妊娠期高血压病综合征的诊断及治疗

妊娠期高血压病综合征的诊断及治疗 一、妊娠期高血压疾病的定义： 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是 妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子瘸、慢性高血压 并发子痫前期以及慢性高血压。其中妊娠高血压、子痫前期和子痈以 往统称为妊娠高血压综合征（pregnancy induced hypertension）、妊娠中 毒征、妊娠尿毒症等。我国发病率为 9.4，国外报道 712。本 病以妊娠 20 周后高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的 损害；严重患者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和弥 漫性血管内凝血，甚至死亡。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围 生儿发病及死亡的主要原因之一。 二、病因和发病机制 至今尚未完全阐明。国内外大部分的研究集中在子痫前期子痫的病因 和发病机制。目前认为子痫前期子痫的发病起源于胎盘病理生理改变， 进一步导致全身血管内皮细胞损伤，后者引起子痫前期的一系列临床 症状。子痫前期子痫的发病机制可能与遗传易感性、免疫适应不良、 胎盘缺血和氧化应激反应有关。 三、临床表现 典型临床表现为妊娠 20 周后出现高血压、水肿、蛋白尿。视病变程度 不同，轻者可元症状或有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微蛋 白尿；重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐、持 续性右上腹疼痛等，血压 明显升高，蛋白尿增多，水肿明显；甚至昏迷、抽搐。 四、诊断及诊断思考 根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有 无并发症及凝血机制障碍。 诊断思考 1.妊娠期高血压 妊娠期首次出现孕妇血压14090mmHg，但尿蛋白（），在整个孕 期未发展为子痫前期，并且在产后 12 周内血压恢复正常，才能确诊。 因此，妊娠期高血压是暂时的，可能发展为子痫前期，也可能在产后 12 周血压仍未恢复而诊断为慢性高血压。妊娠期高血压也可以出现 与子痫前期相关的症状，如头痛、上腹部疼痛或血小板减少。在妊娠 20 周后，如果血压持续升高，虽然未出现蛋白尿，但母儿的危险性增 加，约有 10妊娠期高血压患者在出现蛋白尿之前就发生子痫。 2.子痫前期 蛋白尿是子痫前期的重要依据，是妊娠期高血压疾病患者全身的小血 管收缩导致肾脏血流量减少的结果，标志着孕妇的肾脏功能受到损害。 临床上蛋白尿往往出现在血压升高以后，但许多研究表明肾脏病理生 理变化可能在血压升高等临床症状出现以前 34 个月就已开始。因 此血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期诊断的基本条件。根据美国 妇产科医师协会（ACOG）2002 年的公告和 2004 年出版的妇产科学指 南，以及美国医学继续教育（Continuing Medical Education，CME）系 列讲座（2002），重度子痫前期的诊断标准见下。 下列标准至少一条符合者可诊断重度子痫前期 1.中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、 昏迷等。 2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼 痛等。 3.肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高。 4.血压改变：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 5.血小板减少：100 109/L 6.蛋白尿：5g/24h，或间隔 4 小时两次尿白尿（+） 7.少尿：24 小时尿量500ml 8.肺水肿 9.脑血管意外 10.血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 11.凝血功能障碍 12.胎儿生长受限或羊水过少 高血压加重，尿蛋白增加，或者肾、肝、血液系统的实验室指标异 常，或者子痫发作前的症状，如头痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面 的出现均表明病情加重，使子痫前期的诊断更加明确。 右上腹疼痛往往是肝细胞缺血、坏死、水肿的结果，这种特征性改 变常常伴随着肝酶的升高。预示着肝脏梗死或出血，或者肝包膜下血 肿破裂。肝包膜下血肿破裂临床上十分罕见，一旦出现则危及母儿生 命。严重的血管收缩可导致微血管性溶血、血小板活化、凝聚的结果。 因此，血小板减少和溶血症（如血红蛋白血症、血红蛋白尿、高胆红素 血症等）亦是病情加重的标记。 发病时的孕龄对病情严重程度的影响逐渐受到重视。近年来，国内外 许多学者提出了早发型重度子痫前期的概念，把那些重度子痫前期发 生在妊娠 34 周前的患者称为早发型重度子痫前期。这些患者由于起 病早，病情严重；且此时胎儿尚未成熟，出生后成活率较低。 3.子痫：在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴有昏迷，称为 子痫。少数患者病情进展迅速，子痫前期的征象不明显而骤然发作。 子痫的典型发作过程首先表现为眼球固定，瞳孔散大。头偏向一侧， 牙关紧闭；继而口角及面肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直， 双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。 持续 1 分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出 鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，神志丧失。 抽搐次数少， 间隔时问长，抽搐过后短期即可苏醒；抽搐频繁且持 续时间长，往往陷入深昏迷。 在抽搐过程中易发生种种创伤，如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷 中呕吐可造成窒息或吸人性肺炎。 子痫发生在妊娠晚期或临产前，称为产前子病，多见；发生于分娩 过程，称为产时子痫，较少见；发生于产后称为产后子痫，大部分在产 后 48 小时以内，个别甚至在产后 l0 天发生。 4.妊娠合并慢性高血压 根据美国国家高血压教育项目工作组的报告，慢性高血压定义为在妊 娠前或妊娠 20 周前就出现的高血压孕妇。在妊娠前出现高血压，并 已予以降压治疗者的诊断并不困难。对于在妊娠前和妊娠早期均未进 行检查，在妊娠晚期首次发现高血压的患者，与子痫前期的鉴别比较 困难，需要随访到产后 12 周才能确诊。 一般妊娠合并慢性高血压在妊娠中期血压有所下降，在妊娠晚期 恢复到妊娠前的水平。妊娠合并慢性高血压的围生儿死亡率升高 3 倍， 胎盘早剥的风险升高 2 倍；同时，胎儿生长受限、妊娠 35 周前早产的 发生率均明显升高。 5.慢性高血压并发子痫前期 不管是何种原因导致的慢性高血压，在妊娠期均有可能发展为子痫前 期和子痫。在妊娠中期才首次检查并发现高血压者的诊断和处理较为 困难。当出现下列情况之一时，应考虑可能存在潜在的慢性高血压： 妊娠前曾有高血压（14090mmHg）；妊娠 20 周前发现高血压 （14090mmHg），除外妊娠滋养细胞疾病；产后 12 周高血压仍 持续存在。 许多情况下，病史有助于诊断，如经产妇上胎妊娠时就合并高血压， 或者有高血压的家族史等。慢性高血压患者往往在妊娠 24 周后病情 加重，一旦出现蛋白尿，可诊断慢性高血压并发子痫前期，且多合并 胎儿生长受限；血压进一步升高常发生在妊娠 2628 周。 鉴别诊断妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫 应与癫痫、脑炎、 脑肿瘤、 脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、 低血糖昏迷等鉴别。 五、治疗 处理妊娠期高血压疾病治疗的基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，适 时终止妊娠