子宫内膜癌病因与诊断

子宫内膜癌病因与诊断 子宫内膜癌原发于子宫内膜、又名宫体癌与子宫颈癌，卵巢癌并列为妇科最常见的 3 种恶性肿瘤。在女性恶性肿瘤中，位于乳腺癌、肺癌和大肠癌之后，位居第四位。 在过去 20年里，子宫内膜的发病率呈上升趋势，子宫内膜癌的发病随地区、种族而 不同，存在较大差异。1982 年国际癌症研究所资料显示：北美、北欧发病率高，美国和加 拿大约 20/10万，中美、亚洲发病率较低，日本和印度少于 5/10万。据美国 1996年的癌 瘤注册统计，每年有 34000个新病例，6000 个病人死于该病。目前国内尚无该癌比较详尽 的流行病学调查。 一般来讲，国内子宫内膜癌的好发年龄是 55-60岁，绝经前妇女占 25-35%，40 岁以 下者约占 5-10%。国外资料发病年龄平均为 60岁，超过 60岁者占 75%左右。 二、解剖学知识 子宫为一空腔器官，位于骨盆中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面凸出，子宫上部 较宽称子宫体，其上端隆突部分称子宫底，子宫底双侧为宫角与输卵管相通。子宫下部较 窄呈园柱状，称子宫颈。子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层，中间层为肌层，内层 为粘膜层即子宫内膜。 三、病因 关于子宫内膜癌的病因尚不完全清楚。但一般认为内分泌因素是发生子宫内膜癌重要 而直接原因，引起内分泌失调的危险因素有： （一）肥胖 脂肪过多将增加雌激素的储存，增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮，体重超过 正常的 15%，患子宫内膜癌的危险性增加 3倍。 （二）糖尿病、高血压 肥胖、高血压和糖尿病是子宫内膜癌常有的“三联症” 。由于脑垂 体前叶分泌过多致糖尿病生长激素，引起血糖增高和肥胖，在此基础上产生高血压。 同时垂体促性腺功能失调，卵巢失去排卵功能，不能分泌黄体酮玉林银丰国际中药港子宫 内膜长期受雌激素影响，最终导致癌。糖尿病患者比正常人高 2.8倍患子宫内膜癌的危险， 高血压者 1.5倍于正常人。 （三）不育 未生育特别是卵巢不排卵所致不育，缺乏孕激素的对抗，雌激素持续刺激， 引起子宫内膜增生、癌变 （四）初潮早、绝经晚 初潮早、11 岁以前，绝经晚、52 岁以后的妇女患子宫内膜癌的危 险性增加。月经前期乳房发胀，月经量多均与雌激素有关。 （五）多囊卵巢综合征 表现为闭经、月经不规则、不育、多毛和男性化。多囊卵巢患者 不排卵，高水平、长时间雌激素作用，缺乏孕激素的调节和周期性的宫内膜剥脱，发生增 生、癌变。 （六）卵巢肿瘤 卵巢颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤等肿瘤有分泌雌激素的功能，可引起月 经不调、绝经后阴道出血、子宫内膜增生过长、宫内膜息肉、癌变。卵巢肿瘤合并子宫内 膜癌的机会为 4%。 （七）外源性雌激素 不适当的激素“替代”治疗，乳腺癌患者长期服用三苯氧胺，三苯 氧胺有弱类雌激素作用，长期应用可致子宫内膜增生、癌变。 四、诊断 1. 症状体征 （1） 阴道异常出血 为最主要的现象，80-90%患者有阴道异常出血，可表现为绝经后 阴道不规则流血，量时多时少或月经紊乱。 （2） 阴道分泌物增多 分泌物增多是瘤体渗血和继发感染所致，表现为血性或脓性液 体。分泌物增多常在阴道出血之前，随后两者伴存。 （3） 疼痛 少数患者有轻度下腹疼痛，因病变大突向宫腔，刺激子宫收缩，或病变位 于子宫下段、阻塞、引流不畅形成宫腔积血、积脓有关。肿瘤压迫神经丛，可引 起下腹、腰骶或腿持续性疼痛，往往是肿瘤晚期表现。 （4） 下腹肿块，子宫内膜癌患者下腹肿块少见，一般为合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤。但 年老患者因宫颈闭锁，子宫内膜癌组织出血，坏死物无法流出，积于宫体使宫体 明显增大，呈球形、囊性感。 2. 诊断方法 （1） 子宫内膜检查 宫内膜组织学检查是子宫内膜癌的主要诊断手段，是最后诊断依 据。凡有月经紊乱，绝经后阴道不规则流血者，子宫内膜癌组织出血，需行分段 取宫内膜活检，此方法简单、创伤小、腹肿块少见，阳性率较高，无需特殊准备。 中国生物治疗网 杨教授特别指出，肺癌的早期症状无发烧、 体温正常、血象正常、常规消毒宫颈、铺巾，先取宫颈管内膜一周，不进宫颈内 口，后探宫腔深度，再取宫腔各壁及双宫角内膜组织，按部位分装送病理检查。 若内膜活检阴性，临床又不能排除癌症者再行诊断性刮宫，或直接行子宫切除。 子宫增大、宫颈闭锁无法取内膜者应直接行子宫切除。 （2） 细胞学检查 宫内膜细胞除月经期外不易脱落，一旦脱落又往往发生退化、溶解， 细胞学诊断阳性率低约 50%左右，一般只能起辅助诊断的作用。 （3） 宫腔镜 宫腔镜检查可直视下观察宫内膜情况，对可疑部位活检，准确性高，避 免了分段取内膜误漏问题。 （4） 影像学诊断 B超 阴道 B 超对子宫内膜的厚度、形象可显示清楚，宫内膜厚6mm 者有 10-20%患 癌的危险，有助于子宫内膜癌的诊断，腹部 B超能了解肝、脾、腹、盆腔内有无转移肿瘤 及淋巴结的情况。 CT扫描及核磁共振（MRI） 特别是 MRI可观察宫腔、宫颈内病变，肌层浸润的深度 及淋巴结转移情况，广州肿瘤医院生物治疗中心杨博士 WWW.458SWZL.com介绍，胃癌的早 期症状有助于术前了解肿瘤侵犯的范围，决定手术方式。淋巴造影 用以术前发现淋巴结 转移情况。虽然子宫内膜癌淋巴结转移越来越引起重视，但淋巴造影手段不够简便、阳性 率不高、实际应用不多。 3. 肿瘤标志物 子宫内膜癌无特异敏感之标示物。但近年发现子宫内膜癌患者血清 CA125水平可升高， 升高的幅度明显低于卵巢上皮细胞癌。不同子宫内膜癌各类型间肿瘤的分级不同，CA125 的水平存在差异。子宫浆液乳头状癌，低分化者 CA125阳性率较高。 五、治疗与用药 （一） 分期、组织学类型及分级 1971年国际妇产科联盟（FIGO）颁布的子宫内膜癌分期系统是临床分期，依据临床检 查及辅助检查的结果所定。见表 1 表 1 子宫内膜癌临床分期 期别 肿瘤范围 期 病变局限于宫体 a 子宫腔长度8cm b 子宫腔长度8cm 期 病变累及子宫颈 期 病变播散于子宫体以外，盆腔内（阴道、宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直 肠） 期 癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔以外的播散 a 癌瘤累及邻近器官 b 癌瘤累及远处器官 1988年 FIGO推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期系统见表 2 表 2 子宫内膜癌手术-病理分期 期别 肿瘤范围 期 a(G1,2,3) 病变局限于子宫内膜 b(G1,2,3) 病变浸润1/2 期 a(G1,2,3) 病变浸润到宫颈腺体 b(G1,2,3) 病变侵及宫颈间质 期 a(G1,2,3) 病变侵犯子宫浆膜和/或附件和/或腹腔细胞学阳性 b(G1,2,3) 阴道转移 c(G1,2,3) 转移至盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结 期 a(G1,2,3) 病变累及膀胱和/或肠粘膜 b(G1,2,3) 远处转移包括腹腔外和/或腹股沟淋巴结 目前临床分期和手术-病理分期同时并存使用。对于不适合手术或需行术前放疗的患 者采用临床分期原则分期，手术患者按手术术-病理分期原则分期，并