急性胰腺炎 治疗指南

胰腺病最近精确诊疗指南 京东中美医院 胰腺外科 2 急性胰腺炎诊治指南 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的发病率逐年升高， 病死率居高不下，解析中华医学会中国急性胰腺炎诊治指 南，对提高基层医院对 AP 的救治水平可起到一定作用， 以进一步规范外科医生对该疾病的临床诊治。 AP 是指多种病因引起的胰酶激活， 继以胰腺局部炎性 反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。 AP 病程可呈自限性， 20 - 30%的患者临床经过凶 险，病死 率为 5-10% 。 (一)临床分型： 1.轻度 AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具备 AP 的临 床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全 3 身并发症，通常在 1- 2 周内恢复病死率极低。 2.中度 AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP） 具备 AP 的临床表现和生物化学改变，伴有一 过性的器官 功能衰竭(48 h 内可自行恢复 )，或伴有局部或全身并发症， 而不存在持续性的器官功能衰竭(48 h 内不能自行恢复)。 对 于有重症倾向的 AP 患者，要定期 监测各项生命体征并持 续评估。 3.重度 AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具备 AP 的 临床表现和生物化学改变须伴有持续的器官功能衰竭(持 续 48 h 以上、不能自行恢复的呼吸系 统、心血管或肾脏功 能衰竭，可累及一个或多个脏器)， SAP 病死率较高。近半数 病人因后期合并感染，有极高病死率。 (二) 影像学诊断 1.间质水肿性胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis)： 大多数 AP 患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有 4 局限性肿大，CT 表现为胰腺 实质均匀强化，但胰周脂肪间 隙模糊，也可伴有胰周积液。 2 坏死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis)：5-10的 AP 患者伴有胰腺 实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。 早期增强 CT 有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病 1 周之后的增强 CT 更有价值，胰腺实质坏死表现为 无增强 区域。 (三)其他术语 1.急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid co1lection,APFC)：发生于病程早期，表 现为胰腺内、胰周或 胰腺远隔间隙液体积聚。行缺乏完整包膜可单发或多发。 2. 急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)：发 生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死 组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。 5 3.胰腺假性囊肿(pancreatlc pseudocyst)：有完整非上皮性 包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组 织等。多发生于 AP 起病 4 周后。 4.包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)：是一种成熟的、 包含胰腺和(或) 胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊 实性结构，多发生于 AP 起病 4 周后。 5.胰腺脓肿(infected necrosis)：胰腺内或胰周的脓液积聚， 外周为纤维囊壁，增强 CT 提示气泡征，细针穿刺物细菌或 真菌培养阳性。 二、AP 病因 住确诊 AP 基础上，应 尽可能明确其病因并努力去除 病因，以防复发。 1.常见病因：胆石症(包括胆道微结石)，高三酰甘油血 6 症，乙醇。胆源性胰腺炎仍是我国 AP 的主要病因。高三酰 甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油 11.30mmol/L临床极易 发生 AP：而当三酰甘油90 次/min; 体温38；WBC 计 数1210 9/L；呼吸频率20 次/min 或 PCO2150 mg/L 提示胰腺组织坏死。动态测定血清 IL-6 水平增高提示 预后不良。血清淀粉样蛋白升高对 AP 诊断也有一定价 值。 3影像学诊断：在发病初期 2448 h 行超声 检查，可 以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆 道疾病，但受 AP 时胃肠道 积气的影响， 对 AP 不能做出准 确判断。推荐 CT 扫描作为诊 断 AP 的标准影像学方法，且 发病 1 周左右的增强 CT 诊断价值更高，可有效区分液体 积聚和坏死的范围。在 SAP 的病程中，应强调密切随访 CT 检查，建议按病情需要，平均每周 1 次。按照改良 CT 严重 指数(modified CT severity index，MCTSD)，胰腺炎性反应 13 分级为，正常胰腺(0 分),胰腺和(或)胰周炎性改变(2 分),单 发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4 分)；胰腺坏死分级为， 无胰腺坏死(0 分) ，坏死范围30(2 分)，坏死范围30(4 分);胰腺外并发症，包括胸腔 积液、腹水，血管或胃肠道等 (2 分)。评分4 分可诊断为 MSAP 或 SAP。此外MRI 也可 以辅助诊断 AP。 (三 )AP 的诊断体系 1.AP 的诊断标准：临床上符合以下 3 项特征中的 2 项即可诊断为 AP。与 AP 符合的腹痛(急性、突发、持 续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射 )；血清淀粉 酶和 (或)脂肪酶活性至少 3 倍正常上限 值；增强 CT/MRl 或 腹部超声呈 AP 影像学改变。 14 2AP 的分级诊断： MAP 为符合 AP 诊断标准，满足 以下情况之一,无脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson 评分48 h)器官功能障碍(单器官或多器官)， 改良 Marshall 评分2 分（表 1）。 15 3建议： 临床上完整的 AP 诊断应包括疾病诊断、病 因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如 AP(胆源性、重度、 ARDS)。临 床上应注意一部分 AP 患者有从 MAP 转化 为 SAP 的可能，因此，必须对病情作动态观察。除 Ranson 评分、APACHE评分外，其他有价值的判别指标如 BMI28kg/m2，胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，72h 后 CRP150mg/L，并持续增高等，均 为临床上有价值 的严重 度评估指标。 Marshall 评分项目 0 1 2 3 4 呼吸 （PaO2/Fio2） 400 301-400 201-300 101-200 90，补液 后可纠正 439 计 分生理学变数 0 1 2 3 4 17 肛温() 36.038.4 - 34.035.9 38.538.9 32.033.9 - 30.031.9 39.040.9 29.9 41.0 9.314.5 - 6.79.2 - 6.6平均动脉压 (kPa) - - 14.617.2 17.323.8 23.9 心律(次/分) 70109 - - - 5569 110139 4054 140179 39 180 1224 1011 69 - 5呼吸(次/分) - 2534 - 3549 50 FiO20.5 测 AsDO2 9.3 8.19.3 - 7.38.0 123.0 - - 如有肾功能衰竭， 加倍计分 - - 1.51.9 2.03.4 3.5 血细胞比容 0.30.45 - 0.200.29 - 6cm 且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直 径增大，或出现感染症状时可予微创引流治疗。胰周脓肿和 (或)感染首选 穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术， 29 外科手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿 刺引流术或内镜下坏死组织清除术。 9.全身并发症的处理：发生 SIRS 时应早期应用 乌司他 丁或糖皮质激索。CRRT 能很好地清除血液中的炎性介质， 同时调节体液、电解质平衡因而推荐早期用于 AP 并发的 SIRS；并有逐渐取代腹腔灌洗治 疗的趋势；菌血症或 脓毒症 者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素 过渡至使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用。 SAP 合并 ACS 者应采取积极的救治措施，除合理的液体治 疗、抗炎 药物的使用之外，还可使用血液滤过、微 创减压及开腹减压 术等。 10.中医中药：单味中药(如生大黄、芒硝)，复方制剂(如 清胰汤、柴芍承气汤等) 被临床实践证明有效。中 药 制剂通 30 过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除 内毒素达到治疗功效。大黄灌肠佐治急性胰腺炎肠麻痹：生 大黄 30g+水 30ml 煮沸后 置凉后保留灌肠 4 小时 一次，可 重复 2-3 次。胰胆合剂保留灌肠：大黄 30g 柴胡 10g 半夏 10g 枳 实 10g 黄芩 10g 山枳 10g 白芍 15g 桃仁 10g 延胡 索 10g 甘草 10g。煎取 100ml 保留灌肠 1 次/日（主要治疗 轻型水肿型胰腺炎。 ） 11.手术治疗：在 AP 早期阶段，除因 严重的 ACS，均不 建议外科手术治疗。在 AP 后期阶段，若合并胰腺 脓肿和 (或)感染，应考虑手术治疗。外科手术指征：出血坏死性 胰腺炎经内科治疗无效;与其他急腹症(如胃穿孔)难予鉴 别时;胰腺炎并 发脓肿、假性囊肿、肠麻痹坏死或弥散性 腹膜炎等;胆源性胰腺炎处于需紧急处理状态。 31 12其他措施：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在 严密观察 病情下可注射盐酸哌替啶（度杜冷）。不推荐应用吗啡或胆 碱能受体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱(654-2)等，因前 者会收缩 Oddi 括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。免疫 增强制剂和血管活性物质如前列腺素 E1 制剂、血小板活化 因子拮抗剂等，可考虑在 SAP 中选择性应用。益生菌可调 节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态 平衡，但目前对 SAP 患者是否应该使用益生菌治疗尚存争 议。 慢性胰腺炎诊治指南 一、定义：又称慢性复发性胰腺炎，特征为反复发作的上腹 部疼痛伴有程度不同的胰腺外分泌与内分泌功能失调，胰 腺实质发生各种进行性不可逆的组织病理学改变。 32 二、分类： 1、慢性阻塞性胰腺炎；由于胰腺坏死感染侵犯胰管，致胰管 狭窄阻塞，狭窄远端主管及分支管正常，狭窄近 侧胰管扩张。 2、慢性钙化性胰腺炎；常有上皮萎缩和管内蛋白栓塞，主胰 管有狭窄、扩张、钙化，有时有结石，酒精性慢性胰腺炎属 于此类。 3、炎症性慢性胰腺炎；弥漫性纤维化， 单核细胞浸润，胰外 分泌实质受破坏，常由慢性胆道炎症引起胰管系统慢性炎 症、瘢痕狭窄引起。 三、病因及病理： 1、酗酒：西方常见； 2、胆道疾病：我国常见； 3、急性胰腺炎后遗症； 4、产生胰腺结石的原因：正常胰液中含有部分磷酸糖蛋白， 33 占胰腺中蛋白质总量的 14%，为钙的稳定剂，具有抑制钙盐 形成结晶和发生沉淀的作用，称为“胰石蛋白”（PSP）。长期 酗酒可使胰腺中蛋白质含量增多，胰管中出现小蛋白栓，还 可导致胰腺细胞内结构改变，影响 PSP 产生，形成胰腺结 石。 5、其他原因 蛋白质缺乏、甲状旁腺功能亢进（高钙血症）、 胰腺创伤、先天性胰腺分离畸形及遗传因素等。 病理：慢性胰腺炎病理变化主要是正常胰腺组织被进行性 增生的大量纤维组织所取代。 四、慢性胰腺炎的临床表现及分型: （一）慢性胰腺炎的临床表现及分型 34 注：上腹痛虽然是慢性胰腺炎的主要临床症状，但 3%- 20%的患者可无明显腹痛，仅因体检或出现 、型 症状时才能确诊为慢性胰腺炎。 （二）慢性胰腺炎的临床分期 （三）诊断依据及诊断标准： 1、症状： 1）、腹痛，平时为隐痛，发作时疼痛剧烈，呈持续性， 无阵发加剧，疼痛位于上腹部剑突下或稍偏左，向腰背部呈 束带状反射，为缓解疼痛，喜欢蜷曲体位。 35 2）、消瘦，消瘦程度与发作次数及发作持续时间有明 显关系； 3）、不耐油腻及脂肪泻，常伴腹胀为疾病发展到胰腺 外分泌减少的标志； 4）、继发性糖尿病 5）、黄疸，为胰头纤维增生压迫胆总管下端所致。 2、体征，除明显消瘦外，常无阳性体征。 3、实验室检查：血、尿淀粉酶急性发作期可以增高，后期病 例大多不增高或增高不明显；可以在显微镜下粪便找到脂 肪球；胰腺功能测定：a 、促胰酶素-胰泌素（P-S）实验：空腹， 十二指肠插管，在注射胰泌素和（或）促胰泌素后，收集十二 指肠液，测定胰酶分泌量、碳酸氢盐浓度与胰淀粉酶三个指 标，当慢性胰腺炎发展到胰腺腺泡广泛破坏或胰管阻塞时， 36 以上三个指标均异常低下；b、Lund 试餐试验：空腹，将测试 管插到十二指肠或空肠上部，受试者口服试餐（含一定比例 的脂肪、蛋白质和糖)300ml，再从 测试管定时收集十二指肠 液或空肠液，测胰蛋白酶活力。c、葡萄糖耐量试验。 4、影像学检查：a、腹部平片：胰腺部位可见钙化点或沿胰 管方向有胰石影；b、十二指肠低张造影：可见十二指肠侧肠 壁僵直，粘膜皱襞消失，有时可见十二指肠肠腔狭窄，有时 可见十二指肠有外来压迹；c、B 超检查；d、 CT 检查；e 、逆行 胰胆管造影（ERCP), 最典型的是不规则的串珠样扩张。 慢性胰腺炎诊断流程： 怀疑 CP（腹痛、内、外分泌 功能不全不全表现） 腹部平片或超声 CT/MRI/MRCP/EUS/ERCP 胰腺外分泌功能 病理活检 拟诊 考虑其他诊断或 重复检查 确诊 CP 37 （二）诊断标准：主要诊断依据：a、典型的 临床表现（反复 发 作上腹痛或急性胰腺炎等）；b、影像学检查提示胰腺钙 化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等；c、病理学特征性改 变；d、胰腺外分泌功能不全表现。 b 或 c 可确诊；a+d 拟 诊。 五、CP 的治疗原则: CP 的治疗原则为祛除病因、控制症状、改善胰腺功能、治 疗并发症和提高生活质量等。 （一）一般治疗 38 CP 患者须禁酒、戒烟、避免过量高脂、高蛋白 饮食。 长期脂 肪泻患者，应注意补充脂溶性维生素及维生素 B12、叶酸， 适当补充各种微量元素。 （二）内科治疗 1.急性发作期的治疗：治疗原则同急性胰腺炎。 2.胰腺外分泌功能不全的治疗：主要应用外源性 胰酶制剂替 代治疗并辅助饮食疗法。胰酶制剂对缓解胰源性疼痛也具 有一定作用。首选含高活性脂肪酶的超微微粒胰酶胶囊，并 建议餐中服用。疗效不佳时可加服 PPI、H2RA 等抑酸 药物。 3.糖尿病：采用强化的常规 胰岛素治疗方案，维持 CP 患者 最佳的代谢状态。由于 CP 合并糖尿病患者对胰岛素较敏感， 应注意预防低血糖的发生。 39 4.疼痛的治疗：（1）一般治疗：轻症患者可经戒酒、控制饮食 缓解。 （2）药物治疗：止痛药、胰 酶制剂和 生长抑素及其类似 物。 （3）梗阻性疼痛可行内镜治疗，非梗阻性疼痛可行 CT、EUS 引导下腹腔神经 阻滞术。 （4）上述方法无效 时可考 虑手术治疗。 （三）内镜介入治疗 CP 的内镜治疗主要用于胰管减 压和取石，缓解胰源性疼痛、 提高生活质量，术式包括胰管扩张、支架置入、取石、碎石、 囊肿引流等。对内镜取出困难的、大于 5mm 的胰管 结石， 可行体外震波碎石术（ESWL）。ESWL 碎石成功率达 95% 以上，结合内镜治疗，结石清除率可达 70%-85%。 （四）外科治疗 手术治疗分为急诊手术和择期手术