嗜铬细胞瘤麻醉处理要点

嗜铬细胞瘤麻醉处理要点 全网发布：2011-06-23 22:00 发表者：李亚光 (访问人次：2724) 嗜铬细胞瘤手术麻醉的处理要点！ 【嗜铬细胞瘤病人的病情特点】 （一）嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质 如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受 体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态， 由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压 宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升 高。 （二）长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性高血压，可导致全身组织器官受损，以心肌受 累最为重要，早期出现心肌纤维性退变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织替 代，病变主要侵犯左心室。 （三）嗜铬细胞瘤引起的高血压可分三类： 1. 阵发性高血压发作，占 30%50%。发作时伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶 心、 呕吐，同时伴体温升高、血糖升高、血及尿儿茶酚胺增多。发作终止时常大汗淋漓及 极度衰弱。 2. 持续性高血压，无阵发性发作，表现头痛、多汗、颤抖及衰弱等症状。 3. 在持续性高血压的基础上，血压波动很大。 【嗜铬细胞瘤病人的麻醉前准备 】 （一）控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。 1. 苯苄胺或里杰丁（-肾上腺素能阻滞药）的应用：(1) 有明显高血压，收缩压高于 150 mmHg,舒张压高于 110 mmHg 时，可用苯苄胺，初次量 40 mg/天，口服，每天递增 10 20 mg，严重者可达 200 mg/天。（或口服里杰丁 25 mg/天，术前 1 2 h 再肌注里 杰丁 35 mg。）用药期间要预防直立性低血压。(2) 如需迅速控制阵发性严重高血压发 作，可在应用苯卞胺的同时，用里杰丁 15 mg（加于 250 ml 液体中静滴）。应用 12 天后随血压的下降即可停滴里杰丁。 2. 心得安或艾司咯尔（- 肾上腺素能阻滞药）的应用：- 肾上腺素能阻滞药一般不能单独 使用，只能在应用 -阻滞药见效后才允许应用，否则有可能引起强烈的全身血管收缩，而 导致严重高血压危象 及心力衰竭。因此，只适用于应用 -肾上腺素能阻滞药而并发心动过 速，或病人合并严重心动过速或房性心动过速时。 （二）补充血容量这类病人常伴有红细胞增多，血细胞压积50%。又因血管经常处于高 度收缩状态，丢失了大量血浆，促使机体处于低血容量状态。因此，必须强调术前、术中 必须补充血容量的不足。 （三）对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，可给予洋地黄类药和利尿。 （四）术前灌肠准备，应予避免，有可能诱发高血压发作的危险，可改用流质饮食和服缓 泻药。 （五）麻醉前用药可用哌替啶 5075 mg、异丙嗪 25 mg 和东莨菪碱 0.3 mg 肌注。不 宜用阿托品。 【嗜铬细胞瘤病人的麻醉】 （一）麻醉药的选择 1. 全身麻醉药：可用 N2O、硫喷妥钠、安定类药、异丙酚、芬太尼、安氟醚、异氟醚等。 2. 肌松药：可用潘库溴胺、阿屈可林、维库溴胺等。少用琥珀胆碱，避用筒箭毒，禁用三 碘胺酚。 （二）麻醉方法选择 1. 吸入复合麻醉：快速诱导气管内插管，吸入安氟醚（或异氟醚）-N2O-O2 ，复合肌松药 、麻醉性镇痛药维持全麻。为控制高血压，可并用扩张血管药（如硝普钠）静脉滴注；也 可在全麻后硬膜外腔注入低浓度局麻药，以阻滞交感神经、扩张周围血管产生降压作用， 对控制术中高血压发作有效。（具体方法：全麻前施行胸 910 硬膜外腔穿刺置管，于切 腹膜前 10 min 一次注入 0.5%0.8%利多卡因 1520ml；术中血压上升时，根据需要可 再注射。 2. 硬膜外麻醉：也可采用，但在术中血压骤升骤降的过程中容易引起病人极度不适，需应 用辅助药解除。 【嗜铬细胞瘤病人的术中控制血压的方法】 （一）这是嗜铬细胞瘤手术麻醉的一项最为关键性的处理措施。在探查和分离肿瘤时常出 现血压骤然上升，收缩压可达 200280 mmHg，甚至更高。一旦切断肿瘤的周围血管后 ，常发生血压骤降，甚至测不到。对手术中的这种血压一升一降，在麻醉处理中必须加以 主动控制：1. 麻醉前利用外套管穿刺针开放二条静脉通路，其一供输液输血用，另一作为 控制血压的用药途径。 2. 麻醉者必须与手术者保持密切联系，连续监测血压、脉率的变 化，随时了解手术分离肿瘤的进展程度，力求紧密配合手术的血压骤升和骤降的过程，以 取得降压和升压的最佳效果。 （二）降压 探查分离肿瘤时，血压常突然上升，如果超过原血压水平的 20%时，即应立 即开始降压。降压方法（除上述复合硬瞙外腔注射低浓度利多卡因降压方法外），常用扩 张血管药（如硝普钠、里杰丁等）静脉滴注降压，滴速先慢，根据降压效果随时调整滴速 。如果降压不够理想，可单次追加里杰丁 35 mg，或单次追加硝普纳 13mg 静脉慢注 。降压的理想程度为：降至原最高血压升高水平的 20%30%即足。手术野渗血往往厉害 ，必须及时补足血容量，不能因为血压高而施行欠缺补充方案，十分重要！ （三）升压 当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，常出现血压突然剧降，因此必须稍提前 30 秒钟停止一切降压措施，并给以充分补充液体，【同时】立即静脉慢速滴注去甲肾上腺 素（1mg 加入 500 ml 液体，从 10 滴/min 开始，根据血压随时酌情增减滴速）力求迅速 升压。去甲肾上腺素的滴注速度及滴注持续时间 取决于病人术前的苯苄胺准备程度，以及 术中血容量的补足程度。 术前准备满意和术中血容量补足者，一般仅需慢速短时间滴注， 否则常需持续滴注数小时至十数小时，或更长时间，才能使血管张力恢复正常。一旦血压 回升并已维持稳定，应尽早逐步减慢滴速，直至完全停用去甲肾上腺素。 【嗜铬细胞瘤病人麻醉中的其它处理】 （一）手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少挤压和牵拉，以减少诱发高血压的因素。 （二）麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄积，因两者均促使肿瘤的儿茶酚胺分泌增加，尤 其在二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心动过速，甚至心室纤颤。 （三）输血补液量应比失血量大。在切断肿瘤的最后血管之前，需适当扩充血容量，这样 可显著减少去甲肾上腺素的用量。 （四）术中需常规连续监测血压、心率、心律、心电图、周围循环及 SpO2、PetCO2 等。 如果出现室性心动过速或频繁室性早搏，应提高警惕，可静脉慢注利多卡因 12mg/kg 治 疗。急性心力衰竭并不多见，必要时可用快速洋地黄制剂。 （五）如果手术切除两侧肾上腺，或术后出现持续性低血压，应考虑使用肾上腺皮质激素 治疗。 （六）对术前没有被