参芪转律胶囊治疗冠心病窦性心动过缓并室早、室速1例1

参芪转律胶囊治疗冠心病窦性心动过缓并室早、室速1例 冯连明 周海峰 鲁宪凯 刘继东 玉田县中医院内二科 ，河北 玉田 064100 关键词参芪转律胶囊；冠心病；窦性心动过缓；室早；室速 冠心病是临床较为常见的心血管病之一，其并发症室性期前收缩、室性心动过速严重 威胁人类健康。部分合并心动过缓患者抗心律失常药物治疗受到限制，需要起搏器治疗。 因常规抗心律失常药物治疗疗效不满意，起搏器治疗造价昂贵，给贫困病人带来巨大压力， 本文根据个人临床经验，探讨用中药参芪转律胶囊（本院自拟方 由太子参、黄芪、桂枝、 麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、酸枣仁、茯苓、地龙、牛膝组成，每粒 0.5g，相当于5.014g 生药）治疗冠心病窦性心动过缓频发室性期前收缩合并短阵室性心动过速取得了较好疗效， 现介绍验案一例，报告如下。 验案举例 杜某，男，67岁，2010年6月25日就诊。主诉：胸闷憋气反复发作10年余，加重4小时。 患者在10余年前劳累后出现胸闷憋气，时有心悸，偶有胸痛，休息后能减轻，每次发作数 分钟，症状呈反复发作。曾经当地医院诊断为“冠心病” ，予硝酸酯类、阿司匹林等药物治 疗，并建议于上级医院介入治疗。因患者经济条件较差，不能承受其经济负担，经上述内 科保守治疗后胸闷、憋气、心悸症状曾一度减轻，于劳累时偶有发作，偶有黑蒙，曾发生 一过性晕厥，无肢体抽搐及口角流涎。于入院前4小时活动中胸闷心悸再次发作，较前明显 加重，憋气明显，查心电图示窦性心律，ST-T V1-V5下斜型压低，考虑冠心病合并心律失常， 收入院治疗。治疗上予扩张冠脉改善心肌供血、抗血小板聚集、调脂稳定斑块及血管紧张 素转换酶抑制剂治疗。24h动态心电图示总心搏117510次；最高心率195次/分，最低心率45 次/分；房早8782次，单个房早4068次，成对房早2357对，房速2659阵，最快155次/分；室 早总数72次，单个室早32次，室速7阵，最快184次/分，最长RR间期2.04秒。心脏超声： 心脏超声右室20.1mm， 室间隔10.4mm，左室舒末径41.5mm，左室收缩末径24.9mm，主 动脉内径 29.1mm ，左房37.4mm，EF71.1%，左室舒张功能减低。考虑患者病情严重，建 议上级医院介入治疗。因不能耐受介入治疗费用，考虑西药抗心律失常治疗加重心动过缓， 致胸闷、气短再次加重及晕厥发生，决定予中医中药治疗。刻下症见：胸闷、憋气，时有 心悸，面色无华，精神不振，语声低怯，活动后尤甚，时有自汗、口干，头晕、乏力，纳 差神疲，夜寐欠安，舌黯淡有瘀点，苔白少津，脉细无力。辩证分析：患者老年，正气已 虚，渐伤及心气，心气不足心失所养则发胸闷；劳累耗气伤阴，心阴不足，心神失养而悸 动不安；心之气阴两虚，无力推动血液运行则胸闷憋气加重。治则：益气养阴，活血安神 复脉。药用参芪转律胶囊每次4粒，每日2次口服。西医仍予扩张冠脉、抗血小板聚集、调 脂稳定斑块及血管紧张素转换酶抑制剂治疗。予持续心电监护监测心律失常，4天后心电监 护示室性期前收缩较前减少，无短阵室速发生，窦性心动过缓大致同前。自觉心悸减轻， 睡眠略好转，仍感乏力，舌脉同前。嘱服药同前。于入院第10天，胸闷、心悸明显好转， 无头晕，进食较前增多，乏力症状减轻，于活动后略有气短，心电监护示心率波动在50次/ 分-76次/分，舌质淡，脉律较规整。复查24h动态心电图示：总心搏867628次，最高心率82 次/分，最低心率49次/分；房早122次，单个房早94次，成对房早14对，房速0阵；室早总 数12次，单个室早12次，室速0阵，患者症状明显好转，继续上方治疗。门诊随诊至3个月， 患者精神好，无心悸乏力症状，睡眠饮食俱佳，活动耐力明显增加，行24h动态心电图检查 室早2次；心脏超声较前无明显变化，治疗取得了显著成效。 按: 1、现代医学对冠心病室性期前收缩的认识 冠心病是指冠状动脉管腔或开口狭窄、 闭塞而引起心肌缺血，并导致心脏发生病理变化和功能障碍的一组心脏病，又称缺血性心 脏病，而室性期前收缩是其常见并发症。冠心病的高危因素有很多，如年龄、性别、家族 史即遗传因素、易患倾向 、高血压、吸烟、高脂血症等。在这些因素中高血压、吸烟、 高脂血症及糖尿病与冠心病的关系已比较明确，其它危险因素，如高甘油三脂血症，高半 胱胺酸血症，肥胖等目前都还在深入地研究中。冠心病分5型：心绞痛型、心肌梗塞型、无 症状性心肌缺血型、缺血性心肌病型、猝死型。其治疗主要包括：药物治疗、溶栓治疗、 介入治疗、外科治疗等方法。药物治疗为基础治疗，亦为冠心病的二级预防治疗，主要包 括硝酸酯类、抗血小板聚集药物、ACEI、 受体阻滞剂及调脂类药物，对于部分稳定型心 绞痛及大部分无症状性心肌缺血型患者多以药物治疗为主。心肌梗死型以介入治疗及溶栓 治疗为主，对于严重的多支病变多以外科治疗为主，但均需配合药物治疗。临床实践显示 因限于我国目前医疗资源分布不均衡现状及基层医院病员经济水平限制，在冠心病的治疗 中，大部分病员承受不了介入治疗及外科治疗，药物治疗仍为首要治疗，亦为最基础的治 疗。室性期前收缩又叫室性早搏，是指在窦性激动尚未到达心室之前，心室中某一起搏点 提前发生激动，引起心室除极。中华医学会2008抗心律失常药物治疗指南提出治疗冠心病 室性早搏用药以b、c、 受体阻滞剂及类抗心律失常药物为主。临床实践显示 b、c、 受体阻滞剂及类抗心律失常药物均有减慢心率的作用，在治疗快速性心律 失常疗效确切，但在缓慢性心律失常合并期前收缩或慢-快综合征的患者局限性比较大，目 前世界范围内抗心律失常药物尚未解决这一难题。 2、 中医对冠心病室性期前收缩的认识。 冠心病属中医学“胸痹” 、 “心痛”范畴， 是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以 膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。 素问藏气法时论：“心病 者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。 ”其病因病机论述颇多，如类 证治裁胸痹 “胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也” ；金匮要略胸痹心痛 短气 “夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在 上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。 ”胸痹心痛的病机在于外感或内伤引起心脉痹阻， 其病性有虚实两方面，常常为本虚标实，虚实夹杂，虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚， 尤以气虚、阳虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患，其中又以血瘀、 痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅，不通则痛为病机关键。针对本病本虚标实， 虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，其治疗应补其不足，泻其 有余。本虚宜补，权衡心之气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气 血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补心气；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、 活血、温通、化痰，尤重活血通络、理气化痰。补虚与祛邪的目的都在于使心脉气血流通， 通则不痛，故活血通络法在不同的证型中可视病情，随证配合。室性期前收缩属中医学 “心悸” 、 “怔忡”范畴，心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血 阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种 病证。 景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚” ， 在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳，切戒酒色” ；“速宜养气养精，滋培根本” 。清代 医林改错论述了瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤治疗心悸每多获效。心 悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心神不宁而为惊悸；或因久病体虚，劳累过度， 耗伤气血，心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，悸动不已，则成为怔仲。心悸的病性亦主 要有虚实两方面。虚者为气血阴阳亏损，心神失养而致；实者多由痰火扰心，水饮凌心及 瘀血阻脉而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化。心悸虚证由脏腑气血阴阳亏虚、心神失 养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，并配合应用养心安神之 品，促进脏腑功能的恢复。心悸实证常因于痰饮、瘀血等所致，治当化痰、涤饮、活血化 瘀，并配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。 本例为老年患者，久病，正气 已虚，遇劳耗气伤阴，终致气阴两虚。本病日久不去，久病入络，脏腑功能失调，气血津 液生成运行输布障碍而产生瘀血等病理产物。瘀血阻滞心络，心脉不通，心失所养而悸动 不安。患者之胸闷、憋气、面色无华、精神不振、语声低怯、自汗、口干、乏力、纳差神 疲、脉细无力均为气阴两虚之象，舌黯淡有瘀点为血瘀之象，治法当益气养阴，活血安神 复脉。 3、方药解析：（1）治疗以益气养阴为主，调理脏腑，活血化瘀，佐以安神 冠心 病室性期前收缩其病位在心，气虚、阴虚是始动机制，其临床表现主要是心悸不安、气短 易汗、倦怠懒言、面色无华、口干、少寐多梦，严重者可有晕厥。本例患者气阴两虚之象 均已显现，舌黯淡有瘀点为血淤之象，故立益气养阴、活血通脉、安神定悸为治法。参芪 转律胶囊以生脉散为基础方加减而成，方中太子参、麦冬、五味子乃生脉散之义，补益脾 肺之气，滋补心阴。气为血帅，气行则血行，气虚无力鼓动而血行瘀滞，故以黄芪与太子 参配伍助其补气之力。茯苓健脾化痰，宁心安神；龙骨、牡蛎重镇以安神定悸；酸枣仁甘、 酸，性平，归心、肝、胆经，具养心安神、养阴敛汗和滋补强壮之功；桂枝温通心阳止悸 动；冠心病室性期前收缩患者多为久病，久病入络，心脉不畅，方中地 龙 活 血 通 络 ； 牛 膝 活 血 化 瘀 通 脉 ，全方共奏益气养阴、活血通脉、定悸安神之功，以达到脏腑阴阳气血平衡 目的，从而起到治疗冠心病室性期前收缩的作用。 （2）冠心病室性期前收缩往往病史迁延， 反复难愈，合并心动过缓及室性心动过速者应用西药抗心律失常存在禁忌症，且患者为高 危人群，没有比较理想的解决办法。中医治疗立足整体调整，平衡脏腑阴阳，用药宜缓图 而忌急功近利，通过中药益气养阴、调理脏腑、扶助心气、活血通脉、宁心养心，疗效显 著，且克服了加重心动过缓、耐受性差的缺点。 （3） 中药的筛选体现辨病辩证相结合的原 则，结合现代中药药理学研究成果：黄芪能增强机体免疫功能，能增强心肌收缩力，保