支扩一定需要手术治疗吗

这是一个年轻女性支扩患者的治疗经过。女 21 岁 2008 年 8 月份因反复吐黄痰、发烧四天， 在市某院肺 CT 诊断为双肺支气管扩张，左肺为重并收入院治疗。患者从 9 岁经常咳嗽，15 岁得肺炎后咳痰，后每因感冒后咳痰加重。2005 年间曾诊断双肺炎症，抗生素治疗效果好。 住院期间经抗生素治疗病情好转，出院时医师建议做肺叶切除手术治疗。因患者感体质 较差，担心手术效果，没有接受手术治疗。（图 1，中药治疗前 8 月 16 日肺 CT） 9 月 16 号下午来诊，给予 12 副中草药（止咳化痰汤加菊花 12g、川芎 12g、苡米仁 30g、山药 18g、小蓟 18g）和百令胶囊 5 粒、肺力咳胶囊 4 粒、竹沥胶囊 4 粒日 3 次。 药后患者无不适感，仍吐黄痰；睡眠欠佳、梦多。与止咳化痰汤五味子 12g、浮小麦 30g、黄芪 12g、生地 24g、菊花 12g、川芎 12g、苡米仁 30g、山药 18g、小蓟 18g12 付。 药后无不适感，睡眠好。但仍吐痰。服止咳化痰汤五味子 9g、浮小麦 30g、黄芪 12g、生地 24g、菊花 12g、川芎 12g、苡米仁 30g、山药 18g、芡实 24g、小蓟 18g。12 付。 期间患者感冒、黄痰加重，加用西药“左克”和“阿莫西林” 一周并停用中成药。 黄痰比上周轻了一点，止咳化痰汤五味子 9g、百合 30g、黄连 6g、生地 24g、菊花 12g、川芎 12g、苡米仁 30g、山药 18g、芡实 24g、小蓟 18g。12 付 黄痰又少些了，仍服用百令胶囊、竹沥胶囊。止咳化痰汤五味子 12g、浮小麦 30g、 黄芪 18g、生地 24g、菊花 12g、川芎 12g、苡米仁 30g、山药 24g、小蓟 24g。12 付。 早上起来痰多些，无其他不适。止咳化痰汤猫眼草 9g、芡实 30g、黄芪 18g、生地 24g、功劳叶 12g、川芎 12g、苡米仁 30g、山药 24g、小蓟 24g。12 付 偶尔有黄痰，经常感觉嗓子里有粘液，不好吐出。止咳化痰汤猫眼草 9g、芡实 30g、 黄芪 18g、生地 24g、功劳叶 12g、川芎 12g、苡米仁 30g、山药 24g、小蓟 24g。12 付。复 查肺 CT（图 2 中药治疗后 12 月 20 日肺 CT）。 点击放大图片 点击放大图片 支气管扩张两个常见临床表现类型，干性：平时咯痰量少，以突然发作的咯血鲜红、量 或多或少的表现为主；湿性：平时咳痰量多、脓性痰，置放后成三层，下层为脓性，中为 粘液，上层为泡沫状，但咯血者较少。近些年来，我对两种临床类型采取了不同治疗方法 取得了较好的疗效。 (一)干性支气管扩张症： 患者以咯血痰、咯血少量、中量、大量为主要表现。反复发作咯痰带血，间有少量血迹， 发作时多为鲜红色，后为暗红色，有时可自止，但反复发作缠绵难愈。 1.发作期治疗：患者常常有过度疲劳、外感、情志因素引起，伴有或不伴有咳嗽、咯痰， 舌红苔薄黄，脉细数。治以疏风解表、清热凉血止血，方取银翘散金银花、连翘、桔梗、 芦根、薄荷、蝉衣、沙参、桅子、黄芩、小蓟、羚羊角粉（冲)加减。 出血量在 30ml日以下，一般服药 7 天咯血即止。如咯血量在 3050ml日，上方中 加入生地、藕节、旱莲草、仙鹤草、三七粉 1.5g(冲)，一般服药 14 天咯血即止。如咯血 量 50ml100ml日，则应配合西药止血(止血敏、安络血、止血芳酸、维生素 K4)联合应 用，如咯血量在 100ml500ml日，则考虑急性纤支镜止血，我已治疗 10 余例患者，对 于急性出血，出血量多，或反复咯血不止患者效果显著，我体会对干性支扩症效果更佳， 方法是正常操作纤支镜，出血量较多者可见新鲜出血充满段以上支气管，只是在管口处注 射凝血酶即可。第二天，新鲜出血常则局限在亚段，第三天则在亚段以下，多数患者在一 周内止血。止血效果显著，无垂体后叶素副作用及禁忌证，应用范围广，除上述治疗外， 多不采用垂体后叶素来治疗，目前经我治疗支扩咯血患者尚未发现未能止血者。但需要注 意鉴别诊断，癌肿出血及局部慢性溃疡性炎症出血应考虑及时手术治疗，以免耽误病情。 2.缓解期治疗：多数患者无明显不适感或仅有轻度胸闷；少数患者感咽部不适，或有低热， 五心烦热，舌象：多数舌体胖大，舌质红或暗红，苔少，或薄黄苔；少数患者舌体小、苔 少。脉平、或沉弱、沉细。 缓解期治疗很有必要，常常通过缓解期治疗可明显减少发作，或基本上不发作，这一点常 常被临床医生及患者忽视。多数人认为没有症状就无需治疗，这种观点是不对的。缓解期 治疗要参考患者发作期表现特点及缓解期症状用药，常常分为 3 个临床类型： (1)肝肾阴虚：常见临床类型，发作期常为小量出血，色鲜红，常经口服中药煎剂即可止血， 缓解期无明显不适，舌胖大或瘦小，无苔或苔薄黄，脉沉细数，治疗以滋阴血养肝肾，中 药取生熟地、何首乌、桑叶、丹参、赤芍、山药、山茱萸、黄芩、小蓟、北沙参、旱莲草 治疗，服药在 3 个月以上才能取效。 (2)阴虚火旺：发作期为中量或大量出血，色鲜红，常经中西结合治疗止血，缓解期低热， 五心烦热，咽干不喜饮，舌体瘦小者多见，脉细数，治疗以滋阴清热，中药取生地、小蓟、 马齿苋、仙鹤草、桑叶、山茱萸、女贞子、旱莲草、芦根、沙参、连翘、山药、焦山栀治 疗，服药后在 6 个月以上方能取效。 (3)肺脾气虚：发作期小量或中量出血。缓解期感乏力，略胸闷，时感咽部阻塞感，舌淡红、 胖大、苔黄、脉沉弱。治疗健脾益气化痰，中药取黄芪、党参、苍白术、山药、云芩、砂 仁、炒枳壳、丹参、当归、沙参、川贝、桔梗、甘草。治疗需 6 个月以上。 另外，急性发作期有条件者可取鲜小蓟、鲜芦根、鲜石斛、鲜生地、鲜藕节、捣烂取汁， 日 34 次服用，有滋阴润肺止血的作用。缓解期取鲜小蓟、鲜生地、鲜芦根捣烂取汁，长 期服用可清肺热，去瘀血，养阴血。 (二) 湿性支气管扩张症 患者以咯吐脓样痰量多，腥臭为特点，以前临床多以金匮要略肺痈分为表证期、酿 脓期、溃脓期、恢复期治疗。 我们治疗多采取中西医结合治疗方法，根据痰培养、药敏结果选择针对性抗菌药物，加上 中药治疗，这除了辨证施治用中药煎剂外，中药静脉滴注是常用的方法，常用药物有鱼腥 草注射液、双黄连粉针剂、清开灵注射液、丹参注射液等。缩短治疗时间，病人恢复快、 身体状况好，疗效好于单纯中医，或单纯西医治疗。中药煎剂可分为发作期、缓解期治疗。 发作期：患者发热，咯吐大量黄脓痰，舌红苔黄、脉滑数，治疗以清热化瘀，方拟支扩急 作汤银花、连翘、赤芍、丹参、公英、桔梗、芦根、薏仁、青皮、羚羊角粉(冲)，痰不易 出者，加皂角、瓜蒌。 缓解期：患者仍有时咯吐黄痰、乏力、汗出、舌红苔薄黄，脉滑。治疗以益气健脾、养阴 化瘀，方拟益气化瘀汤党参、黄芪、当归、丹参、沙参、川贝、桔梗、黄芩、苍术)、，连 续服用半年以上。 另外，吐痰量多可予生黄豆十余粒嚼服，有利于排脓。缓解期可予小蓟新鲜者捣烂取汁服 用，清热祛痰，长期服用可预防复发。 食疗也有一些益处：如取家养母鸡一只去其内脏，加冬虫夏草可以用百令胶囊去胶囊壳 （0.2100 粒），黄芪、党参、（或人参 30 克）砂仁各 60 克，文火煮烂，食鸡喝汤，冬 至之后每九天一只。再如痰不易咳出者，清晨一只新鲜鸡蛋，核桃仁粉，香油、蜂蜜各一 小勺冲服。支扩患者维持正常体力的方法是要坚持体力活动，这对患者的康复有着重要的 意义。此外，指导患者腹式呼吸、缩口呼吸。患者先缩口如鱼口状呼气，使腹肌收缩，增 加腹腔内压，松弛膈肌，膈肌上移，随后鼻吸气，膈肌收缩下降，腹肌松驰，腹部隆起。 通过这种深长均匀的腹式呼吸，使胸腹呼吸协调，增加吸气量，减少呼吸频率，增加氧合 作用，改善气急症状。还可通过使用呼吸阻力器增加吸气口阻力，使呼吸肌得到锻炼。此 外，瑜珈（年青患者）、气功、呼吸操、太极拳等活动锻炼对慢性支扩患者呼吸肌疲劳的 预防也有重要作用。 对于手术肺叶切除治疗的指征我认为应该从严，我在临