卫生部初定6个单病种临床路径表2009

01 急性 ST 段抬高心肌梗死临床路径 （2009 版） 一 、 急 性 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 （ STEMI） 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 （一）适用对象。第 一 诊 断 为 急 性 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 （STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） （二）诊断依据。 根据急性 ST 段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会 心血管病分会，2001 年）、2007 年 ACC/AHA 及 2008 年 ESC 相关指南 1. 持续剧烈胸痛30 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解； 2. 相邻两个或两个以上导联心电图 ST 段抬高0.1mv； 3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶 CK、CK 同功酶 MB、心肌特异的肌 钙蛋白 cTNT 和 cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条 件时，即确定诊断为 STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的 结果而延误再灌注治疗的开始）。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据急性 ST 段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会 心血管病分会，2001 年）、2007 年 ACC/AHA 及 2008 年 ESC 相关指南 1. 一般治疗 2. 再灌注治疗 （1）直接 PCI（经皮冠状 动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）： 具备 急诊 PCI 的条件，发病3 小 时的患者； 高危患者。如并 发心源性休克，但 AMI3 小时的患者； 有溶栓禁忌证者； 高度疑 诊为 STEMI 者。 急 诊 PCI 指 标 ：从 急 诊 室 至 血 管 开 通 （door-to-balloon time）90 分钟）。 溶 栓 指 标 ：从 急 诊 室 到 溶 栓 治 疗 开 始 （door-to needle time）1.5；48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范 围） 。 血小板计数100 000/mm3 ，血糖2.7mmol/L。 收缩压180mmHg 或舒张压100mmHg。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 妊娠。 不合作。 11 完成首次病程记录和“大病历” 医 嘱 静脉溶栓 长期医嘱： 1. 神内级护理 2. 饮食 普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食 （非蛋白质 热量：25-30kcal/kg.d，糖：脂=6：4 或 5：5；氮 0.2-0.3g/kg.d） 3. 肌力检查（多部位）*4/周 4. 脱水剂（颅内高压者选用 1-2 种） 甘露醇 125ml-250ml，ivgtt q6h 甘油果糖 250ml，ivgtt q12h 5. 扩容制剂 6. 神经保护剂（选 1 种） 7. 中药制剂等（选 1 种） 临时医嘱： 1. 血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项、血流变检测 2. 心电图、头颅 CT、头颅 MRI（溶栓后 24 小时内复查） 、颈动脉超声。 3. 瞳孔眼底检查 4. 认知评定 5. 静脉溶栓药物选择： rt-PA 0.6-0.9mg/kg（最大量 90mg） ，其中 10%先静脉推注，其余加入 0.9%生理盐水内 静脉点滴 1 小时。 UK 100 万-150 万单位+0.9%生理盐水 100ml，静脉点滴 1 小时，或按 rt-PA 方法进 行。 6. 测血压 q15min*2h, 其后 q30min*6h,其后 q60min*16h 7. 生命体征监测 q1h*12h，其后 q2h*12h 1. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 2. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。 3. 进行入院护理评估，并记录。 4. 静脉取血。 5. 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。 6. 护送患者到相关科室检查，如脑 CT、MRI 等。 护 理 与 健 康 教 育 静脉溶栓 护理： 1. 术前 （1） 做好术前患者心理准备，消除恐惧。 （2） 做好物品（监护仪、注射泵） 、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备。 （3） 建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。 2. 术中 （1） 准确、熟练遵医嘱给药。 （2） 监测血压每 15 分钟 1 次，如有异常通知医师。 （3） 严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化，做好抢救准备。 （4） 一旦患者上述病情变化，及时通告医师。 （5） 详细记录给药时间及剂量。 3. 术后 （1） 观察病情变化，做好症状护理，防止并发症发生。 （2） 遵医嘱监测凝血四项。 （3） 观察系统性出血，如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血，如有可疑之 处及时通知医师。 健康教育： 1. 向患者介绍溶栓后的注意事项。 2. 嘱患者注意肢体活动。 变 异 无 有，填写第 11 页 护士 医师 日期 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4 天 诊 疗 工 作 1.主治医师查房。 2.明确诊断。 3.书写上级医师查房纪录。 4.必要时向患者及家属介绍 病情变化及检查结果。 5.静脉溶栓患者复查头颅 CT。 6.溶栓后监测神经功能变化 和出血征象。 7.溶栓后 24 小时，无禁忌 征者加用阿斯匹林。 1 主任医师查房。 2 修正诊断。 3 指导治疗。 4 书写上级医师查房纪录。 5 必要时向患者及家属介 绍病情变化及检查结果。 6 降纤治疗者复查凝血四 项。 7 溶栓者监测神经功能变 化和出血征象。 8 病情稳定者康复科评估， 并制定康复计划。 1 主管医师查房。 2 书写病程记录。 3 必要时向患者及家 属介绍病情变化及检 查结果。 4 应用脱水剂患者复 查血电解质、血液渗 透压及肾功能。 医 嘱 长期医嘱： 阿斯匹林 100mg，qd 临时医嘱： 静脉溶栓患者复查头颅 CT，血常规和凝血四项。 临时医嘱： 1 降纤治疗者复查凝血四 项，如 FIB1g/L, 临床无 出血征象者，继续降纤 治疗。 2 康复科会诊。 3 康复治疗： 一对一徒手功能训练*n 次，肢体功能训练*n 次。 临时医嘱： 应用脱水剂患者复查 血钾、血钠及肾功四 项。 护 理 与 健 康 教 育 护理： 1 静脉溶栓者减少穿刺频率 和有创性操作。 2 评估吞咽功能，防止误吸。 3 卧床，床头抬高 15-30 度。 4 协助并鼓励患者在床上大 小便。 健康教育： 1 讲解有关 CT、取血检查 注意事项，嘱患者对于穿 刺部位应长时间按压，防 止出血。 2 注意安全护理，床上活动 护理： 1 观察出血倾向（皮肤、 黏膜、消化道、泌尿系） 。 2 急性日常生活能力的培 训。 3 配合康复治疗，给予患 者良好的肢体位置，并 进行体位的变换及床上 移动的训练，如无病情 的加重，可增加活动的 次数。 健康教育： 为患者讲解早期康复的 重要性，并要求患者做 护理： 1 评估患者皮肤的异 常。 2 二便的评估，尽量 解除留置导尿。 3 可给予弹力袜的应 用。 4 可在床上或床边进 行被动康复活动。 健康教育： 为患者讲解应用弹力 袜与被动活动的重要 性，减少废用综合症 的发生。 时动作要缓慢，防止磕碰。 3 对患者讲解床上大小便的 必要性。 好心理准备，积极配合 康复师的训练。 变异 护士 医生 日期 住院第 5 天 住院第 6 天 住院第 7 天 诊 疗 工 作 1.主治医师查房。 2.必要时调整治疗方案和检 查项目。 3.书写上级医师查房纪录。 4.向患者及家属介绍病情及 相关检查结果。 5. 降纤治疗者复查凝血四 项。 1 主管医师查房。 2 书写病程记录。 1 主管医师查房。 2 书写病程记录。 医 嘱 临时医嘱： 1 降纤治疗者复查凝血四项。 2 降纤治疗者如 FIB1g/L, 临床无出血征象者，可继 续降纤治疗。 护 理 与 健 康 教 育 护理： 1 神志清楚患者根据其肢体、 语言功能的缺失，给予肢 体的早期功能锻炼；手势、 图片、文字法与其沟通， 满足患者的生理需求，并 注意语言的锻炼。 2 与康复师配合进行主动 训练。 健康教育： 1 用宣教手册为患者介绍有 关脑卒中患者的可变与不 可变性的危险因素，使患 者了解脑卒中在复发的危 险性。 2 针对偏瘫、失语患者，教 会家属与其沟通的方法， 满足患者生理需求。 护理： 观察病情，给予相应护 理。 健康教育： 用宣教手册为患者介绍 有关脑卒中患者的可变 与不可变性的危险因素， 使患者了解脑卒中在复 发的危险性。 护理： 观察病情，给予相应 护理。 健康教育： 1 介绍瘫痪患者翻身 的方法，并教会家属 如何翻身，使患者更 舒适。 2 介绍患者吞咽功能 的锻炼方法。 变异 护士 医生 日期 住院第 8 天 住院第 9 天 住院第 10 天 诊 疗 工 作 1 主治医师查房。 2 书写上级医师查房纪录。 3 停止抗凝治疗。 4 脱水剂减量或停用。 5 酌情复查三大常规、生化 全项和凝血四项。 1 主任医师查房。 2 书写上级医师查房纪录。 3 向患者及家属介绍病情 及相关检查结果。 1 主管医师查房。 2 书写病程记录。 医 嘱 长期医嘱： 1 停用低分子肝素钠（钙） 2 停甘露醇或减量125- 250ml,ivgtt/q12h 3 停甘油果糖 250ml，ivgtt/q12h 临时医嘱： 酌情复查血常规、尿常规、 便常规、生化全项、凝血 四项。 护 理 与 健 康 教 育 护理： 1 协助患者进行吞咽功能的 锻炼。 2 继续给予主动运动的康复。 健康教育： 1 介绍瘫痪患者翻身的方法， 并教会家属如何翻身，使 患者更舒适。 2 介绍患者吞咽功能的锻炼 护理： 继续进行康复治疗和护 理。 健康教育： 使患者了解一、二级预 防健康教育的内容。 护理： 康复治疗和护理。 健康教育： 使患者了解一、二级 预防健康教育的内容。 方法。 变异 护士 医生 日期 住院第 11 天 住院第 12 天 住院第 13 天 诊 疗 工 作 1 主治医师查房。 2 书写上级医师查房纪录。 1 主管医师查房。 2 书写病程记录。 1 主管医师查房。 2 书写病程记录。 医 嘱 护 理 与 健 康 教 育 护理： 康复锻炼效果评价。 健康教育： 使患者了解一、二级预防 健康教育的内容。 护理： 继续进行康复治疗和护 理。 健康教育： 使患者了解一、二级预 防健康教育的内容。 护理： 康复治疗和护理。 健康教育： 1 观察家属翻身的方 法是否正确。 2 观察患者家属为患 者进食的方法是否正 确。 变异 护士 医生 日期 住院第 14 天 住院第 15 天 住院第 16 天 诊 疗 工 作 1 主管医师查房。 2 书写病程记录。 1 主治医师查房。 2 书写上级医师查房纪录。 3 酌情复查三大常规、生 化全项。 1 主任医师查房。 2 评估治疗结果与预 后。 3 书写上级医师查房 纪录。 医 嘱 临时医嘱： NIHSS 评分 长期医嘱： 神内级护理改为级 护理 临时医嘱： 酌情复查三大常规、生 化全项。 护 理 与 健 康 教 育 护理： 继续进行康复治疗和护理。 健康教育： 家属针对偏瘫、失语患者 是否能进行沟通和功能锻 炼。 护理： 康复和护理。 健康教育： 用宣教手册为患者介绍 有关脑卒中患者的可变 与不可变性的危险因素， 使患者了解脑卒中在复 发的危险性。 护理： 继续康复。 健康教育： 1 脑血管病用药宣教。 2 进行相应安全护理 和教育。 变异 护士 医生 日期 住院第 17 天 住院第 18 天 住院第 19 天 诊 疗 工 作 1 主管医师查房。 2 书写病程记录。 1 主管医师查房。 2 书写病程记录。 1 主管医师查房。 2 书写病程记录。 医 嘱 护 理 与 健 康 教 育 护理： 做好安全护理。 健康教育： 1 脑血管病用药宣教。 2 进行相应安全护理和教育。 护理： 做好安全护理。 健康教育： 1 脑血管病用药宣教。 2 进行相应安全护理和教 育。 护理： 做好安全护理。 健康教育： 1 脑血管病用药宣教。 2 进行相应安全护理 和教育。 3 评估患者家属的护 理方法是否正确。 变异 护士 医生 日期 住院第 20 天 住院第 21 天 诊 疗 工 作 1 主治医师查房。 2 书写上级医师查房纪录。 3 确定患者的出院日期并告知患者和 家属。 1 主管医师查房。 2 书写病程记录及出院小结。 3 通知住院处。 4 向患者及家属告知出院后注意 、药 物服用方法和复诊时间。 医 嘱 停长期医嘱。 临时医嘱： 1 明日出院。 2 出院带药。 3 请康复科会诊。 护 理 与 健 康 教 育 护理： 1 完成护理记录单，检查出院病历书 写，协同患者复印病历。 2 进行出院指导。 健康教育： 康复师交代出院康复意见。 1 出院带药服用指导。 2 特殊护理指导。 3 交代复诊时间和地点。 变异 护士 医生 变异情况 合并症 并发症 1 高血压 2 糖尿病 3 高脂血症 4 冠心病 1 感染 呼吸道 尿道 肠道 2 急性胃黏膜病变伴消化道出血 检查及治疗 （用药 13 种，静脉用药限于一 种） 检查及治疗 1 高血压 降压药（名称：剂量*天） 1） 2） 3） 2 糖尿病 OGTT 试验次 快测血糖次 3 降糖药（名称：剂量*天） 1） 2） 3） 4 高脂血症 5 血脂全项次 6 降脂药（名称：剂量*天） 1） 2） 3） 7 冠心病 心电图次 心脏超声次 动态心电图次 心电监护小时 感染 1 呼吸道 胸片次 肺 CT次 血常规次 痰检霉菌次 痰培养+药敏次 2 尿道 3 尿常规次 尿培养+药敏次 尿检霉菌次 4 肠道 便常规次 便培养+药敏次 便检霉菌次 5 抗生素（名称：剂量*天） 1） 2） 3） 应激性上消化道出血 1 胃液潜血次 便潜血次 血常规次 凝血四项次 2 抑酸剂（名称：剂量*天） 3 止血剂（名称：剂量*天） 冠心病用药（名称：剂量*天） 1） 2） 3） 4 输血 ml 住院费用总计： 药费： 04 社区（成人）获得性肺炎临床路径 （2009 年版） 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）( ICD-10：J15.901) （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫 生出版社）， 社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会 呼吸病学分会，2006 年） 1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性 痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.白细胞数量1010 9/L 或410 9/L，伴或不伴 细胞核左 移。 5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质 性改变。 以上 1-4 项中任何 1 项加第 5 项，并除外肺部其他疾病 后，可明确临床诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫 生出版社）， 社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会 呼吸病学分会，2006 年） 1.支持、对症治疗。 2.经验性抗菌治疗。 3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。 （四）标准住院日为 7-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：J15.901 社区获得性肺炎疾 病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）入院后第 1-3 天。 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C 反应蛋白（CRP）、 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）病原学检查及药敏； （4）胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部 CT、D-二 聚体、血氧饱和度、B 超、有创性检查等。 （七）治疗方案与药物选择。 1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8 小时内） 给予抗菌药物。 2.药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）和社区 获得性肺炎诊断和治 疗指南（中华医 学会呼吸病学分会，2006 年），结合患者病情合理使用抗菌 药物。 3.初始治疗 2-3 天后进行临床评估，根据患者病情变化 调整抗菌药物。 4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。 （八）出院标准。 1.症状好转，体温正常超过 72 小时。 2.影像学提示肺部病灶明显吸收。 （九）变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断 和治疗，导致住院时间延长。 2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。 3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。 二、社区获得性肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14 天 时间 住院第 1-3 天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始 经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药 物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、 感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部 CT、血培养、B 超、D- 二聚体（必要时） 对症处理 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： 对症处理 复查血常规 胸片检查（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时） 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前 1-3 天 住院第 7-14 天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整 临时医嘱： 复查血常规、胸片（必要时） 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副 作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 05冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径 行冠状动脉旁路移植术 （2009版） 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流 程 （一）适用对象。 第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（I CD-10：I25.1） 行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-心血管外科学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社） 1.病史：可有心绞痛发作史。 2.临床表现：可有体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋 闷、不适，心律失常等。 3.辅助检查：心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠 状动脉造影等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床技术操作规范-心血管外科学分册（中华医学 会编著，人民军医出版社） 冠状动脉旁路移植术 (ICD-9-CM-3：36.1)。 （四）标准住院日 11-18 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：I25.1 冠状动脉粥样硬化性 心脏病疾病编码。 2.已完成冠状动脉造影检查,诊断明确。 3.有手术适应证，无禁忌证。 4.年龄70 岁。 5.心功能III 级或 EF45%。 6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）术前准备 1-3 天。 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血常规血型，尿常规，血生化全项（血 电解质肝肾功能血糖），凝血功能，感染性疾病筛查（乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），血气分析； （2）胸片、心电图、超声心动图； （3）冠状动脉造影检查。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、血肌 钙蛋白、胸部 CT，肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管 超声、腹部超声检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发 2004285 号）执 行，并根据患者的病情决定抗菌 药物的 选择与使用时间。 （八）手术日为入院第 2-4 天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。 3.手术植入物：胸骨固定钢丝。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复 9-14 天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。 3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质肝肾功能 血糖，胸片、心电图、超声心动图。 4.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发 2004285 号）执 行，并根据患者的病情决定抗菌 药物的 选择与使用时间。 5.抗血小板治疗：根据患者病情决定用药时机。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.术前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物 5-6 天，手术时间相应顺延，导致住院时间延长。 2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 3.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和 耗材，导致住院费用存在差异。 4.医师认可的变异原因分析。 5.其他患者方面的原因等。 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单 适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10: I25.1） 行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 11-18 天 日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 2-4 天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查 房记录等病历书写 向患者及家属交代病情及围 手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费 用品协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通 路 手术 术后转入重症监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况 及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 按冠状动脉粥样硬化性心脏 病护理常规 二级护理 饮食：低盐低脂饮食糖 尿病饮食其他 患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿便常规，血型，凝血功 能，血生化全套，感染性疾 病筛查 胸片、心电图、超声心动图 肺功能及颈动脉超声检查 （视患者情况而定） 长期医嘱： 术前基础用药 临时医嘱： 拟于明日在全麻下行冠状动 脉旁路移植术 备皮 备血 血型 术前晚灌肠 术前禁食水 术前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱 长期医嘱： 按心脏体外循环直视术后 护理 禁食 持续血压、心电及经皮血 氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗生素 临时医嘱： 床旁心电图、胸片 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教（环境、设施、人 员等） 入院护理评估（营养状况、 性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者按时禁 水等） 观察患者病情变化 记录生命体征 记录 24 小时出入量 定期记录重要监测指标 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第 3-5 日（术后第 1 天） 住院第 4-12 日（术后第 2-8 天） 至出院日（术后第 9-14 天） 主 要 诊 疗 工 作 医师查房 清醒后拔除气管插管 转回普通病房 观察切口有无血肿，渗血 拔除尿管（根据患者情况） 医师查房 拔除胸管（根据引流量） 安排相关复查并分析检查结 果 观察切口情况 检查切口愈合情况并拆线 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、 复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电、无创血压及经皮血 氧饱和度监测 预防用抗生素 抗血小板治疗 扩冠、控制心率药物治疗 临时医嘱： 床旁心电图 大换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱 长期医嘱： 饮食：低盐低脂饮食糖 尿病饮食其他 停一级护理，改二级护理 （时间视病情恢复定） 停监测（时间视病情恢复定） 停抗生素（时间视病情恢复 定） 临时医嘱： 拔除深静脉置管并行留置针 穿刺（时间视病情恢复定） 复查胸片、心电图、超声心 动图以及血常规，血生化全 套 大换药 临时医嘱： 通知出院 出院带药 拆线换药 主要 护理 工作 观察患者情况 记录生命体征 记录 24 小时出入量 术后康复指导 观察患者一般状况及切口情 况 鼓励患者下床活动，利于恢 复 术后康复指导 帮助病人办理出院手续 康复宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 06 膝、髋关节植换术-适应临床路径 重度膝关节骨关节炎临床路径 (2009 年版) 一、重度膝关节骨关节炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为重度膝关节骨关节炎（ICD-10：M17） 行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社）， 骨关节炎诊治指南（2007 年版）， 现代人工 关节外科学（人民卫生出版社） 1.病史：膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限。 2.体检有明确体征：膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或 者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛 明显。 3.辅助检查：膝关节负重位 X 线片可见明显的髌股关节 病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社）， 骨关节炎诊治指南（2007 年版）， 现代人工 关节外科学（人民卫生出版社） 1.无全身或局部的近期感染。 2.无严重的合并症。 3.术前生活质量及活动水平评估。 （四）标准住院日为 14-20 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：M17 重度膝关节骨关节炎 疾病编码。 2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 3-5 天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）血沉、C 反应蛋白； （4）凝血功能； （5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （6）胸片、心电图； （7）双侧膝关节正侧位 X 线片及髌骨轴位片。 2.根据患者病情可选择： （1）必要时行负重位 X 线片或双下肢全长片； （2）超声心动图、血气和肺功能； （3）腰椎或颈椎正侧位 X 线片、MRI 检查 （病史或体检 提示有脊柱病变者）； （4）术前配血； （5）有相关疾病者及时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）执行。 （八）手术日为入院第 3-5 天。 1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：全膝关节置换术。 3.手术内植物：人工膝关节假体、骨水泥。 4.输血：视术中放松止血带后出血情况而定。 （九）术后住院恢复 10-14 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、双膝正侧位 X 线片。 2.必要时查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、双下肢深静 脉彩超/CTPA。 3.术后处理： （1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医 发 2004285 号）执行； （2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手 术后静脉血栓栓塞症预防指南； （3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅； （4）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常（血沉、CRP 除外） 。 2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在 门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。 3.膝关节功能改善。 4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.内科合并症：晚期重度骨关节炎的患者常合并内科基 础疾病，围手术期需要详细检查内科情况并请相关科室会诊， 术前准备时间需延长；同时使用相关药物，将增加住院费用。 2.围手术期并发症：患者骨质条件、畸形类型、关节炎病 变的严重程度差异，有可能出现手术相关并发症，如骨折、 韧带损伤、神经血管损伤、深静脉血栓形成、感染等。术后需 要延长下地和康复时间，可能造成住院日延长和费用增加。 3.人工膝关节假体的选择：目前可供选择的人工膝关节 假体较多，适用于不同类型的关节病损，可导致住院费用存 在差异。 二、重度膝关节骨关节炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为重度膝关节骨关节炎（ICD-10：M17） 行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 1420 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天（术前日） 住院第 3-5 天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院志、首次病程、 上级医师查房等病历书写 完善术前检查 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 根据症状、体检、膝关节 X 线片及术前各项化验，行术 前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查 房记录等病历书写 向患者及家属交待病情和围 手术期注意事项，签署手术 知情同意书、自费用品协议 书、输血同意书等 手术 术者完成手术记录 向患者及家属交代手术 过程概况及术后注意事 项 完成术后病程 上级医师查房 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 脚癣患者每日碘酊涂患处 临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能 感染性疾病筛查、肝肾功 能、电解质、血糖、血脂 血沉、CRP 胸片、心电图 双膝负重正侧位片及髌骨 轴位片 肺功能、超声心动（视患 者情况而定） 必要时行腰椎或颈椎 MRI 长期医嘱：（增加） 患者既往内科疾病基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在 神经阻滞麻醉椎管内麻 醉全麻下行人工全膝关节 置换术 术前禁食水 抗生素（视病情） 术前留置导尿管 术前备皮 术前灌肠 其他特殊医嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 明日普食 引流管记引流量 尿管记尿量 临时医嘱： 今日在神经阻滞麻 椎管内麻醉全麻下进 行人工全膝关节置换术 心电监护、吸氧 补液（视病情） 胃粘膜保护剂 抗生素 术后抗凝 主要 护理 工作 入院宣教：介绍病房环境、 设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4-7 天（术后第 1-2 日） 住院第 6-8 天（术后第 3-4 日） 住院第 8-20 天术后第 5-14 天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情 变化 完成常规病程记录 注意引流量 注意观察体温、血压等 上级医师查房 完成常规病程记录 根据引流情况决定是否拔 除引流管 观察伤口情况，是否存在 渗出、红肿等情况 复查血常规、凝血功能， 如贫血严重及时输血 开始 CPM 等功能康复练习 上级医师查房，进行手 术及伤口评估，确定有 无手术并发症和伤口愈 合不良情况，明确是否 出院 完成出院记录、病案首 页、出院诊断证明书等 向患者交代出院后的注 意事项，如：复诊的时 间、地点，发生紧急情 况时处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一/二级护理 普食 引流管记引流量 尿管记尿量 抗生素 术后抗凝 临时医嘱： 止吐 镇痛 伤口换药（必要时 长期医嘱： 骨科术后护理常规 普食 二级护理 停引流记量 拔除尿管 术后抗凝 临时医嘱： 伤口换药 抗生素（预防性使用 1-3 天） 功能锻炼 复查血尿常规、肝肾功能、 电解质（必要时） 出院医嘱： 出院带药 嘱 日后拆线换药（根 据出院时间决定） 门诊复查 如有不适，随时来诊 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 股骨颈骨折临床路径 (2009 年版) 一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00） 行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社）， 外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医 学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。 2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、 下肢短缩外旋畸形。 3.辅助检查：髋关节 X 线片显示股骨颈骨折。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社）， 外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医 学专用，人民卫生出版社） 1.年龄 65 岁以上且骨折按 Garden 分型为型、型的 患者。 2.无严重的合并症。 3.术前生活质量及活动水平较好。 4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行 半髋关节置换术。 （四）标准住院日 10-18 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：S72.00 股骨颈骨折疾病编 码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 3.单纯闭合性股骨颈骨折。 4.除外病理性骨折。 （六）术前准备 1-5 天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）髋关节正侧位 X 线片； （6）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择： （1）必要时行下肢深静脉超声检查； （2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、 肺病史者）； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静 脉血栓栓塞症预防指南。 3.术前抗骨质疏松治疗：参照骨质疏松骨折诊疗指南。 （八）手术日为入院第 1-5 天。 1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。 3.手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥。 4.输血：视术中出血情况而定。 （九）术后住院恢复 6-14 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位 X 线片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双 下肢深静脉彩超/CTPA 。 3.术后处理： （1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医 发 2004285 号）执行； （2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手 术后静脉血栓栓塞症预防指南； （3）术后抗骨质疏松治疗：参照骨质疏松骨折诊疗指南 ； （4）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议； （5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在 门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。 3.术后 X 线片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、 脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管 或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病 加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费 用。 3.人工髋关节假体的选择：由于患者病情不同，选择不同 的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。 二、股骨颈骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00 ） 行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51 全髋；81.52 半髋） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-18 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-5 天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和治疗方案 住院医师完成住院志、 首次病程、上级医师查 房等病历书写 完善术前检查 患肢皮牵引 上级医师查房 继续完成术前化验检 查 完成必要的相关科室 会诊 上级医师查房，术前评估 决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事 项并签署手术知情同意书、输血同意 书、委托书（患者本人不能签字时） 、 自费用品协议书 麻醉医师查房，并与患者及/或家属交 待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意 书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 患肢皮牵引 术前抗凝 术前抗骨质疏松治疗 临时医嘱： 血、尿常规；凝血功能； 肝肾功能、电解质、血 糖、血脂；感染性疾病 筛查；胸片、心电图 髋关节正侧位 X 线片 根据病情：双下肢血管 超声、肺功能、超声心 动图、血气分析 长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 患肢皮牵引 术前抗凝 术前