酸)0.2+(止血敏 2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip 必要时或大咯血时可用垂体后叶素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推） ，高血压、冠心病、孕 妇禁用（须牢记） 。推后可 20-20U+5%GS250ivdrip。或用生长抑素 3mg+NS40ml 持续泵入， 4ml/h。 治疗后患侧卧位，吸氧。 窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：头低脚高 45 度俯卧。 五、发热 成年的39 度才须降温，老年人 38 度多就可酌情降温。 值班医生无非仅是给予对症治疗。 每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为： 萘普生 0.125 PO+胃舒平 2#嚼服（平均值一天班用 2 次） ，据我观察，效果尚可，但一般 一二个小时后才起效；安痛定 2ml im 起效就较快， ，但不见得效果就比前者好多少。 还不行就冰敷。 仍不退且较高可考虑 地塞米松 5 或 10mg iv （效果明显）个人觉得，可加个法莫替丁 20mg PO，而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。 注意补液，若无 DM，可 5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有 DM 就用 NS 啰。嘱多饮水， 可温水擦浴。 六、血压升高 偏高：心痛定 10mg 舌下含服 /消心痛 5mg PO/克甫定