急性髓系白血病诊断与治疗最新进展

急性髓系白血病诊断与治疗最新进展 白血病.淋巴瘤 2013-12-22 发表评论 分享 第 54 届美国血液学会(ASH)年会亮点频出，从基础研究到临床治疗，遍及血液系统 疾病的各个分支，其中下一代基因组测序(NGS)技术在急性髓系白血病(AML) 中的应用、 淋巴瘤的靶向治疗和出血及血栓疾病的治疗等方面取得了重大进展，现仅就 AML 诊断及 治疗的最新进展作一介绍。 1 NGS 技术引领 AML 发病机制的新发现 AML 是最常见的成年人急性白血病。虽然多数患者经诱导化疗可达到完全缓解，但 大部分患者缓解后还是会复发。绝大多数经常规化疗的老年患者预后不佳，因此需要新的 治疗手段。 由于 AML 是具有高度异质性的恶性血液病，发病机制复杂，除急性早幼粒细胞白血 病(APL)等少数类型 AML 的发病机制清楚外，大部分尚不清楚。因此开发新的治疗手段非 常困难。 NGS 技术的出现使人们研究白血病全基因组的异常改变成为可能，近年来已经发现 了一系列与 AML 发病密切相关的基因突变，如 IDH 突变、DNMT3A 突变等。 本届年会又有一些新的报道。美国 Taussig 癌症研究所学者应用 NGS 技术检测 20 例 AML 和骨髓增生异常综合征(MDS)患者，发现 2 例骨髓增生异常综合征难治性贫血伴 原始细胞增多(MDS-RAEB)患者中存在 Schinzel-Giedion 综合征中的 SETBP1 体细胞突变， 随后他们对 734 例患者进行了 SETBP1 测序283 例 MDS，106 例 sAML，167 例 MDS/ 骨髓增殖性肿瘤(MPN) ，138 例 MPN 和 146 例初发 AML，结果在 52 例患者中检测到 52 个突变(7 1%) 。 这些突变发生在 15%(24/156)慢性粒一单核细胞白血病(CMML)、15%(16/106) 继发 性 AML(sAML)和 7%(2/28)慢性髓系白血病 (CML)中。通过对 11 个配对 MDS 患者样品进 行分析发现，所有的 SETBP1 基因突变都是在白血病的进展过程中后天获得的，因此证明 SETBP1 基因突变与髓系白血病的发病相关。 东京大学学者应用 NGS 对 23 例配对的正常和儿童 AML 患者 DNA 样品进行分析， 发现了许多发生在成年人 AML 中的复发性突变，如 FLT3、CEBPA 、KIT、CBL 、NRAS、WT1、MLL3、BCOR 、BCORL1、EZH2 等。更重 要的是发现了新的基因突变，如 BRAF、CUL2 和 COL4A5，这些基因与 AML 的发病密切 相关。 中国医学科学院血液学研究所的竺晓凡教授应用 NGS 技术对一对 3 岁的 MLL 白血病 同卵双胞胎患者进行分析，发现在这对双胞胎患者体内存在 MLL-NRIP3 融合基因和组蛋 白 H3 赖氨酸的 36 甲基转移酶 SETD2 突变。 将 MLL-NRIP3 融合基因反转录病毒转导到小鼠造血细胞中，发现此基因能够诱导相 同类型的髓系白血病发生。在白血病的发生发展过程中，除了 MLL-NltIP3 打击，还有其他 事件发生以促进白血病的发展。 241 例急性白血病患者中 5 4%的患者 SETD2 突变复发，尤其是在 MLL 重排的髓 系白血病中(22 2%) 。已鉴定的 SETD2 突变功能丧失，特点是双等位基因和截短突变， 并且此突变在白血病幼稚细胞中伴随着 H3K36me3 去甲基化酶功能的丧失。 这些资料表明在白血病的发展过程中 SETD2 突变可以作为肿瘤抑制基因。将 MLL AF9 敲入的骨髓细胞转染 SETD2 shRNA，结果导致 SETD2 表达下降和 H3K36 甲基化。 特别是在小鼠骨髓移植实验中 SETD2 基因敲除将大大促进 MLL-AF9 白血病的发展。 研究表明 SETD2 可以作为一种新的白血病肿瘤抑制基因，不同的组蛋白修饰酶 MLL 及 SETD2 的功能丧失能够协同促进人类白血病的发展。 美国洛杉矶南加州大学学者对 23 例治疗相关 AML(t-AML)和 24 例初发 AML 进行 NGS 分析对比，结果发现有 22%的 t-AML 发生 MLL 基因重排，其他的平衡易位占 22%， 三体占 22%，正常染色体核型占 31%，有 1 例复杂染色体核型。 在 t-AML 中最常见的突变基因是 TET2，突变率为 35%，而且更加有趣的是，与在初 发 AML 中0(0/200)，P=0 01 相比，ABC 转运蛋白基因 ABCG2 的错义突变在 t-AML 中 87%(2/23)更常见。ABCG2(也称为乳腺癌耐药蛋白) 在化疗耐受中发挥作用。 ABCG2 是一种关键的药物转运体，其在造血干细胞中高表达。 2 NGS 技术引领 AML 诊断、分类和预后评价新进展 AML 的诊断、分类和预后评价一直依赖于形态学、细胞遗传学检测。但对于正常核 型的 AML，诊断的准确率很低。随着分子生物学技术的进展，证实正常核型的 AML 中存 在 NPM1、FLT3 和 CEBPA 突变亚型，这类 AML 患者接受同种异体干细胞移植有效。然 而，大量的 AML 患者仍缺乏特异的分子标志物。 近年来应用 NGS 技术发现在正常核型的 AML 患者中存在越来越多的体细胞突变，如 TET2 突变、 ASXLI 突变、IDH1 和 IDH2 突变、DNMT3A 突变和 PHF6 突变。这些新发现 的基因异常已被证明与 AML 的不良预后有关。 本届大会德国学者首次应用 NGS 技术整合 31 种髓系白血病相关基因用于自血病的 常规诊断。每种基因的检测区域是完全编码区或研究热点区域，共设计 1375 个扩增子， 平均长度是 175 bp，总长度是 14035 kb。 他们检测了 49 例髓系白血病患者的骨髓，发现 47 例存在突变，每例患者发生 17 个突变，31 个基因中 28 个存在突变，突变数为 146。最常见的突变基因分别是 RUNX1(14/49)、DNMT3A(14/49)、StlSF2(11/49)、ASXL1(9/49) 和 TET2(9/49)。 更重要的是很多患者(39/49)的基因突变与总生存(OS)期短相关，如 AML 中 TP53、RUNX1 、ASXL1 、DNMT3A、DH1 或 TET2 以及 MDS 中 ASXL1、EZH2、ETV6、RUNX1、TP53 。这种检测快速、微量、准确，可以很好地指导 临床治疗和预后评价。 3 AML 的预后评价进人微小残留病(MRD)时代 MRD 检测已经被常规用于评价 ALL 的预后和疗效。但由于相当一部分 AML 没有分 子标志物，或有分子标志物但表达不稳定，MRD 检测还没有被用于 AML 的预后和疗效评 价。近年来，随着 NGS 技术的应用，发现了越来越多的分子标志物，使 MltD 成为 AML 预后和疗效评价的有效指标。本届年会有很多相关报道。 异基因造血干细胞移植前 CR 的 AML 患者可被检测到 MRD，与移植后较高的复发 率、较短的无病生存期(DFS)和 OS 相关。对于 CR 的患者 MRD 与疗效的关系研究较少， 美国西雅图华盛顿大学研究团队利用多参数流式细胞术(MFC)定量检测了需进行清髓异基 因造血干细胞移植的 AML 患者(183 例 cR 和 70 例 CR2)的 MRD。 结果表明，36 例(19.7%)Cll 患者和 18 例(25 7%)CR 患者 MFC 诊断为 MRD 阳性， 对于 MRD 阳性的 CR1 和 CR2 患者，异常幼稚细胞中位数分别为 029% 和 041% 。 在 Ct1 患者中，MRD 阴性和 MRD 阳性患者 3 年 OS 率分别为 73%和 27%；在 CR，患者中，MRD 阴性和 MRD 阳性患者 3 年 OS 率分别 7l%和 47%。CR1 患者复发率 分别为 21%和 59%，CR2 患者分别为 20%和 68%。MRD 阳性患者死亡的风险是 MRD 阴性患者的 3 27 倍，复发的风险也相应地提高 546 倍。 MRD 与 CR1 患者治疗结果的关系和 MRD 与 CR2 患者治疗结果的关系相似。 MRD 阴性患者在 CR1 或 CR2 后接受清髓性造血干细胞移植都具有极好的治疗效果。与 MRD 阴性患者相比，即使有极少量 MRD 的患者预后都不好， MRD(1%)水平越高，患者疗效 越差。 已有研究表明监测 MRD 水平能够为 AML 提供非常有价值的信息，如预后判断和治 疗方案等。多种分子标志已经被用于 MRD 水平检测，然而仍有大量 AML 患者缺少分子标 志。 德国学者报道 AML 中 RUNX1 突变检测可以被用于 AML 的 MRD 检测。他们采用新 一代深度测序检测了 375 例女性 AML 患者和 439 例男性 AML 患者。其中 50 5%(411/814)患者具有正常核型。 结果表明，259%患者具有 RUNX1 突变。他们根据突变水平将低于 392% 的 MRD 设定为一组(78 例)，高于 392%的 MRD 设定为另一组(25 例) ，两组无事件生存 (EFS)率 (214 比 57 月，P0 001)和 2 年 OS 率(733% 比 661%，P=0016) 具 有明显区别。 稳定性研究表明，57 例初诊时 RUNX1 突变阳性患者，46 例在复发时仍可被检测到， 只有 2 例(3 5%)患者复发时没有被检测到初诊时的突变。尤为重要的是，在 7 例(12 3%) 患者中检测到与初诊时不同的新 RUNX!突变。 法国学者利用 RQ-PCR 检测 wT1 表达和 NPM1 突变特异性，评估 ALFA0701 试验 中不同疗效患者的 Mil1)及预后以及 GO 对 MRD 反应性的影响。在 278 例初诊 AML 患者 中，共有 77 例患者具有 NPM1 突变( 对照组 35 例，CO 组 42 例)，178 例为 WT1 阳性患 者(对照组 87 例， GO 组 90 例) 。NPMlmut01%和 WT1 转录本O5%被定义为 MRD 良好组。反之为不良反应组。 结果表明 178 例患者 WT1 阳性初诊时 WT1 水平对 CR 和 CIR 没有影响。在 104 例 达到 CR 的患者中，诱导后 WT1MRD 水平对复发具有预测作用：18 个月 CIR 在不良反应 组(31 例 )中为 70%，良好反应组(73 例)为 38%。 同样，初诊时 NPM1 水平对 CR 和 CIR 没有影响。在达到 CR 的 67 例 NPM1 患者 中，诱导后 NPM1 MRD 对复发具有预测作用：18 个月 CIR 在不良反应组(50 例)中为 64%， 良好反应组(17 例) 为 25%。 虽然 AML 患者具有 t(8；21)通常预后良好，但是其复发率仍约为 40%，5 年生存率 低于 50%。具有 KIT 突变患者的复发率甚至高达 70%，生存率更低。一旦复发治疗效果 极差，即使接受异基因造血干细胞移植也同样如此。 因此，快速地鉴定出复发高危患者并提前对他们进行更积极的治疗(如造血干细胞移 植)，可能降低复发率并延长患者的生存期。 北京大学人民医院黄晓军教授带领的团队通过应用定量 PCR 对 RUNX1/RUNX1T1 转录本的检测来评估 MRD 水平，对 137 例 t(8；21)AML 患者进行风险评估和导向治疗， 69 例患者接受了风险导向治疗，47 例患者接受了非风险导向治疗。 随访 36 个月的结果发现，风险导向治疗和非风险导向治疗的 5 年 CIR 分别为 150%和 57 5%(P0 000I)，DFS 率分别为 747%和 371%(P00001)，OS 率分别为 82 7%和 49 8%(P=0002)。说明 MRD 评估和风险导向治疗对患者的预后意义重大。 4 AML 靶向治疗新进展 浙江大学第一附属医院金洁教授报告了以陈赛娟院士牵头，17 家中国医院血液科参 加的以高三尖杉酯碱为主的化疗方案与其他化疗方案比较治疗初发 AML 的研究结果。这 是中国学者第一次报告治疗 AML 的多中心随机分组的期临床试验结果。 以高三尖杉酯碱为主要组成成分进行诱导化疗已被广泛应用在中国 AML 患者的治疗 中，具体表现为提高 CR 率与延长 OS。此项研究的目的是进一步评价其在初发 AML 患者 治疗中的有效性与安全性。 结果表明，将 620 例患者随机分配到 HAA 组(207 例) 、HAD 组(206 例)与 DA 组(207 例)。HAA 与 HAD 治疗组和 DA 组比较，HAA 组患者 CR 率显著高于 DA 组(750% 比 61 9%，P=0005)，HAA 或 HAD 组患者与 DA 组患者相比不良反应发生率相似，但诱 导治疗死亡的发生率也显著增高(58%比 10%，P=0 007；66%比 10% ， P=0 003)。 与 DA 组比较，HAA 组患者的 3 年 EFS 率高(35 4%比 231% ，P=0 002) ， HAD 组患者的 3 年 EFS 率与 DA 组患者差距不大(325% 比 233%，P=0078)。HAA 或 HAD 组与 DA 组相比，患者 OS 与无复发生存(RFS) 无明显差别。 但是 HAA 组与 DA 组相比，患者的 OS 与 RFS 存在优势，此优势在于患者具有较好 或中等的细胞遗传学特征(0s：P=0014；RFS：P=0 022)。与 DA 组患者相比，伴有 NPM1 而不是 FLT3ITD 突变的 HAD 组患者 EFS 率增高 (P=0038)。 伴有中等细胞遗传学特征并有 CEBPA 突变的 HAA 组患者，与相同条件下 DA 组患 者相比，其 RFS 延长(P=0 045)。总之，应用以高三尖杉酯碱为主要组成的诱导治疗方 案的患者与应用 DA 方案的患者相比，获得了较高的 CR 率并延长了患者的生存时间，除 了诱导死亡率有所升高，患者的不良反应较轻。 本届 ASH 年会出现了很多新的靶向治疗药物。美国 MD 安德森癌症中心的 Cones 教 授报告了 quizartinib (AC220)单药治疗 60 岁以上 FLT3-ITD 阳性或阴性复发/难治 AML 患 者的有效性与安全性研究的期开放临床试验的最终结果。 AC220 是口服的 FLT3 受体 TKI，它对野生型 FLT3 和伴有 ITD 突变的 AML 均有作 用，其在 I 期临床试验中显示出令人鼓舞的效果。此项 期临床试验的结果表明，92 例 FLT3-ITD 阳性和 41 例 FLT3-ITD 阴性 AML 患者中，口服 90 mg/d(女性)或者 135 mg/d(男性与 1 例女性)，连续治疗 28 d 为 1 个周期，CRc 率包括完全缓解(CR) 、伴有不 完全血小板恢复的完全缓解(CRp)以及伴有不完全血液学恢复的完全缓解(CRi) 。 对于 FLT3-ITD 阳性患者，CRc 率为 54%(CR 率 0，CRp 率 3%，CRi 率 51%)，反 应持续的中位时间为 127 周，OS 的中位时间为 253 周。对于最后一次治疗无效的难 治 AML 患者， 39%的患者服用 AC220 获得 CRc。 对于 FLT3-ITD 阴性患者，CRc 率为 32%，反应持续的中位时间为 221 周，0s 的 中位时间为 l9 周。这些数据代表了目前老年、复发/难治 FLT3ITD 阳性 AML 患者单药 FLT3-靶向治疗取得的最好疗效。 对老年患者最突出的临床意义为：前期治疗无效的患者对 AC220 治疗产生疗效，8% 的患者有可能通过 HSCT 达到治愈。 加州旧金山大学的团队研发出具有抗 AC220 耐药性的 FLT3 抑制剂 crenolanib(CP- 868，596) 。AC220 在体外实验中显示出它的弱点，即对位于 FLT3-ITD 激酶关键区的 3 个残基：看家基因残基 F691、活性区(AL)残基 D835 与 Y842 突变耐药。 crenolanib 作为一种有效的、选择性的 FLT3-相关受体酪氨酸激酶 PDGFR- 与- 的 ATP 竞争性抑制剂。通过体外研究与体内模型研究得出的实验数据表明，crenolanib 有 在临床上应用于治疗 FLT3-ITD 或 AL 突变的 AML 患者的潜能。 美国 MD 安德森癌症中心 Andreef 教授报告通过趋化因子受体 CXCR4 抑制剂 plerixafor(P)与 G-CSF(G)和 FLT3-ITD 抑制剂索拉菲尼(S) 联合，用于消除 FLT3-ITD+复发 /难治 AML 患者白血病干/祖细胞。 I 期临床试验结果表明 13 例患者接受 G(10 txg/kg)与 P(240 g/kg)隔日一次皮下注射 (第 1 天至第 13 天)，S 400 600 mg(第 1 天至第 28 天)。4 例 CR，6 例 PR，4 例 NR， 有效率为 77%(10/13)。 不良反应包括白细胞增多症(3 例)、皮疹(5 例)、手足综合征 (3 例) 、高血压(7 例)、腹 泻(10 例 )、恶心 (8 例) 、头痛(6 例) 、肌无力(3 例)与厌食症(5 例)。 在 22 个治疗周期后，大量细胞被动员：白细胞增加 29 倍，原始细胞绝对值升高 41 倍，粒细胞计数增高 77 倍。循环的干/ 祖细胞数显著增加： CD34+增加 231 倍，CD34+/ CD38+增加 90 倍，CD34+/ CD38+/ CD123+ (LSC)增加 148 倍，CXCR4+增加 139 倍， VLA-4+增加 68 倍，CD44+增加 82 倍。 FISH 分析证实了与非白血病细胞相比，白血病细胞优先动员。令人惊讶的是，动员 细胞的 CXCR4 水平升高。此临床试验首次在动员的 AML 细胞中利用 G/P 进行临床试验， 目的在于将它们从保护它们的骨髓微环境中移除，初期研究结果证实了这种概念的有效性。 美国纽约 Memorial Sloan-Kettefing 癌症中心的学者应用小分子物质，如选择性的 5- 羟色胺受体拮抗剂、SB-216641、驱虫药帕苯达唑与 methiazole，选择性地靶向白血病干 细胞的基质龛，提出了新的治疗理念。 他们在 7 例初发 AML 患者样本中研究了 SB 一 216641 的有效性。他们采用 cobblestone area formingcell(CAFC)分析法评价了此化合物对 LSC 的作用，此方法为体 外干细胞分析的标准分析方法。 通过免疫磁珠对 CD 玉细胞进行分选。对白血病细胞进行脉冲处理 18 h 后，优先铺 于 MS-5 鼠基质。通过 CAFC 分析法对人类初发样本及脐带血分离的造血干细胞进行连续 的药物浓度稀释。 所有人类的白血病样本在控制装置内形成了鹅卵石样区域(46200 CAFC/10 细胞板)。 人类初发白血病 CAFC 的 为 630 nmol/L，在 10 pmol/L 时所有的白血病 LSC 被杀死， 然而正常的人类造血干细胞 100%存活。 将转染了 GFP-荧光素的 AML 细胞株 HL-60 与正常的脐带血 cD 矗细胞按照 1：200 的比例混合，预先与 SB-216641 在 5、10 Ixmol/L 的浓度培养过夜，然后将细胞注射于 NSG 小鼠。 对照组小鼠通过荧光素成像与流式细胞术进行白血病移植物移入，另一组对照组小鼠 接受了经过处理的细胞，这些细胞不是白血病细胞而是正常的脐血多系细胞移植物。 初发 AML 患者样本预先通过 10 bmol/L SB-216641 进行过夜培养，然后注射人 NSG 小鼠。通过流式细胞术分析移植了白血病移植物的对照组