宫颈癌的病理与治疗

宫颈癌的病理与治疗 病理 一、大体分型 宫颈癌除极早期肉眼不能识别者外，肉眼观察可分为四型：糜烂型、菜花型、结节型、 溃疡型 二、宫颈的组织学分类 宫颈癌的组织学分类，主要以肿瘤的组织来源、细胞分化程度及细胞形状等进行分类。 宫颈癌可分为鳞状细胞癌（包括疣状鳞癌、乳头状鳞癌、淋巴上皮样癌、梭形细胞癌、囊 性基底细胞癌） 、腺癌（包括乳头状腺癌、内膜样腺癌、透明细胞癌、粘液细胞癌、浆液性 乳头状腺癌）及混合癌（腺鳞癌）等。鳞状细胞癌占绝大多数，占 90%以上；腺癌约占宫 颈癌的 5%左右；混合癌及其他罕见癌（包括小细胞未分化癌等）占 5%以下。有少数宫颈癌 由于细胞分化太差，无法辨认其细胞来源，不能归入上述几类者一般称为末分化癌。 治疗 宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。众多研究表明 早期宫颈癌患者（I-IIA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当，5 年生存 率、死亡率、并发症几率是相似的。但其中一些具有不良预后因素的患者预后仍较差，5 年生存率可下降至 50%，甚或更低。影响早期宫颈癌术后预后因素是宫颈局部肿瘤体积大、 淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等。临床研究表明，手术、 放疗和/或化疗三者的合理应用，能有效地改善早期癌的疗效。 对于 IIB 以上中晚期宫颈癌，在过去传统治疗中公认的首选方法是放射治疗。近年来， 随着国内外大量的玉林银丰国际中药港有关宫颈癌同步放化疗与单纯放疗的随机分组临床 研究的开展，结果表明以顺铂为基础的同步放化疗较单纯放疗提高了生存率、降低了死亡 风险，同步放化疗已成为中晚期宫颈癌治疗的新模式。 一、手术治疗：原位癌主要采用锥切术或全宫切除；Ia1 可采用筋膜外扩大子宫切除术； a2-a 期行广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫。 二、放疗：适用于各期宫颈癌，但主要应用于b 以上中晚期患者及早期但不能耐受手术 治疗者。放疗包括体外照射和腔内治疗。手术患者如存在手术切缘不净、有淋巴转移等， 术后需辅助放疗。是宫颈的主要治疗手段，适应范围广，各期均可应用，疗效好。宫颈癌 的放射治疗一腔内照射配合体外照射的方法应用的方法最普遍。 1放射治疗原则 恶性肿瘤的放射治疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可 能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。因此，适当的治疗工具、 适宜的照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个别对待是放射 治疗的基本要求。 对于决定采用单纯放射治疗者，必须决定是根性治疗还是姑息性治疗。放射治疗后可 望获得长期生存者采用根治性放射治疗。行根治性放射治疗时，对肿瘤区域给以根治剂量 照射，由于照射范围较大，照射剂量也高。因此，对肿瘤附近的正常组织和器官，特别是 一些对放射线敏感的组织和器官的防护，就成为治疗中的一个重要问题。如果放射治疗方 案设计不当就容易引起严重的后遗症。 安徽济民肿瘤医院 刘教授介绍姑息 性放射治疗的目的是为了减轻病人痛苦，延长病人的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗 是相对的，在治疗过程中可根据肿瘤及病人情况而互相转换。 若放射治疗作为与手术配合的综合治疗时，要根据肿瘤情况及病人条件决定是术前放 射治疗还是术后放射治疗。术前放射治疗是计划性的，其目的是通过术前放射治疗，降低 癌细胞活力或减少种植和扩散的机率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率；杀伤亚临床病灶， 降低局部复发率。术后放射治疗是根据手术情况决定的，具有影响预后因素：如宫颈局部 肿瘤体积大、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等，可行术 后放射治疗，以提高疗效。 2近距离照射 将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。放射源 直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者统称为近距离照射。宫颈癌的腔内放疗 有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐量高、放射源距肿瘤最近、以小的放 射体积量可取得最大的放疗效果。 （1）体内照射的放射源： 放射源 镭 226 钴 60 铯 137 铱 192 放射比度(Cicm3) 2.1 最高 3.8 1900 27.5 9000 半衰期（年） l590 5.3 33 0.2(74 天) （2）传统的腔内照射法：斯德哥尔摩方法、巴黎方法、曼彻斯特方法都具两个特点： 阴道照射的剂量不低于宫腔照射量，因而都能形成宫颈癌需要的理想的扁梨形放射曲线。 （3）后装腔内放射治疗： 后装腔内放射治疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位，然后在有防护屏蔽的 条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。后装腔内治疗机根据其对“A” 点放射剂量率的高低可分为三类：低剂量率后装腔内治疗机（0.6673.33cGYmin） 、中剂 量率后装腔内治疗机（3.3320cGYmin） 、高剂量率后装腔内治疗机（在 20cGYmin 以上） 。 后装腔内治疗技术的发展历史较短，至今还没有像传统的腔内放疗那样形成了斯德哥 尔摩，巴黎法等为人们所公认的宫颈癌腔内治疗方法。后装腔内治疗的方法很多，综合如 下：一般每周一次， 中国生物治疗网 杨教授特别指出，肺癌的早期症 状个别的每周 23 次或每两周一次，每次“A”点剂量在 3001 000cGy 之间， “A”点每周 剂量一般均在 1 000cGy 之内。整个疗程腔内照射的“A”点总量因体外照射方法和剂量的 不同而异，一般体外照射与腔内照射给“A”点剂量的总和为 7 000cGy 左右。 （4）腔内放疗剂量的计算: 传统的腔内放疗的剂量是以毫克小时表示，毫克是重量 单位，小时是时间单位，两者都不是放射剂量单位，所以毫克小时只是经验剂量，它不 能确切反映肿瘤剂量。后装腔内放疗剂量是以“A”点为参考点计算的。由于每次治疗时放 射源的位置不可能完全相同，肿瘤体积亦经常在变化。理论上的“A”点剂量与实际剂量相 差甚远，肿瘤是立体的。只用一点的剂量来表示也同样不能反映出肿瘤的真正受量，三维 后装腔内治疗机的计划系统可以设计出较理想的、立体的放射治疗剂量曲线，这比“A”点 参考剂量更有意义。 “A”点作为参考点只用于宫颈癌的腔内放疗，对宫体癌及阴道癌则不 适用。 3体外照射 （1）体外照射剂量参考点 多年来一般均以“B”点为宫颈癌体外照射量的计算点。 F1etcher1980 年提出了淋巴区梯形定位法：从耻骨联合上缘中点至骶骨 12 之间连线，在 此线中点与第 4 腰椎前连成一线，在此线中点平行向两侧延伸 6cm，此点为髂外淋巴区域。 在第 4 腰椎中点平行向两侧延伸 2cm，此点为腹主动脉旁淋巴区域。髂外区与腹主动脉旁 区联线的中点为髂总淋巴区。Chassagne 等提出：以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼外 缘的垂直线交叉为盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。 （2）常规放疗： 靶区：一般应当包括子宫，宫颈，宫旁和上 1/2 阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂 外、髂总淋巴结。IIIa 期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。 采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能 X 射线或 6MVX 射线。 界限：上界：L5 上缘水平；下界：闭孔下缘（IIIa 期病人除外） ；外界：在真骨盆外 1- 1.5cm；前界：耻骨联合前缘（据不同病人而定） ；后界：全部骶骨在照射野内。 应用 MLC 或不规则当铅屏蔽保护正常组织。 剂量：采用常规分割照射，1.82.0Gy/次，5 次/周。期：45-50Gy/1.8-2Gy/4.5-5 周，期：45-60Gy/1.8-2Gy/5-6 周。 （2）三维适形放疗： CTV：以影象学（CT、MRI、PET 等）及术中情况为参考，应包括子宫（未行手术者） 、 宫颈、上 1/2 阴道、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。 PTV：CTV 外放 11.5cm 边界 正常组织器官需要勾画：直肠，乙状结肠，膀胱，小肠，髂骨，骶尾骨，耻骨，股骨 头。股骨颈等 放疗剂量：50Gy/1.8-2Gy/5-6 周，靶区内剂量均匀性在5范围内。 （3）调强放疗： CTV：以影象学（CT、MRI、PET 等）及术中情况为参考，包括子宫（未行手术者） 、宫 颈、上段阴道、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。 PTV：CTV 上下左右方向外放 1cm 边界 CTV 前后方向外放 0.5cm 边界 正常组织器官需要勾画：直肠，乙状结肠，膀胱，小肠，髂骨，骶尾骨，耻骨，股骨 头。股骨颈等 放疗剂量：45Gy-50Gy/1.8Gy/5 周，95%-98%PTV 接受处方剂量。计划中剂量热点不能 落在膀胱及直肠壁上。在 PTV 内不能有剂量冷点。 正常组织受量：直肠 V4040%，膀胱 V4040%，小肠 V3240%。 4腔内照射与体外照射的组合 除少数早期宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外联合照射，在宫颈癌的靶区内组 成剂量分布较均匀的有效治疗。 5放射治疗并发症 由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次 数及总治疗时间等因素的不同，以及病人对放射线敏感性的差异，放射治疗并发症的发生 机率及严重程度也各不相同。放射治疗工作者一方面要了解放射治疗并发症，另一方面要 熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量，以减少放射治疗的并发症。 （1）早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并发症，如感染、阴道炎、外阴炎、 胃肠反应、直肠反应、机械损伤等。 （2）晚期并发症：晚期并发症一旦出现，一般不易治愈，常见的有：放射性直肠炎、 放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等。 6 影响预后的因素 除临床分期对疗效有明显的影响以外，还有一些因素也不同程度地 影响预后。广州肿瘤医院生物治疗中心杨博士 WWW.458SWZL.com 介绍，胃癌的早期症状如 贫血、宫腔积脓、盆腔感染、输尿管梗阻、病理组织类别、剂量和疗程等。 三、化疗：化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，除了应用于晚期远处转移、复发患 者外，近年来较常应于用放疗病人的化疗增敏，手术前新辅助化疗等。治疗宫颈癌的有效 药有顺铂、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、紫素、健择等。 四、综合治疗： 1999 年美国先后报道了由 GOG(the Gynecologic Oncology Group)、RTOG(the Radiation Therapy Oncology Group)、SWOG (the South West Oncology Group)进行的 5 个以顺铂为基础的同步放化疗大样本前瞻性随机对照临床研究结果，尽管各研究组内临 床期别、放射剂量、放射方法及含顺铂的化疗方案不尽相同，但结果都证明同步放化疗能 明显改善生存率，使死亡危险下降 30-50%，因而奠定了同步放化疗在宫颈癌综合治疗中的 地位，被 NCI(the National Cancer Institute)推荐为宫颈癌治疗的新标准。 美国 5 组宫颈癌同步放化疗前瞻性随机研究 研究组 分期 病人例数 药物 生存率 CT+RT RT P 值 放化疗与放疗 RTOG 9001 *IB2-IVA 388 CF 73 58 0.004 GOG 123 *IB2 369 C 83 74 0.008 SWOG 8797 *IA2-IIA 243 CF 80 63 0.01 化疗方案比较 GOG 85 IIB-IVA 368 CF versus H 55 CF 43 H 0.018 GOG 120 IIB-IVA 526 C versus H 66.4 C 49.7 H 0.004 GOG 120 CFH versus H 67.0 CFH 49 .7H 0.002 C: cisplatin； F: 5-FU；H: hydroxyurea。 具有高危因素以顺铂为基础的同步放化疗方案 研究组 方 案 药物 剂量 用法 SWOG8797 CF DDP 70mg/m2 放疗第 1、29、50 和 71 天。 5FU 4g 96 小时持续静脉滴入，放疗第 1、29、50 和 71 天。 GOG 85 CF DDP 50mg/m2 放疗第 1 和 29 天。 5FU 4g 96 小时持续静脉滴入，放疗第 1 和 29 天。 RTOG 9001 CF DDP 75mg/m2 放疗第 1 和 29 天。 5FU 4g 96 小时持续静脉滴入，放疗第 1 和 29 天。 GOG 120 C DDP 40mg/m2 放疗第 1、8、15、22、29 和 35 天。 或 CFH DDP 50mg/m2 放疗第 1 和 29 天。 5FU 4g 96 小时持续静脉滴入，放疗第 1 和 29 天。 hydroxyurea 2g/m2 口服，每周两次，共六周。 GOG 123 C DDP 40mg/m2 放疗第 1、8、15、22、29 和 35 天。 NCIC C DDP 40mg/m2 放疗第 1、