护理质量检查标准(2010-6-26)

护理质量检查标准 一、临床护理质量 （一）患者护理质量 基础护理质量 评价标准： 1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁，床 铺干燥整洁。 3、患者无压疮、 烫伤、坠床和其它护理并发症。 4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时， 处理正确。 评价方法： 1、头发清洁梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、 理发；新入院患者及时处理。 2、口腔、皮肤、床铺做到三清 洁。 口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日 1-2 次。 皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。 患者床铺每天湿扫 1-2 次，床单污染后随时 更换，一般情况下每周更换一次。保 持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等 床单位用物。 3、无压疮、烫伤（灼伤）、 坠床及其它护理并发症。 4、定时进行晨、晚间护理， 认真执行分级护理制度，按时巡视病房。 5、做好患者的出入院护理。热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管 护士、病房 环境、住院规则及有关制度。患者出院时做好出院指导，及时处理床单位 并进行终末消毒。 以上检控项目，以患者为单位进行检查，抽查 5 名患者。 重危患者护理质量 评价标准： 1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁，床 铺干燥平整。 3、患者无压疮、 烫（灼）伤、 坠床和其它护理并发症。 4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时， 处理正确。 评价方法： 1、 同基础护理质量 1、2、4、5 项。 2、 适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。 3、 经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化、及时报告医师 并处理，准确 记录。 4、 卧位正确舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。 5、无压疮、无烫伤（灼伤）、 坠床及其它护理并发症。 2 危重患者及长期卧床患者无褥疮发生。病情危重、全身高度水肿、低蛋白血症、 恶液质、休克及多发性创伤等致患者处于强迫卧位，或由于翻身搬动患者后即可危及 生命者除外（不包括膝关节以下部位），但须每 2-4 小时翻身一次，按摩受压部位皮肤 并采用相应护理措施，认真记录。 6、 每班进行床头交接病情、治疗、 护理和皮肤等情况。 7、 遵医嘱正确用药，各种治疗、 护理及时准确，安排合理。 8、 护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使用。 以上检控项目，以患者为单位进行检查。 附：管道护理要求 1、各种管道位置正确，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、 折叠现象。 2、胸、腹腔引流管每 1-2 小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的性质和量并认 真记录。 3、引流管、引流袋更换符合要求： （1）一次性引流袋 7 天更换一次； 非一次性引流袋 24 小时更换一次；胸腔引流瓶 每天更换； （2）橡胶鼻饲胃管每周更换一次，硅胶胃管 21-30 天更换一次； （3）连接管和集尿袋每周更换一次，尿道内导尿管每周更换一次； （4）原则上，鼻导管每日更换二次，鼻塞每 24 小时更换；更换鼻导管、鼻塞的同时 更换鼻孔，双 侧鼻孔交替，及时清除鼻腔分泌物。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一 次； （5）湿化瓶每天更换并消毒，患者出院后进行终末消毒；除备用与应急抢救患者 使用外，其余湿化瓶干燥保存。 4、输液患者挂巡视卡，原则上每 30-40 分钟 巡视一次，并记录。 5、吸氧患者有吸氧记录（记录开始与停止吸氧时间）。 （二）健康教育质量 评价标准： 1、健康教育覆盖率 100% 2、患者对健康教育的知晓率达到 90%以上。 评价方法： 1、有专科疾病标准健康教育计划。 2、询问患者； 患者对住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士、 病房环境及住院探视制度）疾病知识 用药知识 饮食知识 出院指导特 殊检查注意事项领会情况。 以上检控项目，书面资料检查并询问患者，了解健康教育落实情况。 （三）病房消毒隔离工作质量 评价标准： 1、治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清 洁物品、外用消毒剂存放符合要求。 3 2、各类环境、物体表面细菌培养结果符合要求。 3、医护人员手清洁、消毒符合要求。 4、为患者进行注射时做到一人一针一管一带，湿式扫床一床一巾，擦拭床旁桌一 桌一巾，执 行率 100%。 5、无菌物品、消毒剂等使用符合要求。 6、各种护理用品（含一次性物品）的使用和用后初步处理符合规定。 7、工作人员按要求着装，衣帽整齐，遵守无菌技术操作原则。 评价方法： 1、各室分区明确，无菌物品、清洁物品、外用消毒剂分柜存放。无过期诊疗物品 及自备包。物品标签清楚。 2、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴室、新生儿病房、ICU 、NICU、手术室、消 毒（中心）供应室、婴儿洗澡间等每日进行空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌菌 落数符合卫生学标准。 3、操作前后流动水规范洗手；集体注射、输液时每个患者之间用快速手消毒剂消 毒双手。 4、注射时做到一人一针一管一带，执行率 100%。 5、湿式扫床一床一巾，执行率 100%。 6、擦拭床旁桌一桌一巾，执行率 100%。 7、治疗室、换药室等使用的无菌镊或持物钳原则上采用无菌干缸保存，有效使用 时间 4 小时；手术室每台手术更换，如手术时间超过 6 小时应按 6 小时更换一次，必 须注明启用时间。采用消毒液浸泡消毒的要按规定每周一次更换容器及消毒液。 8、使用后的一次性注射器、输液器、 针头等医疗废物按卫生部医疗机构医疗废 物管理办法分类放置，专人收集运送至医疗废物暂存处。 9、氧气湿化瓶、连接管等一般患者使用后用 500mg/L、感染性疾病患者用 1000mg/L 的含氯消毒 剂浸泡 30 分钟后，清水冲净、晾干保存。 10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过 2 小时后不得使用； 启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。 11、盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换 2 次，同时更换消毒液，并注 明启用时间。 12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布 等）一经打开，使用时间不超过 24 小时，注明开启时间（提倡使用小包装）。 13、体温计用 75%酒精（或其它消毒剂）浸泡消毒，并及 时更换消毒液，确保有效 浓度。 14、工作人员衣帽整齐，无菌技术操作时须戴口罩。 以上检控项目，质控组定期检查。 二、护理管理质量 （一）病区管理质量 评价标准： 4 1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。 2、病区办公用品、仪器等放置有序。 3、病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐、规范。 4、病房内清洁整齐，物品放置有序。 5、患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。 评价方法： 1、病区秩序有专人管理，做到五不准： （1）不准在病区吸烟； （2）不准在上班时间聊天、会客； （3）不准在上班时间做私事、看小说； （4）不准在办公室、治疗室、病房内吃东西； （5）不准在工作场所及冰箱内存放私人物品； 2、病区肃静，做到四 轻： 走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作 轻。 3、病区陈设做到四固定、三条线、二不放： （1）四固定：一切物品、办公用具、仪器，固定房间、固定位置、固定数量、定人管 理。 （2）病床单位三条线：床旁桌一条线、床旁椅一条线、病床一条线。 （3）二不放：床头、窗台上不放杂物。 4、病区卫生做到四无、三分开、二定期 （1）四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；卫生间无臭味、堵塞、漏水；墙壁 无蜘蛛网、灰尘。 （2）三分开：治疗室、卫生间、病房的拖把及抹布分开使用。 （3）二定期：走廊及病房，非一次使用大小便器、痰盂定期消毒、清洁。 5、病区安全做到三专管、二有： 三专管 （1）水、火、电专人管理； （2）毒、麻、限、剧药品 专人管理并加锁； （3）贵重仪器专人管理。 二有 （4）有突发事件的应急处理预案； （5）有危重患者抢救护理预案。 6、患者做到二遵守、一整齐 （1）二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度； （2）一整齐：住院患者应着患者服。 7、护理人员着装整齐、仪表端庄，佩 带胸牌。 以上检控项目，质控组按计划或随时检查。 （二）护理文书书写质量 5 评价标准： 1、各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容客观真实、准确，及时完整。正确使用 医学术语。 2、护理记录单重点突出，层次清楚 。 1、体温表单 评价方法： （1）项目填写齐全、准确。 （2）页面清洁、整齐，无刀刮、涂改及 错别字。 （3）绘制美观，点圆叉正、点叉大小一致（1-2mm），连线粗细均匀、线直。 （4）时间、数值及连线绘制准确，加测次数符合常规要求。 （5）实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机等时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正 确。 2、护理记录单 评价方法： （1）护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，书写过程出现错字时应当用双线划 在错字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。 （2）使用黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或肋理护士书写的护理记录 要有责任护士或护士长签名，护士长定期检查并签名，签名方法正确。 （3）护理记录真实、客观、准确、及 时、完整，使用表格式 护理记录单。 护理记录单 的各“ 观察与 护理” 项目（空白可 选择的部分）符合病情需要，能 动态反映患者的病情变 化。能保证 病人安全和履行护士职责。护理记录纳入住院病历及医院病案存档管理。 （4）住院患者统一使用 “护理记录单” ，手 术室使用“手术护理记录单” 。其它专科 患者根据护理需要选择使用相应的“专科护 理单” 。 （5）入院患者应使用首次护理记录单及时准确评估病人，掌握病情。 （6）护理记录范围应包括下列情况： 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿等，责任护士应 做好病情观察和护理措施，并做好记录。 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。患者 接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。 护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。医嘱需要或护理 组长以上人员认为需要记录的情况。 3、手术护理记录 评价方法： （1）项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。 （2）记录内容符合要求，能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷 料等，语句通 顺， 术语 正确，无 错别字。 6 记录重点：患者姓名、性别、年龄、住院病 历号（或病案号）、药物过敏 史、手术名称、手术时间、 术前意识、手术时的体位、术中输液输血情况、尿量、引流管 放置情况、生命体征、皮肤及出手术室时的意识情况等。 （3）手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，巡回和器械护士 签全名。 （4）手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。 以上检控项目，质控组每月进行检查.。 （三）急救物品完好率 质量标准： 1、急救药品的种类、数量符合规定，用后及时补充，无过期药品。 2、急救设备、 药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养 维修，处于功能状 态。 3、急诊科及临床科室常用抢救包配置齐全、适用。 评价方法： 1、急救药品、设备、物品完好、清洁，处于功能状态。 2、急救药品设备定量、定点放置、定人管理；急救设备定期消毒。 3、急救药品和器材及时补充、维修、保养。 4、急救药品、急救设备定期检查并登记签字。 附：物品配备标准 （1）一般抢救物品包括：抢救药品(可根据专科特点配备) 、氧气(含流量表、湿化瓶 等)、吸痰器、 输液架，皮肤消毒液、无菌棉 签、输液器、注射器、吸痰管、氧气管、开口 器、舌钳、压舌板、消毒止血 带、瓶套、砂 轮 及胶布。乳胶手套、血 压计、听诊器、手电 筒抢救车（车内常用抢救药品、抢救物品齐全）。 （2）特殊抢救物品：气管切开包必备科室：手术室、产房。 以上项目质控组随时进行检查，节假日前必查。 （四）基本护理规章制度执行情况 护理人员了解制度内容，并能自觉执行。 评价方法： 1、各级各班护理人员职责 2、查对制度 3、交接班制度 4、分级护理制度 5、护理缺陷、纠分登记报告制度 6、护理查房制度 7、护理会诊制度 8、危重病人抢救制度 以上项目科室及质控组随时检查执行情况 （五）护士长工作、各种登记本质量评价标准 7 评价标准：查看科室资料，登记及时、准确、完整、不漏项，字迹清晰， 页面清洁， 登记内容符合要求。检查各项制度的落实情况。 评价方法： 1、有年、月工作计划及周工作安排。 2、护士长工作手册填写规范，项目齐全。 3、每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全。 4、严格执行护理质量检查制度，每月按时进行检查，并对质量缺陷进行原因分析、 制订改进措施，进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进。按要求填写报表并报护理 部。 5、按时参加护士长例会，及时向全体护士传达会议精神。 6、随时巡视病房，了解并掌握危重及一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救 护理工作。 7、及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论，指导责任护士制订护理计划并 检查落实情况。 8、每月组织病区护士业务学习 1-2 次，有记录 （记录内容包括日期、时间、学习内 容、主讲人、参加人 员签 到），保留 业务学习讲 稿 9、查对登记本、空气、物品消毒登 记本、工休座谈会记录本、护士长手册、差 错事 故登记本、 业务学习登记本、护理查房记录本。 10、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质 量核心制度的落实情况。 11、随时监控护理质量、护理安全重点项目的落实情况：如基础（危重、一级护理 患者）护理、消毒隔离措施、护理安全管理制度、无菌技术操作、基础护理和专科护理 技术操作，急救物品、 药品的完好状态等。 12、随时征询患者对护理工作的意见及建议，每月至少召开一次工休座谈会，有 记