执业医师最新最全考点解析系列内分泌部分第三节——甲状腺疾病

第三单元 甲状腺疾病 第一节 甲状腺的解剖与生理 一、甲状腺的解剖 甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由左右两侧叶及狭部组成。甲状腺有两层被膜， 内层被膜又称为甲状腺固有被膜；外层被膜又称为假被膜（外科被膜）。供应甲状腺的动 脉主要有甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。甲状腺的三条主要静脉有甲状腺上静脉、甲状腺 中静脉和甲状腺下静脉。 甲状腺与喉上神经和喉返神经关系密切。喉返神经多在甲状腺下动脉的分支间穿过， 支配声带运动。喉上神经与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。 二、甲状腺生理 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素是含碘酪氨酸的有机结合碘， 分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种。90%为 T4，10%为 T3。T3 活 性较强且迅速。 甲状腺素的主要作用：增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳 水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化。 甲状腺滤泡旁细胞（C 细胞）可分泌降钙素，参与血钙浓度调节。 下丘脑-垂体-甲状腺轴 三、甲状旁腺解剖与生理 甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为 4 枚。（变异较大，2-8 枚不等）血液供应 80%来源于甲状腺下动脉。 甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），主要作用是调节体内钙的代谢，维持体内钙、磷平 衡。PTH 有促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，使血钙增加；抑制肾小管重吸收 磷，使尿磷增加，血磷减少。高血钙抑制 PTH 分泌，低血钙促进 PTH 分泌。 第二节 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症：多种因素引起甲状腺功能增高，合成及分泌甲状腺激素过多，出 现高代谢症候群，常伴有甲状腺肿大。 亚临床甲亢：无临床症状、体征，血 T3、T4 正常，仅 TSH 降低。 甲状腺毒症：循环甲状腺激素过多所致的临床综合征。 甲状腺毒症 （一）甲状腺功能亢进症 1.甲状腺性：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves 病）、毒性多结节性甲状腺肿、毒性甲状 腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌（滤泡性腺癌）、新生儿甲亢、TSH 受体基因突变所致甲亢等。 2.垂体性：TSH 瘤或增生致甲亢 3.妊娠相关：滋养性肿瘤产生 TSH 或 TSH 样物质致甲亢，妊娠 HCG 相关性甲亢 4.伴癌综合征 （二）无甲状腺功能亢进 1.甲状腺炎：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病），亚急性肉芽肿性甲状腺炎，亚急 性淋巴细胞性甲状腺炎。 2.药源性甲状腺毒症。 3.异源性甲状腺组织：卵巢甲状腺肿。 Graves 病 一般认为 Graves 病（GD）是在遗传的基础上，因感染、应激、甲状腺组织创伤等因素 而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。各年龄组均可患病，20-40 岁为发病高峰，女性明 显多于男性。 一、临床表现 （一）甲状腺毒症临床表现 1.高代谢症状：怕热、多汗，皮肤温暖潮湿，低热，体重减轻。 2.神经精神系统：易激动，焦虑，失眠。伸舌及双手平举可有细震颤。腱反射活跃。 可有淡漠、抑郁者。 3.心血管系统：心悸、心动过速，收缩压升高、舒张压下降、脉压增大，房性早搏、 阵发性或持续性心房颤动，重者表现为甲亢性心脏病。 4.消化系统：多表现为多食易饥，大便频数。 5.肌肉-骨骼系统：肌无力，肌萎缩，周期性麻痹，骨质疏松。 6.生殖系统：女性月经稀发，量少甚至闭经；男性阳痿，乳腺发育。 7.造血系统：白细胞总数及粒细胞数可降低；血小板寿命缩短；可有低色素性贫血。 （二）Graves 病临床表现 1.甲状腺肿大：呈弥漫性、对称性肿大，质软，可闻及杂音，触及震颤。 2.眼病 1）非浸润性突眼（良性突眼）：突眼度18mm。可完全恢复。主要眼征： Stellwag 征：瞬目减少； Graefe 征：眼球下转时上睑不能相应下垂； Mobius 征：集合运动减弱。 Joffroy 征：上视时无额纹出现。 2）浸润性突眼（恶性突眼）：自觉症状明显，如畏光，流泪，复视，视力减退，眼痛， 异物感等。视野缩小，斜视，眼球活动受限，甚至固定。突眼度18mm。结膜、角膜充血， 水肿，角膜溃疡，重者全眼炎甚至失明。 3.浸润性皮肤病、肢端病 1）局限性粘液性水肿，多见于胫前。非可凹性水肿，局部皮肤变硬，增厚，皮损初发 红，后逐渐转暗。 2）指端粗厚症，增生性骨膜下骨炎，类杵状指（趾）。 （三）其他 1.甲亢性心脏病：多见于老年及病史较久未能良好控制者。表现为明显心律失常、心 脏扩大、心力衰竭，甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。 2.淡漠型甲亢：老年多见，隐匿起病。高代谢、眼病及甲状腺肿大均不明显，表现为 反应迟钝，嗜睡，心动过缓，厌食，腹泻，恶病质。易发生甲状腺毒症危象。 3.甲状腺毒症周期性麻痹：亚洲青年男性多见，对称性肢体软瘫，低钾血症，重则呼 吸肌麻痹甚至窒息。 4.甲状腺毒症危象 1）诱因：感染、合并严重全身疾病，精神重创，手术准备不充分，中断治疗，妊娠， 产科意外等。 2）表现：T39，大量出汗；HR140bpm，可伴房颤或房扑；厌食、恶心、 呕吐、腹痛、脱水、休克；焦虑、烦躁，甚至谵妄、昏迷；心力衰竭，肺水肿，严重 水、电解质代谢紊乱。 二、辅助检查 （一）实验室检查 1.TT3、TT4：受 TBG（甲状腺结合球蛋白）的影响。甲亢早期，TT3 早于、重于 TT4 升 高，对初期甲亢，甲亢复发及疗效评判更敏感。T3 型或 T4 型甲亢时两者可完全不平行或 呈单一性升高。 2.FT3、FT4：不受 TBG 影响，直接反应甲状腺功能状态。 3.rT3：甲亢早期升高，恢复较晚，复发时首先升高。甲减时降低。危重病症及重症营 养不良时，T3 降低，rT3 升高，称低 T3 综合征。 4.TSH：原发性甲亢时，TSH 降低往往先于 T3 升高，为更敏感诊断指标。对亚临床甲 亢具有重要诊断意义。 5.甲状腺摄 131I 率：甲亢，摄碘率增高伴高峰前移；碘甲亢、甲状腺炎、药物性甲状 腺毒症摄碘率降低。 6.T3 抑制试验：单纯性甲状腺肿摄碘率高，但服 T3 后明显抑制；甲亢服 T3 后不受抑 制（不能达到对照值的 50%以下）。 7.TRH 兴奋试验：原发性及垂体性甲亢 TRH 给药后 TSH 无增高反应。安全性高，可用 于老人及心脏病人。 8.甲状腺自身抗体的测定：与本病有关的最重要的抗体是 TRAb（TSH 受体抗体），分 TSAb（TSH 受体刺激抗体）和 TBAb（TSH 受体阻断抗体）。TSAb 为疗效评价，停药时机确 定及预测复发的最重要指征。TPOAb（甲状腺髓过氧化物酶抗体），TgAb（甲状腺球蛋白抗 体）在 GD 可为弱阳性，强阳性提示可能与自身免疫性甲状腺炎并存。 （二）影像学检查 核素、B-US 可观察甲状腺大小、形态及结节情况。眶 CT 及 MRI 可了解眼外肌及球后 病变情况。 三、诊断与鉴别诊断 （一）功能诊断：典型者据临床表现即可诊断，不典型者结合血 TT3、TT4 和/或 FT3、FT4 升高，TSH 降低，可诊断。TSH 降低，FT3、FT4 正常，符合亚临床甲亢。 （二）病因诊断：甲亢合并弥漫性甲状腺肿、浸润性突眼、胫前粘液性水肿或甲状腺 四肢病之一者和（或）TSAb 阳性，可诊断 Graves 病。 （三）鉴别诊断 1.单纯性甲状腺肿：甲状腺功能多正常，甲状腺呈弥漫性或结节性肿大， 131I 摄取率 高但不伴高峰前移，能被 T3 抑制，对 TRH 反应正常。 2.无痛性甲状腺炎：甲状腺肿大或不大，可有高代谢的各种临床表现。但甲状腺无杂 音、震颤，无突眼，甲状腺摄 131I 率降低与 T3、T4 增高相分离为其特征。 3.神经官能症：可有心悸、多汗、怕热、失眠、粗大肌肉震颤，但无突眼，甲状腺功 能正常。 4.其他：如心血管系统疾病，消化系统疾病，结核病，肿瘤，抑郁症等。 四、治疗 （一）一般治疗 补充足够热量及营养，充分休息，适当使用镇静催眠剂。 （二）药物治疗 1）抗甲状腺药物 效果肯定，不产生永久性甲减，为初始治疗之首选，但复发率高，疗程长。 硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU），丙基硫氧嘧啶（PTU）； 咪唑类：甲硫咪唑（他巴唑，MMI），卡比马唑（甲亢平，CMZ） 机制：抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘活化，酪氨酸碘化和碘化酪氨酸缩合。 轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，TSAb 减少。PTU 抑制 T4 转化成 T3。 适应症：年龄较小，甲状腺较小，病情较轻者；孕妇、年老体弱、严重疾病不宜手 术者；术前准备，术后复发及放射性碘治疗前后的辅助治疗。 剂量与疗程 长疗程：1.5 年。 分期： 初始期：甲硫咪唑 30-40mg/d，PTU300-450mg/d。 减量期：甲状腺激素水平降至正常后减量，每 2-4 周减 PTU50-100mg，MMI5-10mg。 维持期：症状完全消失时，PTU50-100mg/d，MMI5-10mg/d。 治疗中出现突眼或甲状腺肿加重，加重甲状腺片 40-60mg/d. 副作用及处理 药疹：轻者不停药，对症治疗；重者立即停药。 粒细胞减少：WBC310 9/L，粒细胞1.510 9/L 时，停药，可试用升白细胞药物， 必要时用强的松 30mg/d 口服。 肝功能异常：保肝治疗，肝酶持续升高时停药。 停药与复发 复发：完全缓解，停药半年以上又有反复者。主要发生于停药后第 1 年，3 年以后则 明显减少。 停药指征：临床指征完全缓解，甲状腺功能持续稳定，所需抗甲状腺药物剂量很小。 判断复发可能：TRAb，T3 抑制试验，TRH 兴奋试验。 2）其他药物 复方碘溶液：仅用于术前准备及甲亢危象。 受体阻滞剂：用于抗甲状腺辅助治疗，放射性碘治疗前后，术前准备，甲状腺毒 症危象等。非选择性 受体激动剂（如普萘洛尔）禁用于支气管哮喘患者。 （三）浸润性突眼的防治 1.局部治疗和眼睛护理 2.早期免疫抑制剂 3.球后放疗 4.控制甲亢 5.病情稳定可考虑手术治疗 （四）放射性 131I 治疗 1.适应症：25 岁以上，不能或不愿长期药物及手术治疗，治疗后复发，单结节或多结 节性甲状腺肿伴甲亢等。 2.禁忌症：妊娠、哺乳；25 岁以下；严重肝肾功能不良，活动性肺结核； WBC310 9/L；重症浸润性突眼；甲亢危象；甲状腺不能摄碘者。 （五）手术治疗：见甲状腺功能亢进的外科治疗 （六）甲亢危象的治疗 积极治疗甲亢，避免及预防应激情况的发生。 1.抑制 TH 合成，首剂 600mg，以后 200mg tid。 2.抑制 TH 释放：复方碘溶液，首剂 30-60 滴，以后 5-10 滴 Tid，使用 3-7 天。 3.糖皮质激素：提高应激能力。氢化可的松 100mgTid 或 Qid。 4.阻断儿茶酚胺作用：如无禁忌，心得安 30-50mgTid。 5.对症支持：吸氧、监测、物理降温；提供足够热量、维持水、电解质平衡；必要时 予镇静，人工冬眠等。 6 清除循环甲状腺激素：如上述治疗无效，可紧急透析或血浆置换。 第三节 甲状腺功能亢进的外科治疗 一、外科分类 1.原发性甲亢（Graves 病）：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进的症状。 2.继发性甲亢：较少见，主要继发于结节性甲状腺肿。发病年龄多在 40 岁以上。腺体 呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。 3.高功能腺瘤：少见。腺体内含有单个自主性高功能结节，无眼球突出。 二、外科治疗 1）手术指征：中度以上原发性甲亢；继发性甲亢或高功能腺瘤；腺体较大，有 压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢；内科治疗无效。 2）禁忌症：青少年；症状较轻；老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。 3）术前准备 1.一般准备：适当镇静，控制心率。 2.术前检查：全面体格检查及必要的化验检查；颈部摄片；详细心脏检查；喉镜检查； 测定基础代谢率，选择手术时机；甲状旁腺功能。 3.药物准备 硫脲类或咪唑类药物：可使甲状腺肿大和动脉性充血，不利于手术。 碘剂：抑制甲状腺素释放，不抑制合成，减少甲状腺血流量，使腺体缩小变硬。 普萘洛尔：控制甲亢症状，缩短术前准备时间，不引起腺体充血。 药物准备目标：病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加；脉率90bpm；基础代谢率 +20%。 4）手术及术后注意事项 1.麻醉：颈丛神经阻滞：效果良好，可了解病人发音情况，费用低。气管内麻醉：保 证呼吸道通畅，病人痛苦小。 2.手术：轻柔操作，认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神经。 结扎甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，避免损伤喉上神经；结扎甲状腺下动静脉， 应尽量离开腺体背面，靠近主干结扎，避免损伤喉返神经。 切除腺体数量：通常需切除腺体的 80-90%，同时切除峡部，每侧保留腺体约 3-4g。 必须保持两叶腺体背面部分。 严格止血，常规放置引流。 3.术后观察：T、P、R、BP,预防甲状腺危象。注意引流情况。继续应用碘剂 1-2 周。 5）术后主要并发症及处理 1.术后呼吸困难及窒息 常见原因：出血；喉头水肿；气管塌陷。 临床表现：进行性呼吸困难，烦躁，发绀，窒息。 防治：术后床旁常规放置气管切开包。一旦发生，立即床旁敞开伤口，或气管切开。 2.喉返神经损伤 一侧损伤：声音嘶哑。 双侧损伤：失音，严重呼吸困难，甚至窒息。 挫伤、牵拉、血肿压迫多为暂时性损伤，切断、缝扎引起者为永久性损伤。 3.喉上神经损伤 外支：音调降低。 内支：饮水呛咳。 4.手足搐搦 原因：误伤甲状旁腺或其血供受累。 临床表现：面部针刺感，面肌、手足疼痛伴持续性痉挛，血钙降低。 治疗：限制磷的摄入，静脉或口服补钙，维生素 D3，双氢速甾醇，同种异体带血管甲 状腺-甲状旁腺移植。 5.甲状腺危象 原因：术前准备不充分，甲亢未能很好控制，手术应激 临床表现：高热（39），脉快（120bpm），烦躁，谵妄，大汗，呕吐，水泻， 可迅速发展至昏迷、休克，甚至死亡。 处理：见 Graves 病节。 第四节 甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症是由于多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致 的一种临床综合征。 一、分型 1.呆小病：起病于胎儿或新生儿期。 2.幼年型甲减：起病于儿童期。如及早治疗，智力发育障碍有可能逆转，起病时间晚 可不影响智力。 3.成年型甲减：粘液性水肿。 4.亚临床甲减：无甲减症状、体征，仅血 TSH 轻度增高。 二、病因 1.原发性甲减（甲状腺性） 甲状腺本身病变引起，大多为后天因素所致甲状腺组织破坏或甲状腺素合成障碍。 2.继发性甲减（垂体性） 常因肿瘤、手术、放疗和产后垂体坏死引起。 3.三发性甲减（下丘脑性）：罕见。 4.甲状腺激素不敏感综合征 三、临床表现 （一）成年型甲减 1.一般表现：疲乏，无力，行动迟缓，淡漠，嗜睡，体重增加，畏寒，皮肤干冷，低 体温，粘液性水肿。 2.神经精神系统：记忆力、理解力、定向力减退，可有精神抑郁，重者痴呆，幻想， 木僵，昏睡或惊厥。 3.心血管系统：心音低钝，心动过缓，脉压变窄。 4.肌肉、关节：肌无力，肌痛，肌痉挛，肌强直。 5.消化系统：食欲不振，腹胀，便秘。 6.内分泌系统：性欲减退，男性阳痿，女性月经过多，经期延长，不孕。 7.粘液性水肿昏迷：多见于老年人，大多于冬季发病，诱因为严重躯体疾病，TH 替代 中断，受寒，感染，手术，麻醉、镇静药物等。临床表现为嗜睡、低体温（35），呼 吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷，休克，可因 心肾功能衰竭而危及生命。 （二）呆小病 学习失能，矮身材，智力障碍，骨龄延迟，青春延迟，低代谢及粘液水肿同成人。 （三）幼年型甲减 介于成年型及呆小病之间。 四、诊断 （一）甲状腺功能检查 1.TSH 增高：最敏感，亚临床甲减时仅 TSH 增高。 2.TT3,TT4,FT3,FT4 降低。 3.rT3 明显降低。 （二）定位检查 1.TSH：甲状腺激素减低，TSH 升高提示原发性病变，正常或减低提示继发性病变。 2.TRH 兴奋试验 TRH 给药后 TSH 缓慢上升呈延迟反应下丘脑； 反应减低或无反应垂体； 反应过度甲状腺。 3.影像学检查：鞍区 MRI，CT。 （三）病因检查 1.抗体测定：TgAb，TPOAb 强阳性桥本甲状腺炎。 2.甲状腺针吸细胞学检查 （四）其他 贫血，血脂增高（原发性者胆固醇，甘油三酯常明显增高，继发性者正常或降低）， 肌酶增高，UCG 可有不同程度的心包积液。 五、治疗 （一）对症治疗 （二）替代治疗 治疗前评价肾上腺皮质功能。 干甲状腺片：TH 含量不恒定。 左甲状腺素（L-T4）：长期替代治疗的首选制剂。初始量 25-50g Qd，逐渐加量,成 人足量 100-150g Qd。应遵循个体化原则。老年人，心脏病患者加量需缓。合并妊娠需 增加 50-100%。 疗效判断：TSH 为最佳指标，2-3 月恢复正常。 （三）粘液性水肿昏迷的治疗 1.一般治疗 积极改善呼吸状况； 保暖； 保持水电解质平衡：补液量 600-1000ml 左右，避免水中毒； 维持血压，抗感染，纠正心衰； 禁用镇静、麻醉剂。 2.甲状腺激素：首选 L-T3。 3.肾上腺皮质激素：初始 100mg，以后每 6 小时 50mg。 第五节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称自身免疫性甲状腺炎，桥本病。为碘富足地区最常见的甲状腺肿大性甲减的原因。 一、临床特点 1.多见于女性，好发年龄 30-50 岁。 2.甲状腺肿大：甲状腺弥漫性肿大，质韧，可有结节，部分有咽部不适或颈部压迫感。 3.甲状腺功能减退：为本病较晚期表现。 4.甲状腺抗体：TPOAb，TgAb 阳性。 5.病理学检查 二、治疗 1.无明显症状，甲状腺增大不明显者，随访观察。 2.甲状腺激素：TSH 增高，甲状腺明显肿大，有压迫症状。 3.手术：压迫症状明显，疑有癌变者。 第六节 亚急性甲状腺炎 又称巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎，为最常见的甲状腺疼痛性疾病。女性多 见。 一、临床特点 1.急性起病，多有近期病毒感染史。 2.甲状腺疼痛伴肿大，质中或较硬，无震颤及杂音。 3.伴发热，肌痛等全身症状。 4.甲状腺激素演变过程：一过性甲状腺毒症“正常甲状腺功能阶段”一过性低甲 状腺激素血症正常甲状腺功能恢复阶段。 5.血 ESR 增快。 6.甲状腺毒症阶段低摄碘率与高 T3、T4 相分离。 二、治疗 轻度：不需治疗 中度：非甾体抗炎药 重度：泼尼松 20-40mg/d 第七节 单纯性甲状腺肿 一、概述 单纯性甲状腺肿也称非毒性甲状腺肿，指甲状腺功能基本正常的非肿瘤性，非炎性、 弥漫性或结节性甲状腺肿大，分地方性与散发性两种。 女性多见，散发者甲状腺多呈轻中度弥漫性肿大，久之可形成结节。血中 TH，TSH 多 正常。甲状腺针吸细胞学检查有助于确诊。 治疗：青春期，妊娠、哺乳期甲状腺肿不必处理。中度以上散发性甲状腺肿可应用小 剂量甲状腺激素。 二、甲状腺结节的诊断与治疗 （一）诊断 1.病史：儿童时期出现，青年男性的单发结节，恶性可能大。甲状腺结节短期内发展 较快，恶性可能大。 2.体检：单个孤立结节恶性可能大。良性腺瘤表面平滑，质软，随吞咽活动度大；腺 癌常表面不平整，质地硬韧，随吞咽活动度小。 3.核素扫描：可提供甲状腺功能活动的情况，但仅据有无功能一般不能作为评价良恶 性的依据。4.超声检查：可测定甲状腺结节的大小、数目，囊性、实性或囊实性。 5.穿刺细胞学检查：明确甲状腺结节性质的有效方法。 （二）治疗 1.多发结节：如甲状腺功能正常，应先试行甲状腺干制剂治疗，无改善者考虑手术治 疗。 2.单发结节：如良性可能大，可行手术切除或核素治疗。如恶性可能大，应尽早手术。 实性结节，应将结节及其包膜和周围 1cm 宽正常组织整块切除，同时送快速冰冻，如证实 为癌，按甲状腺癌切除范围而定。 第八节 甲状腺肿瘤 一、甲状腺腺瘤 （一）临床表现 多见于 40 岁以下女性。颈前出现圆形或椭圆形单发结节，质韧，表面光滑，随吞咽上 下活动。通常生长缓慢，无自觉不适。如囊壁血管破裂，肿瘤体积可于短期内突然增大， 局部出现疼痛。 （二）诊断 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节的鉴别：结节性甲状腺肿常