异位妊娠的诊断和治疗(第8版) microsoft word 文档

异位妊娠 孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕” 。以输卵 管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不 佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵 管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹 痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血， 以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。 治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管。若为保 留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。 病因 1.输卵管炎症 可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。 输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜黏连和纤 毛缺损，影响受精卵的运行受阻而在该处着床。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵 管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。 2.输卵管手术 输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，尤 其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因不孕接受过输卵管分离黏连术、 输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等，再次输卵管妊娠的发生率 为 10%20%。 3.输卵管发育不良或功能异常 输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏。其他 还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。若雌孕激素分 泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕 动异常，干扰受精卵的运送； 4.受精卵游走 卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵 游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管 妊娠。 5.辅助生育技术 从最早的人工授精到目前常用促排卵药物的应用，以及体外受精 胚胎移 植（1VFET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，均有异位妊娠发生，且发生率 为 5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其相关易患的因素有术前输卵管 病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、 胚胎移植时移植液过多等。 6.其他 输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位 症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运 行受阻。也有研究认为，胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的 发病有关。 临床表现 1.停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有 68 周停经。有 20%30%患 者无明显停经史，或月经仅过期两三日。 2.阴道出血 胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。 少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。 3.晕厥与休克 由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。 出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 检查 1.HCG 测定 是目前早期诊断异位妊娠的重要方法，异位妊娠时，患者体内 HCG 较宫内 妊娠低，连续测定血 HCG，若倍增时间大于 7 天异位妊娠可能性大，倍增时间 小于 1.4 天，异位妊娠可能性小。 2.孕酮测定 异位妊娠的血清 P 水平偏低，但在孕 510 周时相对稳定，单次测定即有 较大的诊断价值。尽管正常和异常妊娠血清 P 水平存在交叉重叠，难以确定它 们之间的绝对临界值，但血清 P 水平低于 5ng/m1（放免测定） ，常提示异常妊 娠，其准确率在 90%左右。 3.超声诊断 B 型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，B 超若见到宫外胚芽或原始心管 搏动，可确诊异位妊娠，阴道 B 超检查较腹部 B 超检查准确性更高。 4.诊断性刮宫 在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。 但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴或 不伴 AS 反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴 道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。 5.后穹隆穿刺 后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固， 其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。 6.腹腔镜检查 大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血 HCG 测定、B 超检 查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜 直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。 7.其他生化标记 有报道，异位妊娠者血清 AFP 水平升高，E2 水平低下，两者与血清 HCG、 孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清 CA125 与 HCG 结合，发现血清 CA125 水平有随着 HCG 水平降低而升高 的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。 鉴别诊断 1.早期妊娠先兆流产 先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少， 无内出血表现。B 超可鉴别。 2.卵巢黄体破裂出血 黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别 是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合 HCG 进行诊断。 3.卵巢囊肿蒂扭转 患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显 压痛。经妇科检查结合 B 超即可明确诊断。 4.卵巢巧克力囊肿破裂出血 患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴 明显的肛门坠胀。经阴道后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤 及血管，可出现内出血征象。 5.急性盆腔炎 急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高， B 超可探及附件包块或盆腔积液，尿 HCG 可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹 痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。 6.外科情况 急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增 高。输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿。结合 B 超 和 X 线检查可确诊。 治疗：包括药物治疗和手术治疗。 一、药物治疗：采用化学药物治疗，主要适用于早期输卵管妊娠、要求保 留生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：1） 、无药物治疗禁忌症； 2） 、输卵管妊娠未发生破裂；3） 、妊娠囊直径4cm；4） 、血 HCG2000u/l；5） 、无明显内出血。主要禁忌症：1） 、生命体征不稳定；2） 、 异位妊娠破裂；3） 、 ；4）妊娠囊直径4cm 或3.5cm 伴胎心搏动。全身用药常 采用 MTX，治疗方案：0.4mg/kg/天，肌内注射，5 日为一疗程；单次剂量肌内 注射 50mg/m2 体表面积计算。在治疗第 4 日和第 7 日测血 HCG,若治疗后第 4-7 日血 HCG 下降15%，应重复剂量治疗，然后每周重复测血 HCG，直至 HCG 降至 5IU/l，一般需 3-4 周。应用化学药物治疗，未必每列均获成功，故应在 MTX 治 疗期间，应用 B 超和血 HCG 进行严密监护，并注意患者的病情变化和药物毒副 反应。若用药后 14 日血 HCG 下降并连续 3 次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血 减少或停止为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则 应立即进行手术治疗。局部用药可采用在超声引导下穿刺或在腹腔镜下将 MTX 直接注入输卵管的妊娠囊内。 手术治疗：分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术 为切除输卵管。手术可经腹或经腹腔镜完成，其中腹腔镜手术是治疗异位妊娠 的主要手段。术治疗适用于：1） 、生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；2） 、 诊断不明确者；3） 、异位妊娠有进展者（如血 HCG3000Iu/l 或持续增高，有 胎心搏动，附件区大包块等） ；4） 、随诊不可靠者；5） 、药物治疗禁忌或无效者。 （1） 、保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管有明显 病变或已切除者，可以进行保留患侧输卵管的保守性手术。若为输卵管伞部妊 娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠性输卵管切开术，取出胚胎再缝合； 峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。术中采用显微外科技术可提高妊娠率 （2） 、根治性手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠、破裂型出血并发休克的 急症患者。应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵 圆钳钳夹出血部位，暂 时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手 术切除患侧输卵管，输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，可根据病变情 况行患侧 子宫 角楔形切除或输卵管切除术，必要时切除子宫。 预防 1.怀孕以及正确避孕 选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好 避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。