小儿心脏术后膈肌麻痹行膈肌折叠术后2

小儿心脏术后膈肌麻痹行膈肌折叠的术后护理 武汉亚洲心脏病医院 430022 彭婷 摘 要 目的 探讨小儿心脏手术后并发膈肌麻痹行膈肌折叠的术后护理经 验。方法 对 5 例小儿心脏术后诊断膈肌麻痹，行膈肌折叠术的病例进行回 顾性分析。结果 4 例患儿术后呼吸功能恢复，1 例患儿因呼吸功能衰竭死 亡。结论 膈肌麻痹严重影响了患者的呼吸功能及康复，膈肌折叠术后保持 呼吸道通畅，积极防治肺不张和肺部感染，减小腹压，加强营养及心理护理， 对患儿康复有着重要意义。 关键词 心脏手术 膈肌麻痹 膈肌折叠术 术后护理 随着小儿心胸外科的发展，尤其是先天性心脏病治愈率的提高, 小儿术 后膈神经损伤所引起的膈肌麻痹、呼吸困难逐步被认识，成为术后难处理的 并发症之一，本组旨在研究损伤性膈肌麻痹对术后恢复的影响及探讨小儿心 脏手术后并发膈肌麻痹行膈肌折叠的术后护理经验。 1.临床资料 从 2007 年 2 月2008 年 2 月我院行心脏手术 1500 例左右，术后确诊 膈肌麻痹 5 例，男 3 例，女 2 例。年龄 0.53 岁，平均（1.560.65）岁， 体重 614 kg，平均(8.241.51) kg。5 例病例中左侧膈肌麻痹 2 例，右侧 膈肌麻痹 1 例，双侧膈肌麻痹 2 例。原发疾病为：法乐氏四联症 2 例，室间 隔缺损、肺动脉闭锁、主动脉弓中断各 1 例。5 例患儿在体外循环直视下行心 脏畸形矫治手术，术后均使用 Darger-Evita4 型呼吸机支持呼吸，其中 2 例 患儿无症状,临床表现仅为患侧呼吸音降低；另 3 例患儿在呼吸机治疗期间发 生呼吸机相关肺炎（依赖呼吸机 2 例） ，反复多次气管插管，交替使用无创通 气支持呼吸，临床表现为呼吸困难，异常腹式呼吸。3 例患儿撤机拔管后胸片 提示：1 例一侧膈肌抬高,2 例胸片为双侧膈肌抬高, 同时伴肺不张、肺炎。5 例患儿均行膈肌折叠术，其中 2 例双侧病变者，先后进行两侧膈肌折叠。术 后呼吸机使用时间 51120h，ICU 滞留时间 758d，4 例患儿术后呼吸功能 2 恢复，痊愈出院；1 例患儿因呼吸功能衰竭死亡。 2.护理要点 2.1 循环的维护 2.1.1 术后持续监护心率、呼吸、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度，排除 各种干扰因素,以免影响测量值的准确性,维持循环稳定。 2.1.2 本组 5 例患儿术后常规微量泵以 5g/（kgmin）的速度泵入 1多巴 胺及（或）多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力，增加心脏的兴奋性，维持心功 能稳定后酌情递减至停用。 2.1.3 观察并记录 24h 出入量, 输入量控制在每日生理需要量的 1/3，切忌短 时输入液体过多、过快造成心功能不全。尿量小于 1ml/（kgh），在容量补 足的情况下使用利尿剂，并注意监测电解质的变化。 2.2 呼吸道的管理 2.2.1 呼吸机的使用 适宜的呼吸机模式，对心脏手术后心功能的修复十分重 要。常规选用同步间歇指令式通气+容量控制或同步间歇指令式通气+压力控 制模式 2，以流量触发同步呼吸，在设定的压力、潮气量、呼吸频率范围内。 患者无自主呼吸时类似控制呼吸，一旦自主呼吸出现，良好的同步触发和压 力。支持能保证患儿有效通气，从而减少呼吸肌作功。根据患儿体重设定呼 吸机基本条件，本组 5 例患儿均使用呼吸机支持呼吸，有创通气模式设为 SIMV+AUTO FLOW，潮气量 1012ml/kg，呼吸次数 2030 次/min，吸呼比 1（1.51.7），氧浓度 40%60%，加用 PEEP3-5cmH2O，保持良好供氧， 促进肺泡扩张。其中 2 例依赖呼吸机患儿后期使用无创通气支持呼吸 (2592h)，采用 CPAP+ASB 模式，氧浓度 40%60%，压力支持 69cmH 2O，PEEP3-5cmH 2O。在呼吸机治疗期间应注意观察呼吸机各参数及波 形，了解患儿呼吸状态。Q3h 行血气分析，根据血气结果调节呼吸参数，以防 通气不足或通气过度，避免气压伤。呼吸机管道 72h 更换 1 次，并加强气道 的温化与湿化，使其吸入温度在 3235 2 ，注意呼吸机湿化罐内蒸馏水 量，以免气道干燥。 2.2.2 保持呼吸道通畅 正确有效的吸痰，良好的气道湿化，体疗是保持呼吸 道通畅的重要手段。吸痰前后听诊呼吸音，给高流量氧吸入，用呼吸皮囊按 3 压 56 次或用呼吸机给纯氧 3min，提高患儿的血氧饱和度。 每次吸痰前酌 情气道注入湿化液(0.45%氯化钠注射液 3)13ml，用充气面罩或空心手掌法 垫毛巾，在胸、背部自下而上，由外而内拍击，松动痰液以利排出，但对心 衰、少痰及循环不稳定的患儿不主张进行体疗。吸痰时注意无菌操作，动作 轻柔，每次吸痰时间不超过 5s4。注意观察痰液颜色、性质、量、唇色、胸 廓起伏情况、血氧饱和度、心率、血压等变化。如有心率突然上升又减慢、 血压下降、严重紫绀应立即停止吸痰。本组 1 例患儿吸痰时出现上述情况予 立即停止吸痰，接呼吸机给纯氧 3min 后好转。 2.2.3 积极防治肺不张和肺部感染 勤听呼吸音，注意观察胸廓活动度，加 强肺部体疗，根据病情每 24 h 翻身、叩背 1 次(较多地采取健侧卧位，以 促进肺复张)，Q3h 行雾化、吸痰。拔管后患儿肩部垫起，头轻度后仰，使气 道打开，畅通呼吸道。除上述防治肺不张措施外，还应保持病室内空气新鲜， 温、湿度适宜， Q12h 用三氧机空气消毒。并根据痰培养选择敏感抗生素， 积极防治肺部感染。对营养不良和长期机械通气患儿加强营养支持，病情允 许时可抱起患儿活动或尽早下床活动，以增加机体的储备力，促进机体康复。 本组 3 例患儿出现肺不张、肺炎,通过采取以上措施得到有效的控制并好转。 2.2.4 呼吸功能锻炼 有创通气时，在 SIMV 模式下逐步减低呼吸频率至 6 次 / min，时，改为 CPAPASB 模式，维持 0.51 h，再返回到原呼吸机设置。 无创通气时，应在患儿呼吸平稳给予鼻导管吸氧，根据患儿的耐受度，逐步 延长鼻导管吸氧时间。并鼓励患儿双上肢负重活动，逐渐增加其活动量，来 促进辅助呼吸肌的发育。在呼吸功能锻炼期间，应密切观察病情变化，一但 患儿呼吸增快10 次/ min，心率加速20 次/ min1，应延长减低呼吸频率的 时间或停止呼吸功能锻炼。呼吸功能锻炼应按时按计划进行，以保证患儿充 足休息。 2.3 加强营养支持 本组 5 例患儿术前均属轻度营养不良，加上机械通气时间长，膈肌抬高 影响了消化吸收功能，因此患儿营养支持对疾病恢复尤为重要。 2.3.1 有创通气时根据患儿的胃肠功能情况，选择静脉营养或肠内营养。胃肠 功能差时选择静脉营养从中心静脉给予，专一通道，24 小时输液泵维持，严 格无菌操作，注意监测血糖变化。留置胃管，持续胃肠减压以减小腹压，避 4 免加重膈肌抬高。本组 2 例患儿选择中心静脉营养，导管拨出后行导管尖端 培养均无致病菌产生。 2.3.2 胃肠功能良好时行肠内营养，通过鼻胃管给予，保持其通畅，Q3h 回抽 胃液观察消化情况，并注意有无腹胀。鼻饲后采取坐位及半卧位，以避免反 流。本组 2 例患儿出现胃潴留、腹胀，及时给予胃动力药后明显好转。 2.3.3 无创通气及鼻导管给氧时鼓励患儿进食，给予高蛋白质和高热能食物， 如牛奶、豆浆、蒸蛋、肝末、肉末、鱼泥等，并注意维生素及无机盐的补充。 2.4 心理护理 2.4.1 患儿在 ICU 住院时间长，长期带管机械通气，易产生焦虑心理，出现躁 动不安、与呼吸机对抗，甚至产生脱管现象。对患儿除言语安慰外，还可用 手抚摸其头部，使其消除恐惧焦虑心理。 2.4.2 加强关爱及时满足患儿的各种生理需求，使其产生信任感并得到母爱的 替代。鼓励家长把患儿喜爱的玩具和物品带到医院，以减轻分离性焦虑，解 除寂寞，积极配合治疗。 2.4.3 非语言性沟通方式是和患儿沟通的一条主要途径，患儿的面部表情、动 作、态度等都能提供重要信息，同样，医护人员的面部表情、动作、态度、 语调等也会影响患儿的情绪和心理变化。 2.4.4 做好患儿家长的心理护理，及时告知其父母患儿的病情。本组 5 例患儿 在 ICU 住院后期增加父母探视次数，稳定了患儿情绪，促进其疾病康复。 3.小结 膈肌麻痹通常是指原因、部位明确的膈神经损伤造成的膈肌异常抬高。 心脏手术后的膈肌麻痹主要是膈神经的物理损伤导致的。近年来文献报道婴 幼儿的心脏手术 0.51.7引起膈神经麻痹，有 0.3出现呼吸功能障碍， 需要进行手术治疗 5。膈肌麻痹主要影响呼吸，循环和消化系统的功能，导 致膈肌、腹壁的反常呼吸运动及纵膈的摆动。膈肌折叠术可以加强膈肌强度， 使胸腔基底及纵膈更稳定；缓解肺组织的压迫；加强肋间、胸廓周围及腹部 肌肉的呼吸作用，从而缓解症状。术后保持呼吸道通畅，积极防治肺不张和 肺部感染，减小腹压，加强营养，防治并发症，做好患儿及家长的心理护理， 5 才能使患儿尽快恢复健康。 参考文献 1 徐宏耀，吴信